E-post: ebhmer@gmail.com
Ellen Bøhmer (f. 1960) er spesialist i indremedisin og i kardiologi. Hun er seksjonsoverlege ved Medisinsk avdeling, Sykehuset Innlandet, Lillehammer.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Falskt forhøyet troponinverdi
08.09.2017
Troponin finnes i tre isoformer – C, I og T. De to siste finnes bare i myokard, og påvisning i serum må derfor skyldes lekkasje fra kardiomyocyttene. De har således en meget høy spesifisitet for myokardskade. Den klart viktigste indikasjonen for å måle troponin I eller T hos en pasient, er å diagnostisere iskemisk myokardskade, dvs. koronare hendelser. Bøhmer nevner at forhøyede troponinverdier kan forekomme ved andre lidelser enn akutt koronar syndrom, slik som nedsatt nyrefunksjon eller nyresvikt. Hun går ikke nærmere inn på hvilke andre tilstander eller sykdommer som er knyttet til forhøyet troponin. Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) er en av disse lidelsene. Nyere studier har vist at pasienter med kols har høyere troponinnivåer enn friske (1, 2), at det blant pasienter med kols er en negativ assosiasjon mellom troponinnivået og lungefunksjon målt ved spirometri (1-3), og at pasienter som er sykehusinnlagt pga. kolsforverring har høyere troponinverdier enn i stabil fase (3). Videre er troponin en viktig determinant for mortalitet blant pasienter med kols både i stabil fase og under forverring (4, 5). De underliggende forklaringene på disse funnene er imidlertid lite studert. Det er for eksempel ikke funnet noen sikker sammenheng med hypoksemi, og røykere har lavere troponinverdier enn ikke-røykere (6). Likevel – en kan godt tenke seg at kols var hovedforklaringen til at pasienten Bøhmer referer til hadde forhøyet troponin.
Litteratur
1. Hattori K, Ishii T, Motegi T et al. Relationship between serum cardiac troponin T level and cardiopulmonary function in stable chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015;10:309-320.
2. Neukamm AM, Hoiseth AD, Hagve TA et al. High-sensitivity cardiac troponin T levels are increased in stable COPD. Heart 2013;99(6):382-387.
3. Soyseth V, Bhatnagar R, Holmedahl NH et al. Acute exacerbation of COPD is associated with fourfold elevation of cardiac troponin T. Heart 2013;99(2):122-126.
4. Hoiseth AD, Neukamm A, Karlsson BD et al. Elevated high-sensitivity cardiac troponin T is associated with increased mortality after acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2011;66(9):775-781.
5. Neukamm A, Einvik G, Didrik HA et al. The prognostic value of measurement of high-sensitive cardiac troponin T for mortality in a cohort of stable chronic obstructive pulmonary disease patients. BMC Pulm Med 2016;16(1):164.
6. Lyngbakken MN, Skranes JB, de Lemos JA et al. Impact of Smoking on Circulating Cardiac Troponin I Concentrations and Cardiovascular Events in the General Population: The HUNT Study (Nord-Trondelag Health Study). Circulation 2016;134(24):1962-1972
08.09.2017
Jeg takker Vidar Søyseth for hans kommentar. Han angir at ut fra dagens kunnskap om kols og troponiner kan den forhøyede troponin T-verdien skyldes ut kols. Det er selvfølgelig en mulighet. I så fall må hans normale troponin I, -verdi være falsk negativ.
Poenget ved artikkelen var ikke å gå inn på alle mulige årsaker til forhøyet troponinverdi, men gjøre oppmerksom på muligheten av falsk positive verdier. Vi har funnet normal troponin I-verdi hos flere pasienter med markant forhøyet troponin T. Testene er, slik jeg leser litteraturen, oppfattet som likeverdige i klinisk praksis. De andre pasientene hadde ikke kols og var til dels helt friske, yngre mennesker.
Bakgrunnen for å analysere troponin I var helt atypisk klinikk for hjertesykdom og ingen andre lidelser eller aktiviteter som åpenbart forklarte den forhøyede troponin T-verdien. De fleste hadde vært gjennom omfattende undersøkelser uten patologiske funn, før vi analyserte troponin I som vi fant normal til tross for markant forhøyet troponin T.
10.11.2017
Ellen Bøhmer setter søkelys på hva hun kaller “falsk positive troponinverdier”. Men faktum er - og det krever fundamental nytenkning - at man med de nyeste høysensitive troponin analysemetoder detekterer en vis mengde troponin hos stort sett alle, både syke og friske (!). Med andre ord bør man tolke de høysensitive troponinmålingene nærmest som kreatininverdier - alle har en målbar mengde i blodet. Bøhmer har rett i at både den diagnostiske og prognostiske verdi av troponin-T og troponin-I prinsipielt er ansett som likeverdig, men selvfølgelig helt avhengig av hvilken analysemetode man bruker. I Bøhmers eksempel har hun gjort en sammenlikning mellom høysensitiv troponin-T analysemetoden “Elecsys” og troponin-I analysemetoden “ES Vitros”, uten å ta hensyn til at sensitiviteten av sistnevnte er omtrent ti ganger lavere enn den første (1). Ikke engang produsenten kaller ESC Vitros for høysensitiv troponin, men pakker det pent inn som “increased sensitivity troponin” (2).
Vi i den internasjonale komiteen som har utgitt dokumentet “Universal Definition of Myocardial Infarction“(3), der fjerde oppdatering kommer i august 2018, vil understreke at “falsk positive troponinverdier” nærmest ikke eksisterer. De eksempler som forfatteren trekker frem, hvor det påvises dannelse av heterofile antistoffer, er uhyre sjeldne. Nettopp derfor er det svært viktig at klinikere ser det store bildet hos en pasient, der troponinforhøyelser kan være uttrykk for annet enn koronarsykdom. Det er akkurat det Vidar Søyseth er inne på når han peker på kols som en mulig årsak til troponin forhøyelse. Uansett: Pasienter med høyere troponin verdier, uavhengig om de har koronare stenoser eller ikke, har dårligere prognose med tanke på mortalitet enn pasienter med lavere verdier. I vår egen studie hos > 14000 stabile atrieflimmer pasienter var troponin-T målbar hos >98% av pasientene og var prognostisk relevant for å predikere senere hjerneslag (4).
Litteratur
1. Loh TP, Lim XC, Kieu K, et al. Recovery of spiked troponin I in four routine analysemetodes. Biochem Med. 2016;26(2):233-9.
2. Johnson & Johnson. Ortho-Clinical Diagnostics Introduces Improved Sensitivity Troponin I Assay To Help Diagnose Heart Attack, Heart Damage. http://www.investor.jnj.com/releasedetail.cfm?releaseid=267247 (6.11.2017)
3. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012; 33:2551-67
4. Hijazi Z, Siegbahn A, Andersson U et al. Comparison of cardiac troponins I and T measured with high-sensitivity methods for evaluation of prognosis in atrial fibrillation: an ARISTOTLE substudy. Clin Chem. 2015 Feb;61(2):368-78.
14.11.2017
Jeg takker for respons på kasuistikken «Falsk positive troponinverdier». Intensjonen var å illustrere at ulike analysemetoder for troponin kan gi helt ulike kliniske konklusjoner. Det var muligens avsporende for debatten at pasienten som ble omtalt hadde lett KOLS.
Høsten 2014 oppdaget vi flere pasienter som hadde forhøyede troponinverdier uten at det passet med det kliniske bildet. Det fikk oss til å lure på om høysignifikant Troponin T hadde tendens til å gi falsk positiv test, men fant ingen informasjon om dette. Et av våre nabosykehus bruker Troponin I (ES Vitros) i sin rutinediagnostikk av hjerteinfarkt, og vi valgte å kontrollere prøver til enkelte pasienter der. Med Troponin T-verdier mellom 20 og 280 ng/L, fant vi Troponin I <12 ng/L (ES Vitros med oppgitt referanseområde 0-34 ng/L) i samme prøve hos disse pasientene.
Hvis Dan Atar og Stefan Agewall mener at forskjellen i analyseresultat kan forklares av ulik sensitivitet ved metodene som ble brukt, så er det oppklarende, men bekymringsfullt. Slik jeg har forstått det, så er hensikten med dokumentene «Universal Definition of Myocardial Infarction», å oppnå en enhetlig definisjon av hjerteinfarkt både i forskning og i klinisk arbeid. Mange infarktdiagnoser stilles på bakgrunn av stigning og fall i troponiner, der maksimalverdiene for Troponin T ofte er lavere enn de verdier vi fant hos våre pasienter. Det kan ikke bli særlig enhetlig hvis vi bruker testsystemer med så ulik sensitivitet.
Kommentarer