E-post: meretesmetode@gmail.com
Merete Nesset er tidligere psykiatrisk pasient, og har i flere år vært pådriver for å bedre rettssikkerheten for tvangsutsatte pasienter. Hun tar videreutdanning i dialogiske praksiser, nettverksmøter og relasjonskompetanse ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Anne Grethe Teien er tidligere psykiatrisk pasient. Hun har i flere år engasjert seg i debatten om tvangspsykiatri, med spesielt søkelys på FNs konvensjon om rettighetene til personer med funksjonsnedsettelser (CRPD).
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Nesset og Teien spør hvilke holdninger Norsk psykiatrisk forening har til kravet om reservasjonsrett mot tvangsmedisinering av pasienter med psykiske lidelser, underforstått akutte og kroniske psykoser. De tar også opp bruk av antipsykotika som et nødrettsbegrunnet tvangsmiddel.
Norsk psykiatrisk forening mener at enhver pasient, innen både somatisk og psykisk helse, har rett til å reservere seg mot en bestemt type behandling. Det gjelder også dersom pasienten ved å nekte behandlingen øker sannsynligheten for å bli varig ufør eller i verste fall dø. All behandling, inkludert bruk av antipsykotika, skal derfor som en grunnregel være basert på informert samtykke.
Men å ta avgjørelser som kan ha alvorlige konsekvenser for fremtidig helse og funksjon krever at pasienten er orientert om fordeler og ulemper knyttet til valgene, både på kort og lang sikt. Pasienten må gis oppdatert kunnskap om hvilke behandlingstilbud som er tilgjengelige og deres effekter. Heri inngår orientering om psykoedukasjon og psykososiale intervensjoner, gjennomgang av antipsykotikas effekter, mulige bivirkninger og hvordan disse kan håndteres.
Det er situasjoner hvor det kan reises alvorlig tvil om pasienten faktisk forstår den orientering som gis og de konsekvenser for egen helse eventuelle valg vil ha. Norsk psykiatrisk forening har nedsatt et utvalg som arbeider med forslag til prosedyrer for vurdering av slike situasjoner (vurdering av samtykkekompetanse).
Man må skille mellom tvangsmedisinering og tvangsmidler. Tvangsmidler er akutte tiltak som kan brukes når det er uomgjengelig nødvendig for å hindre at pasienten skader seg selv eller andre. Tvangsmidler kan for eksempel være beltelegging eller enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler. Hos enhver pasient som har en kronisk psykose bør det på forhånd foreligge en skriftlig avtale om hvilket tvangsmiddel som i ytterste nødsfall skal kunne brukes. Men slike avtaler foreligger etter vår erfaring sjelden. Nesset og Teien mener at ved forhåndsreservasjon mot tvangsmedisinering, skal leger ikke bruke nødrett som begrunnelse for bruk av legemidler som tvangsmiddel. Men nødrett er nedfelt i norsk lov. I hvilken grad et bestemt tvangsmiddel iverksatt under henvisning til nødrett er forenlig med loven, er det domstolene som avgjør.
Hvis bruk av tvangsmiddel er uomgjengelig nødvendig, mener Norsk psykiatrisk forening at behandlere så langt som mulig bør ta hensyn til de ønsker pasienten har fremsatt. Men det er situasjoner hvor valgmuligheter av tvangsmidler kan være begrenset. Blant annet kan begrenset plass på en akuttavdeling så vel som utilstrekkelig tilgang på kvalifisert helsepersonell innskrenke valgmulighetene. En viktig oppgave for Norsk psykiatrisk forening er derfor også å bevisstgjøre politiker og helseforetak om denne sammenhengen. Foreningens ønske er at tvangsmiddelbruk i form av medikasjon kan reduseres til et absolutt minimum og at behandling av psykoser skal være basert på informert samtykke fra pasientens side.
Vi takker for Ulrik Malts svar. Det gleder oss at Norsk psykiatrisk forening mener at ”enhver pasient, innen både somatisk og psykisk helse, har rett til å reservere seg mot en bestemt type behandling”. Så langt kan det synes som at vi har foreningen med oss.
I somatikken har man rett til å nekte behandling selv dersom man risikerer en tidligere død. I psykiatrien er det problematisk å hevde at noen øker sannsynligheten for å dø eller bli varig ufør ved aktivt og velbegrunnet å velge vekk nevroleptika. Psykosen er i seg selv ikke dødelig. Antipsykotika kan ha alvorlig, funksjonsnedsettende effekt, og plutselig død er en sjelden, men kjent bivirkning (1).
