Til tross for at benamputasjoner er ressurskrevende for helsevesenet og innebærer store utfordringer for pasientene, finnes det svært få forskningsbaserte anbefalinger om rehabilitering (1 – 3 ). I Norge har vi ingen nasjonale retningslinjer for behandlingsforløp eller rehabilitering etter benamputasjon. I 2014 ble det opprettet et amputasjonsregister i Norge (4 ), noe som forhåpentligvis vil bidra til økt kunnskap.
Ved Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ved Sørlandet sykehus har vi drevet med rehabilitering av benamputerte fra rundt 1960. Siden har behandlingsforløpet vært i endring. Vi kartla for første gang våre behandlingsresultater i 1989 (5 ). Da svarte 35 pasienter per brev på et spørreskjema, og flertallet anga at de var misfornøyd med protesen. Funnene i undersøkelsen gjorde at vi forsøkte å forbedre tilbudet ved å samle alle benamputerte i én avdeling, øke samarbeidet med pasientens hjemkommune og etablere tverrfaglig etterkontroll.
Likevel viste en ny kartlegging utført av avdelingens ergoterapeut ved hjelp av telefonintervju i 1995 at kun om lag halvparten av pasientene brukte sin tilpassede protese (Ingeborg van Frankenhuyzen, personlig meddelelse). Etter hvert ble det tydelig at hovedårsaken til manglede protesebruk var dysfunksjonelle amputasjonsstumper med spisse benfremspring, overflødig bløtvev og mangelfull forankring av muskulaturen.
Vi erkjente at selve amputasjonsinngrepet var en viktig del av rehabiliteringsprosessen, og i 2004 etablerte vi en behandlingslinje i samarbeid med kirurgene. Inspirert av et nå nedlagt svensk konsept (6 ) vektlegger behandlingslinjen optimalt amputasjonsinngrep, tidlig protesetilpasning og sømløs, multidisiplinær og tverrfaglig rehabilitering.
I denne studien ønsket vi å kartlegge hvordan behandlingslinjen for benamputerte ved Sørlandet sykehus fungerer og hvilket funksjonsnivå pasientene oppnår etter rehabilitering.
Materiale og metode
Vi har gjort en prospektiv kohortstudie (fig 1).
Figur 1 Pasientflyt for pasienter innlagt etter benamputasjon ved Avdeling for rehabilitering ved Sørlandet sykehus i perioden mars 2012 – juli 2015
Pasienter/prosedyrer
Vi registrerte alle benamputerte pasienter som ble innlagt i Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering i perioden mars 2012 – juli 2015. Det er ikke andre som driver med rehabilitering av benamputerte i vårt område.
Der det var behov for reoperasjon innen tre måneder, registrerte vi oppfølgingsdata kun fra siste amputasjon. Ved reoperasjon mer enn tre måneder etter første amputasjon registrerte vi oppfølgingsdata fra begge prosedyrene. Fire pasienter er derfor registrert med to oppfølgingsprosedyrer (fig 1).
Behandlingslinjen er beskrevet i figur 2 (7 ).
Figur 2 Behandlingslinjen for benamputerte ved Sørlandet sykehus
Registrert pasientinformasjon
For alle pasienter ble alder og kjønn registrert. I tillegg registrerte vi informasjon om pasienten preoperativt, operativt, postoperativt og i rehabiliteringsfasen.
Preoperativt registrerte vi årsak til amputasjonen (karsykdom med og uten diabetes, traume, annet), evne til å gå minst to kilometer med eller uten hjelpemiddel (ja/nei), røyking (ja/nei), misbruk av alkohol eller andre rusmidler (ja/nei) og Charlsons komorbiditetsindeks (8 ). Denne indeksen angir summen av følgende komorbide tilstander, med totalskår fra 0 til 24 poeng: malignitet (2 poeng, hvis metastaterende kreft 6 poeng), aids (4 poeng), leversykdom (mild 2 poeng, moderat eller alvorlig 4 poeng), hjertesvikt (2 poeng), demens (2 poeng), hemiplegi eller paraplegi (2 poeng), kronisk lungesykdom (1 poeng), revmatologisk sykdom (1 poeng), diabetes med komplikasjoner (1 poeng), nyresykdom (1 poeng). Vi registrerte videre amputasjonsnivå (transtibialt, transfemoralt, knedisartikulasjon), operasjonslapp (sidelapp, fiskemunn), myodese (ja/nei), dren (ja/nei) og operasjonsavdeling (karkirurgisk, ortopedisk, annet).
