Sterile eller rene hansker ved småkirurgi i allmennpraksis

Kunnskapsgrunnlag

Det ble søkt i databasene PubMed, Cochrane, Embase og Medline etter engelskspråklige studier der forskningsspørsmålet var virkningen av bruk av sterile hansker versus rene hansker på sårinfeksjon ved småkirurgi i allmennpraksis, inkludert legevakt. Også engelskspråklige studier fra andre fagområder enn allmennmedisin med samme forskningsspørsmål ble inkludert. Det var ingen tidsbegrensning på søkene, som ble avsluttet 9.11. 2016.

Tre søkestrenger ble benyttet. I PubMed var det 15 treff ved den første søkestrengen, «gloves and minor surgery and infection». Ett sammendrag og tre fulltekstartikler ble lest. To artikler ble inkludert (12, 13). Søkestrengen «gloves and wound repair and infection» ga 23 treff. Seks fulltekstartikler ble lest, hvorav fem artikler ble inkludert (14–18). Søkestrengen «sterile gloves versus clean gloves» ga ni treff. To sammendrag og én fulltekstartikkel ble lest, og én artikkel inkludert (19). I Cochrane-registeret over randomiserte, kontrollerte forsøk var det fire, fem og fire treff. Én fulltekstartikkel ble lest og inkludert (20). I OVID kunne bare de to første søkestrengene benyttes. Både i Embase og Medline var det fem treff ved det første søket og fem ved det andre. Ett sammendrag ble lest, men ingen artikler ble inkludert.

Litteraturlistene til de aktuelle artiklene, dvs. både originalstudier og oversiktsartikler, ble gjennomgått. På grunnlag av dette ble tre artikler inkludert (21–23).

GRADE-systemet (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (24) ble brukt for å vurdere den vitenskapelige kvaliteten på studiene sett mot problemstillingen og trekke en konklusjon basert på en samlet vitenskapelig vurdering. Deretter ble det vurdert hvilken betydning denne konklusjonen kunne ha for klinisk praksis, dvs. anbefalt bruk av sterile eller rene hansker ved småkirurgi i allmennpraksis.

Resultater

Totalt ble det funnet 12 studier der man hadde undersøkt problemstillingen rundt rene eller sterile hansker og sårinfeksjon. Av disse var det åtte randomiserte, kontrollerte studier, mens fire var observasjonsstudier. Tabell 1 viser en oversikt over alle studiene.

Fra allmennmedisin ble det bare funnet tre studier. Til gjengjeld var alle prospektive og randomiserte. En var gjennomført i allmennpraksis i Australia (12), mens de to andre var fra legevakter, henholdsvis i Canada (14) og Iran (20). Ingen av disse viste forskjell i forekomsten av sårinfeksjon ved bruk av sterile hansker istedenfor rene.

Inklusjonskriteriet i den australske studien var alle pasienter som kom til fjerning av mindre hudforandringer hvor som helst på kroppen, mens eksklusjonskriteriene var pågående antibiotikabehandling eller behandling med immunsupprimerende medisiner (12). Videre ble fjerning av ateromer, bruk av hudlapper samt lateksallergi hos pasienten brukt som eksklusjonskriterier. Den totale infeksjonsfrekvensen var 9,0%. Det var ikke forskjell i infeksjonsfrekvens mellom bruk av rene hansker og sterile hansker ved de utførte eksisjonene (tab 1). I henhold til GRADE-kriteriene synes denne studien å være av moderat god vitenskapelig kvalitet. Alle deltagerne i studien ble rekruttert fra samme allmennpraksis med seks ulike leger, selv om dette kunne tenkes å gi en utvalgsskjevhet. Videre så det ut til at samtlige pasienter som kunne inkluderes i studien, ble vurdert for inklusjon, men uten at dette ble eksplisitt nevnt. Hver av studiearmene hadde over 200 deltagere, den ble foretatt delvis blindet med digital randomisering, og frafallet var lavt (3%).

Den kanadiske undersøkelsen omfattet tre legevakter (emergency departments) tilknyttet ulike lokalsykehus (14). Studien inkluderte alle typer enkle sårskader som ble behandlet med sutur. Bittskader, skuddskader, sår med samtidig nerveskade, seneskade eller fraktur ble ekskludert. Således ble enkle sårskader overalt på kroppen hos pasienter over ett år uten forhåndsdefinerte kroniske sykdommer eller pågående antibiotikabehandling inkludert. De kroniske sykdommene var diabetes mellitus, kronisk nyresvikt, aspleni eller annen kronisk immunsvikt. Pasientene ble blokkrandomisert og stratifisert etter sårlokalisasjon. Den samlede infeksjonsfrekvensen var 5,1%. Heller ikke her ble det funnet forskjell i infeksjonsfrekvens mellom bruk av rene eller sterile hansker (tab 1). Denne studien synes også å ha moderat god vitenskapelig kvalitet. Pasientene ble rekruttert fra tre ulike legevakter, men bare 1 100 av totalt 9 000 potensielle deltagere ble vurdert for inklusjon. Det var omtrent 400 deltagere i hver studiearm, studien var delvis blindet, og frafallet var lavt (ca. 2%). Deltagerne fikk med seg tilbakemeldingsskjema som skulle fylles ut av lege. Skjemaet inneholdt en definisjon og gradering av sårinfeksjon. Det var en svakhet at det manglet skriftlig tilbakemelding for halvparten av pasientene og at opplysning om sårinfeksjon baserte seg på telefonintervju.

Studien fra Iran (20) var fra to legevakter tilknyttet ulike sykehus. Inklusjonskriteriene var synlig forurensede sår hvor som helst på kroppen som ble behandlet med sutur. Eksklusjonskriteriene var omtrent identiske med den kanadiske studien (14). Etter sutur fikk alle pasienter cefaleksin i tre dager. Infeksjonsfrekvensen i denne studien var 3,2%, men uten at det ble påvist en forskjell mellom bruk av rene og sterile hansker (tab 1). Studien synes å ha svært lav vitenskapelig kvalitet. Bare pasienter med forurensede sår ble inkludert. Randomiseringen syntes adekvat, men det ble ikke redegjort for om den var blindet. Frafallet var over 15%. Det ble heller ikke gjort godt nok rede for definisjonen på sårinfeksjon. Profylaktisk antibiotika ble dessuten gitt til alle pasientene.

Det ble videre funnet fem andre prospektive, randomiserte og kliniske studier der man hadde undersøkt sammenhengen mellom bruk av sterile eller rene hansker og postoperativ infeksjon. Men de ble gjort på andre fagområder enn allmennmedisin, dvs. én var fra en hudlegepraksis med Mohs’ kirurgi (15) og de fire andre fra odontologi (17–19, 21). En av studiene viste en forskjell i infeksjonsfrekvens mellom bruk av sterile eller rene hansker (18), i motsetning til de fire andre (15, 17, 19, 21) (tab 1). Blinding, randomiseringsprosessen og/eller definisjon av sårinfeksjon ble ikke godt redegjort for i disse studiene. Studiene gjaldt også andre pasientpopulasjoner enn de man finner i allmennmedisin, og den vitenskapelige kvaliteten rundt forskningsspørsmålet var svært lav i alle fem studiene.

Det ble også funnet fire observasjonsstudier over sterile eller rene hansker og sårinfeksjon ved småkirurgi. De ble alle gjort på et annet fagområde enn allmennmedisin (dermatologi) (13, 16, 22, 23). Den største studien med over 20 000 pasienter viste en forskjell i infeksjonsfrekvens (13), mens en annen gjorde det samme for større lappeplastikker, men ikke mindre eksisjoner (22). I de to øvrige studiene (16, 23) fant man ingen forskjeller. For den aktuelle problemstillingen anses slike observasjonsstudier å ha lav (13) til svært lav (16, 22, 23) vitenskapelig kvalitet.

Tabell 2 er en oppsummering av kvaliteten på studiene i forhold til problemstillingen. Den vitenskapelige dokumentasjonen er spinkel og betyr at man må være varsom med å trekke sikre konklusjoner.

Diskusjon

Sett under ett fant man i de gjennomgåtte studiene ingen sikker forskjell i infeksjonsfrekvens mellom sterile og rene hansker ved småkirurgi i allmennpraksis. Både den absolutte infeksjonsfrekvensen og forskjellen i frekvens må tydeligvis være betydelig større for å være klinisk relevant i allmennpraksis. På bakgrunn av en tidligere studie med en påvist infeksjonsfrekvens på 8,6% (7), var den australske studien (12) planlagt, dimensjonert og gjennomført som en ikke-underlegenhetsstudie (non-inferiority trial). Tanken var å påvise en absolutt forskjell i infeksjonsfrekvens på 7%, noe studien ikke kunne vise.

Kun tre studier fra allmennmedisin ble funnet. Av disse er to publisert ganske nylig (12, 20) og den siste for drøye ti år siden (14). Alle var randomiserte, kontrollerte og prospektive studier og to vurderes å ha moderat god kvalitet (12, 14). Selv om ingen viste forskjell i infeksjonsfrekvens ved bruk av sterile eller rene hansker ved småkirurgi i allmennmedisin, ble studiene utført i andre land (Australia, Canada og Iran) hvor både organisering av helsevesenet og pasientpopulasjonen er forskjellig fra norske forhold. Overføringsverdien kan derfor være begrenset.

I tillegg ble det funnet til sammen ni studier fra andre fagområder enn allmennmedisin, fire fra odontologi (17–19, 21) og fem fra dermatologi (13, 15, 16, 22, 23). De hadde til felles at de ble gjort på andre pasientpopulasjoner enn det vi ønsket oversikt over. Overføringsverdien til allmennmedisin er dermed svært usikker, spesielt gjelder dette for studier fra odontologi.

Generelt finnes det ingen allment akseptert og brukt definisjon på sårinfeksjon. En gjennomgang av studier av postoperative sårinfeksjoner fra sykehus i 1990–årene omfattet 90 studier med 41 ulike definisjoner på postoperativ sårinfeksjon (25). Heller ikke de tre inkluderte studiene fra allmennmedisin hadde samme definisjon. Studien fra Australia (12) brukte Centers for Disease Control and Preventions definisjon, som er ganske vid (26): «Infeksjon innen 30 dager som involverer bare hud eller underhud og minst én av følgende: puss, smerte eller ømhet, lokalisert hevelse, rødhet eller økt varme eller diagnosen postoperativ sårinfeksjon stilt av allmennpraktiker. Stingabscesser regnes ikke som sårinfeksjon». Den kanadiske studien fra legevakten (14) brukte en mer avgrenset definisjon, dvs. bruk av antibiotika lokalt og/eller systemisk, eller henvisning til spesialist grunnet sårinfeksjon. Definisjonen i den iranske studien gikk ikke klart frem (20). Infeksjonsfrekvensen i de tre studiene kan derfor ikke sammenlignes.

Den vitenskapelige dokumentasjonen på området er svært begrenset. Det foreligger blant annet ingen systematisk Cochrane-gjennomgang. Under arbeidet med denne norske artikkelen med vekt på implikasjoner for norsk allmennpraksis, ble det høsten 2016 publisert en oversiktsartikkel med tilnærmet samme problemstilling, men med noe større vekt på tannlegepraksis (27). Konklusjonen der var sammenfallende med konklusjonen i denne artikkelen. Bruk av sterile eller rene hansker ved småkirurgi i allmennpraksis er også omtalt i en artikkel i Journal of Family Medicine (28). Den konkluderte med at rene hansker sannsynligvis er like bra som sterile hansker i forhold til utfallet sårinfeksjon, men at gamle og innarbeidede vaner kan være vanskelig å endre.

Konklusjon

Det vitenskapelige grunnlaget for å anbefale bruk av enten sterile eller rene hansker ved småkirurgi i allmennpraksis med hensyn til sårinfeksjon er mangelfullt. Noen sikker forskjell i infeksjonsfrekvens ved valg av hansker ble ikke påvist.