Vi er enige i at det finnes situasjoner der mennesker i psykose har redusert evne til å forstå og vurdere den informasjonen som gis dem om legemiddelbehandling og de valgmuligheter som finnes. Nettopp derfor mener vi at forhåndserklæringer må gjøres juridisk bindende for de som krever reservasjonsrett. En forhåndserklæring skal utformes og journalføres på et tidspunkt der pasienten uomtvistelig er samtykkekompetent. Vi forutsetter at den som reserverer seg har tilegnet seg kunnskap om og forstår rekkevidden av eget helsevalg som omhandler framtidssituasjoner der vedkommende kan risikere å bli erklært ikke samtykkekompetent. Vi vil samtidig påpeke at selv om en persons beslutningsevne skulle være vurdert kronisk nedsatt, er FNs konvensjon om funksjonshemmedes rettigheter klar på at dette ikke skal hindre retten til rettslig handleevne, innbefattet å kunne velge bort medikamenter (2). Her kommer retten til tilgang på beslutningsstøtte inn.
Malt reagerer på at vi krever at reservasjonsretten må stå så sterkt juridisk at den også hindrer medisinering på nødrett. Det er mulig det trengs lovjusteringer for å sikre pasienter en nødrettsoverskridende nektingsrett. Helsepersonell må fullt ut ta konsekvensen av bindende pasienterklæringer, og løse praktiske, ressursavhengige problemer på andre måter enn å påberope seg nødrett for å legitimere tvangsmedisinering. Plassbegrensninger og manglende kvalifisert helsepersonell er ingen unnskyldning for å underkjenne pasienters legitime, kvalifiserte valg.
Man kan få inntrykk av at Malt undervurderer pasienter som krever reservasjonsrett mot tvangsmedisinering. Vi som står på barrikadene for denne retten, er kunnskapsrike, kompetente mennesker som krever fullt eierskap til å gjøre helsevalg på egne vegne. Vi mener tiden er overmoden for at psykiaterne med en større grad av ydmykhet oppdaterer seg på vår kunnskap om hva som faktisk hjelper oss, og ikke minst tar våre dårlige erfaringer på det dypeste alvor, med de implikasjoner det innebærer. Vi er på fornavn med antipsykotikaens påståtte effekter, og vet godt hvordan disse legemidlene virker på oss. Det er derfor vi ikke vil ha dem!
Litteratur
1. Norsk legemiddelhåndbok. Antipsykotika. http://legemiddelhandboka.no/Legemidler/52082 (21.07.2017).
2. United Nations. OHCHR. Convention on the rights of persons with disabilities. General Comment No 1. 19.5.2014. http://tbinternet.ohchr.org/_layouts/treatybodyexternal/Download.aspx?sy... (21.07.2017)
Skal en pasient i psykisk helsevern kunne lage et ”psykiatrisk testamente” der de kan reservere seg mot fremtidig behandling med tvangsmedisiner? Psykologforeningen mener samtykke er helt essensielt i all helsehjelp.
Mennesker må selv få bestemme om vi vil la oss behandle for sykdom og lidelser - eller la være. Og som andre, inkludert FNs høykommissær for menneskerettigheter, erkjenner vi at det finnes unntakstilfeller for å redde livet til den det gjelder – uten at samtykke foreligger (1). Det er store variasjoner i bruk av tvang innen psykisk helsevern. Det er vist at ulikhetene ofte kan forklares av hvordan lovverket forståes og fortolkes, og tradisjonen sykehusene har for tvang (2).
Psykologforeningen mener at to forutsetninger må være tilstede for riktig bruk av tvang. For det første må frivillighet faktisk være prøvd slik loven krever i alle faser av oppfølgingen. Det innebærer at det må være ressurser nok og alternative behandlingstilbud til tvang tilgjengelig under hele forløpet. Tvang bør alltid være siste utvei når vi skal gi hjelp. For det andre må det tilbys behandlingsformer som forebygger tvang. For å få dette til må det på plass tverrfaglige oppfølgingsteam som jobber tett med de som allerede har alvorlige psykiske helseplager.
Vi mener den reviderte psykisk helsevernloven peker i riktig retning for å nå målet om riktig bruk av tvang. Mulighetene til å behandle noen under tvang skjerpes, og vi må dokumentere pasientens samtykkekompetanse før det kan iverksettes undersøkelse og behandling uten eget samtykke. Retten til ikke å ta imot behandling gjelder selv om pasienten har en alvorlig diagnose, og selv om vi som helsepersonell mener at pasienten trenger behandling. Pasienter som etter en tids behandling gjenvinner samtykkekompetansen vil nå etter lovendringen også ha rett til å avslutte eller fortsette behandlingen frivillig. Kravet til observasjon før man setter i gang med tvangsmedisinering er nå også økt fra 3 til 5 dager.
Mennesker med alvorlig psykisk lidelser kan absolutt ha velbegrunnede innvendinger mot å bruke medisiner. Og hvis vi mener at et menneske vi hjelper fortsatt skal kunne styre egen økonomi, kjøpe eller leie seg en leilighet, avgi stemme ved valg, gifte seg eller skille seg, beholde ansvar for barn, så er det vanskelig å hevde at de ikke på noen måte skal kunne avgjøre om de skal ta medisiner eller ikke.