Postoperativt registrerte vi antall dager i operasjonsavdeling etter amputasjonen, direkte overflytting til rehabiliteringsavdeling (ja/nei), bruk av smertestillende medikamenter (ingen, opiater, antiepileptika, annet).
Til slutt registrerte vi antall dager fra amputasjon til tilpasning av protese og antall dager innlagt i rehabiliteringsavdeling. Ved hjemreise og kontroll etter tre og 12 måneder registrerte vi behov for offentlig hjelp (ingen, 1 – 2 ganger i uken, > 2 ganger per uke), boligsituasjon (egen bolig, omsorgsbolig, sykehjem), fysioterapi (ja/nei), bruk av smertestillende medikamenter (ingen, opiater, antiepileptika, annet), gangtesttid (Timed Up and Go), dvs. den tiden pasienten brukte på å reise seg fra en stol, gå tre meter, snu og gå tilbake til stolen og sette seg, med eller uten ganghjelpemiddel, lokomotorisk evneindeks (Locomotor Capability Index, LCI-5), dvs. et strukturert intervju om 14 aktiviteter utført med protese, syv grunnleggende og syv krevende, med 28 som maksimal skår i hver undergruppe, 56 totalt (fig 3) (9 ).
Figur 3 Lokomotorisk evneindeks (LCI-5), et strukturert intervju om 14 aktiviteter utført med protese, syv grunnleggende og syv krevende. Pasienten instrueres i å svare på «om du tror du klarer å utføre aktiviteten med protesen på også selv om du ikke har prøvd»
Statistikk
Resultatene angis som andeler for kategoriske variabler, gjennomsnitt med standardavvik (SD) for normalfordelte kontinuerlige data og median med spredning for skjevfordelte kontinuerlige variabler. Ved sammenligning av kategoriske variabler brukte vi Pearsons khikvadrattest for uparede variabler og McNemars test for parede variabler. Ved sammenligning av kontinuerlige variabler brukte vi uavhengig t-test for uparede normalfordelte variabler, paret t-test for parede normalfordelte variabler og Wilcoxons test for parede skjevfordelte variabler.
For å beregne assosiasjonen mellom ulike variabler (alder, kjønn, røyking, rus, amputasjonsnivå, komorbiditet, preoperativ evne til å gå minst 2 km) og gangtesttid ved tremånederskontroll benyttet vi multivariat lineær regresjonsanalyse. Et signifikansnivå på 5 % ble valgt (p ≤ 0,05). Dataene ble bearbeidet i IBM SPSS versjon 21.
Etikk
Regional etisk komité (REK) vurderte databasen som kvalitetssikringsarbeid, noe som ikke er regulert av helseforskningsloven. Studien er godkjent av Norsk senter for forskningsdata (NSD), tidligere Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste, og lokale forskningsmyndigheter.
Resultater
Figur 1 viser pasientflyten. Til sammen 52 pasienter fikk tilpasset protese etter benamputasjon. To pasienter møtte ikke til tremånederskontroll. I perioden mellom tremånederskontrollen og ettårskontrollen måtte fire pasienter amputeres på nytt, så disse fire møtte til tremånederskontroll to ganger. Vi har følgelig informasjon til og med tremånederskontrollen (median 105 dager) for 50 pasienter med median alder 66 år (spredning 23 – 92 år), 36 menn (72 %) og 14 kvinner (28 %). Totalt ble det utført 54 amputasjoner – 31 transtibiale amputasjoner (57 %), 22 transfemorale amputasjoner (41 %) og en knedisartikulasjon. 35 pasienter møtte til ettårskontroll.
Amputasjonsårsaken var karsykdom med diabetes hos 22 (44 %), karsykdom uten diabetes hos 16 (32 %), traume hos fem (10 %) og annet hos syv (14 %). Median preoperativ Charlsons komorbiditetsskår var 1,5 (spredning 0 – 6), ni (18 %) av pasientene kunne gå minst to kilometer med eller uten hjelpemiddel, 14 (28 %) røykte og åtte (16 %) misbrukte rusmidler.
For de 54 amputasjonene som ble fulgt til tremånederskontroll fant vi at ved 44 (81 %) ble det gjort myodese, ved 34 (63 %) ble det lagt dren. Av 22 transfemorale amputasjoner ble 20 (91 %) utført på ortopedisk avdeling og 18 (82 %) ble gjort med fiskemunn. Av 31 transtibiale amputasjoner ble 12 (39 %) utført på karkirurgisk avdeling, 19 (61 %) på ortopedisk avdeling og 25 (81 %) ble gjort med sidelapp.
Totalt 41 pasienter (82 %) ble overflyttet direkte fra operasjonsavdeling til rehabiliteringsavdeling. Medianverdi (spredning) for antall innleggelsesdager i operasjonsavdeling var seks (3 – 21 d), for antall dager fra amputasjon til protesetilpasning var den 30 (18 – 207 d) og for antall innleggelsesdager i avdeling for rehabilitering var den 44 (16 – 88 d).
Ved tremånederskontrollen brukte 48 av 50 (96 %) sine tilpassede proteser, ved ettårskontrollen var det 32 av 35 fremmøtte som brukte protesen. Av de 15 som ikke møtte til ettårskontroll, har vi informasjon om at tre ikke brukte protesen, fire var døde og to brukte protesen (de avbestilte timen, men brukte protesen). Når det gjelder de øvrige seks, vet vi ikke noe om protesebruk. Følgelig var det minst 34 av 46 levende pasienter (74 %) som brukte protesen ett år etter amputasjonen.
Ved utskrivning fra rehabiliteringsavdelingen var gjennomsnittlig gangtesttid 30 sekunder (SD 20 s), ved tremånederskontrollen var gjennomsnittet falt til 21 sekunder (SD 12 s) (p < 0,001). Ved ettårskontrollen var gjennomsnittlig gangtest tid 18 sekunder (SD 15 s) (fig 4). Ved utskrivning var median LCI-5-totalskår 38 (spredning 8 – 56), mens den var økt til 42 (spredning 6 – 56) ved tremånederskontrollen (p < 0,001). Ved tremånederskontrollen var LCI-5 grunnleggende skår 24 (spredning 5 – 28) og krevende skår 19 (spredning 1 – 28). Ved ettårskontrollen var median LCI-5-totalskår 48 (spredning 11 – 56)
Figur 4 Tid brukt på å reise seg fra en stol, gå tre meter, snu og gå tilbake til stolen og sette seg med eller uten ganghjelpemiddel, kalt gangtesttid, ved ulike tidspunkter. Boksen omfatter de midterste 50 % av resultatene, med medianverdien markert med en strek. Vertikale linjer markerer øvre og nedre grense utenom ekstremverdier. Ekstremverdier er markert som sirkler (1,5 – 3 bokslengder fra 75-prosentilen) og stjerner (> 3 bokslengder fra 75-prosentilen) – n = 50 ved utreise, n = 50 ved tremånederskontroll, n = 35 ved ettårskontroll
Antall pasienter som ikke brukte medisin mot smerter økte fra tre (6 %) ved innleggelse i rehabiliteringsavdelingen til 16 (32 %) ved utskrivning (p < 0,001), og det var en ytterligere økning til 26 (52 %) ved tremånederskontrollen (p = 0,031) (tab 1).
Tabell 1 Antall pasienter innlagt ved Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ved Sørlandet sykehus i perioden mars 2012 – juli 2015 som brukte smertestillende medikamenter på ulike tidspunkter etter benamputasjon
Opphold i rehabiliteringsavdeling
Polikliniske kontroller
Innleggelse (n = 50)
Utskrivning, (n = 50)
Tre måneder (n = 50)
Ett år (n = 35)
Smertestillende medikamenter
Antall
(%)
Antall
(%)
Antall
(%)
Antall
(%)
Ingen
3
(6)
16
(32)
26
(52)
25
(71)
Opioider
24
(48)
8
(16)
3
(6)
4
(11)
Antiepileptika med eller uten opioider
10
(20)
12
(24)
10
(20)
3
(9)
Andre ikke-opioider
13
(26)
14
(28)
11
(22)
3
(9)
Tabell 2 viser grad av selvhjulpenhet på ulike tidspunkter.
Tabell 2 Antall benamputerte pasienter med forskjellig grad av selvhjulpenhet ved ulike tidspunkter etter innleggelse ved Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ved Sørlandet sykehus i perioden mars 2012 – juli 2015
Polikliniske kontroller
Utskrivning (n = 50)
Tre måneder (n = 50)
Ett år (n = 35)
Oppfølging hos fysioterapeut
48
36
13
Hjelp per uke
Ingen
25
30
25
1 – 2 ganger
4
8
6
> 2 ganger
21
12
4
Bolig
Egen bolig
43
45
34
Omsorgsbolig
5
4
1
Sykehjem
2
1
0
Alder (p < 0,001), rusmisbruk (p = 0,031) og transfemoralt amputasjonsnivå/knedisartikulasjon (p < 0,001), men ikke kjønn, røyking, komorbiditet eller evnen til å gå minst to kilometer preoperativt, var assosiert med lengre gangtesttid ved tremånederskontrollen.
Diskusjon
I vår behandlingslinje for benamputerte pasienter vektlegger vi optimalt amputasjonsinngrep, tidlig og sømløs overføring fra operasjonsavdeling til rehabiliteringsavdeling, god protesetilpasning, spesifikk trening under veiledning, sosial og psykisk støtte samt smertehåndtering. Formålet med alle tiltakene er at pasientene skal oppnå best mulig funksjon og størst mulig grad av selvhjulpenhet.
Hva som er et optimalt amputasjonsinngrep er omdiskutert (3 ), men en viktig faktor for et godt sluttresultat er å forankre muskulaturen ved hjelp av myodese (3 , 10 ). Det er også en viss støtte i litteraturen for bruk av dren og anlegging av sidelapp ved transtibiale amputasjoner og fiskemunn ved transfemorale amputasjoner (3 , 11 , 12 ). Disse prinsippene ble i stor grad etterlevd for våre pasienter, og ved avdeling for rehabilitering opplevde vi at amputasjonsstumpene ble mer funksjonelle etter innføring av denne behandlingslinjen.
Dedikerte og trente operatører er en kjent suksessfaktor i kirurgien (13 ). I vår kohort ble amputasjonene fordelt mellom karkirurgisk avdeling og ortopedisk avdeling. Man kan spekulere på om det ville vært en fordel å samle alle på ett sted, men tallene er for små til at man kan si noe om det.
Målet om tidlig, sømløs og målrettet rehabilitering ble bra oppfylt ved at 82 % ble direkte overflyttet fra operasjonsavdeling til rehabiliteringsavdeling etter mediantid seks dager. Tilpasning av protesen skjedde etter en mediantid på 30 dager, det er kortere enn i en svensk studie fra 2013, der mediantiden var 60 dager (14 ).
Til sammen brukte 96 % av pasientene tilpasset protese ved tremånederskontrollen og 74 % ved ettårskontrollen. Det er en god forbedring sammenlignet med hva vi fant i 1995. Til sammenligning – i en brasiliansk rapport fra 2014 brukte 54 av 134 (36 %) levende pasienter protesen som var tilpasset 3 – 10 år tidligere (15 ).
Bruken av smertestillende medikamenter avtok i hele oppfølgingsperioden, og pasientene oppnådde ganske bra selvhjulpenhet og funksjon etter protesetilpasning og rehabilitering. Etter tre måneder bodde 90 % i egen bolig, 60 % trengte ingen offentlig hjelp, gjennomsnitts gangtesttid var 21 sekunder (halvparten brukte under 20 sekunder og over tre firedeler under 30 sekunder) og median total LCI-5-skår var 42. Andre har funnet gjennomsnitts gangtesttid på 19 – 39 sekunder (14 , 16 ) og median LCI-5-totalskår på 28 (14 ) 3 – 6 måneder etter amputasjonen. En gangtesttid på < 30 sekunder regnes som grensen for å kunne klare seg uten personlig assistanse ved forflytning, gå i trapp og gå ute alene.
Vi fant at høy alder, rus og amputasjon i knenivå eller høyere, men ikke kjønn, komorbiditet eller evne til å gå minst 2 km preoperativt, var assosiert med lengre gangtesttid ved tremånederskontrollen. Det indikerer at amputasjon under kneet bør tilstrebes, hvis mulig, og at pasienter kan ha rehabiliteringspotensial selv med mye komorbiditet og dårlig gangfunksjon preoperativt.
Studiens styrke er at vi prospektivt har fulgt en kohort i et definert nedslagsfelt, slik at funnene våre er ganske representative for en generell norsk populasjon av benamputerte. Svakhetene er at vi ikke har kontrollgruppe eller systematisk registrering av oppnådde resultater før innføring av behandlingslinjen. Selv om det er grunn til å tro at den tverrfaglige og multidisiplinære behandlingslinjen har bidratt til økt bruk av tilpasset protese og godt funksjonsnivå hos pasientene etter rehabilitering, tillater ikke studiens design at vi påstår kausal sammenheng. Vi kan heller ikke konkludere noe om hvilke enkelttiltak i behandlingslinjen som har hatt effekt. Vi anbefaler videre forskning på dette.
Konklusjon
Anbefalingene i behandlingslinjen ble etterlevd i stor grad. Til tross for at de benamputerte pasientene hadde relativt høy alder, dårlig preoperativ gangfunksjon og en del komorbiditet, oppnådde majoriteten god funksjon og høy grad av selvhjulpenhet etter rehabilitering. Videre forskning på nyttige tiltak i hele behandlingslinjen ved benamputasjoner er viktig.