Det er vår plikt som helsepersonell å informere godt om tilgjengelige valg og konsekvensene av ulike valg. Hvis valg vanskeliggjøres av påtrengende symptomer, mener vi at det skal legges til rette slik at valg kan gjøres i størst mulig grad. Denne prosessen må skje i her-og-nå situasjonen i møtet med den enkelte når de søker hjelp. Foreligger det forhåndserklæringer i journalen mener Psykologforeningen at denne vil være et viktig utgangspunkt i en samtale med pasienten for å kunne avgjøre hva som kan tilbys av hjelp.
Litteratur
Anne Grethe Teien og jeg etterlyser en åpen meningsutveksling med fagfolk om kravet tvangsutsatte pasienter reiser om reservasjonsrett mot medikamentell tvangsbehandling gjennom juridisk bindende forhåndserklæringer. Hofgaards svar til oss er skuffende lite tydelig. Han svarer ikke på det vi spør om.
Psykologforeningen mener at samtykke er essensielt i all helsehjelp. Men Hofgaard snakker det bort ved å vise til nødsrettprinsippet, forklare variasjonene i tvangsbruk landet over, diskutere grunnlaget for riktig bruk av tvang og helsepersonells plikt til å informere om konsekvensene av pasientens valg i en her-og-nå-situasjon. Enten har han ikke skjønt hva spørsmålet handler om for oss som er tvangsutsatte pasienter, eller så omgår han problemstillingen vi reiser med vilje. Jeg vet ikke hva som er verst.
Poenget med forhåndserklæringer er at beslutningen er tatt på forhånd, i en tilstand der vi udiskutabelt er samtykkekompetente og kan begrunne våre valg. Jeg kan med min beste vilje ikke forstå at Psykologforeningen mener det er god helsehjelp å insistere på å ta den her-og-nå-praten om legemiddelbehandling med et stakkars menneske som nettopp er erklært ikke samtykkekompetent, som inderlig godt vet at nevroleptika vil gjøre vondt verre og som allerede har avgitt erklæring om dette.
Vi som ber om reservasjonsrett orker ikke flere diskusjoner om medikamentell behandling i en akuttsituasjon der det vi trenger er ro, trygghet, omsorg og støtte. Det kan virke som at den som selv ikke har kjent smerten på egen kropp og sjel synes å være ute av stand til å forestille seg hvilke skrekkscenarier vi har måttet utstå. For mange av oss representerer nevroleptika det verste vi har opplevd av lidelse: Mye verre enn psykosene vi har gjennomlevd. Ofte verre enn summen av de livsbelastningene som lå til grunn for våre psykotiske gjennombrudd. Enkelte av oss vil heller dø enn å bli tvangsmedisinert nok en gang. Hvordan skal vi greie å få dere høyt utdannede, presumtivt kloke og velmenende mennesker til å forstå at vi ikke under noen omstendighet orker å bli utsatt for noe så forferdelig på ny?
Inntil videre holder vi oss så langt unna helsevesenet vi greier å komme. Inntil videre ber vi ikke om hjelp når vi utmerket godt vet at vi kunne trengt det. For ”hjelpen” vi risikerer å utsettes for er så skremmende, så invaderende, så ødeleggende og blodig fornedrende at vi ikke tør. Vi lever heller med våre plager og lidelser i ensomhet, og sørger over hvor lite uttalt villighet det er i fagmiljøene til å komme oss i møte.
Det er til å gråte av at vi fremdeles må snakke om dette i 2017. Siden nevroleptikaens inntogsmarsj i psykiatrien har pasienter med dårlige erfaringer stått på barrikadene og bedt om nåde. Vår berettigede, iblant altoverskyggende og i mange henseende livsbegrensende frykt for enda flere runder med tvangsmedisinering er uverdig. Hvordan kan det ha seg at det fremdeles finnes fagfolk der ute som insisterer på at de vet bedre enn oss som har førstehånds erfaringer med effekt av nevroleptika? Kan noen fortelle meg hva vi må ty til for å bli forstått og respektert fullt ut for valgene vi ønsker å ta på egne vegne?
Det er tradisjon for at pasienter med symptomer som kan peke mot psykose, blir behandlet for psykose, uansett stort eller lite symptomtrykk. Min erfaring er at det er flere i denne pasientgruppen som kan fortelle at de opplevde at de ble verre av den antipsykotiske medisinen. Pasientenes egne opplevelser blir kanskje ikke registrert noe annet sted enn i form av en reservasjon mot de medikamentene de selv har erfart at de ikke tåler. Viktig artikkel!
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer