Legemangel i distriktene er fortsatt en utfordring nasjonalt (1) og internasjonalt (2–4). Da Stortinget i 1968 vedtok å bygge Universitetet i Tromsø (fra 2013 Universitetet i Tromsø – Norges arktiske universitet), var planene om legeutdanning i nord et avgjørende argument. Hovedformålet med et nytt medisinstudium i Tromsø var å bedre legedekningen og bidra til å bringe helsetjeneste og helsetilstand for befolkningen i hele Nord-Norge (Finnmark, Troms og Nordland) opp på et nasjonalt likeverdig nivå.
I Tromsøs visjonære og nyskapende studiemodell, utviklet under ledelse av Peter F. Hjort (1924 – 2011), var man derfor tidlig ute med å legge praksis i medisinerutdanningen til distriktene. Modellen innebar følgelig samarbeid med helsetjenesten i hele Nord-Norge (5). Gjennom et hele femte studieår fikk studentene en vesentlig del av sin kliniske trening gjennom utplassering ved lokalsykehus og i kommunehelsetjenesten i hele landsdelen. Det første studentkullet begynte i 1973, og de første legene ble uteksaminert i 1979.
Det er to dominerende hypoteser om hva som øker sjansen for at en lege velger jobb utenfor de store sentrene: oppvekst i distrikt og eksponering for distrikt under studiet. Det er veldokumentert fra andre land at leger som har vokst opp i distriktene, har en større tendens til å bli leger i distriktene enn de med en urban bakgrunn (6–11). Denne oppveksteffekten er sterkere blant unge og ugifte, og sterkere hvis individet kommer fra et attraktivt distriktssamfunn (12).
I Norge har imidlertid denne forskningen hatt et litt annet søkelys. I 1960-årene, forut for oppstarten av Universitetet i Tromsø, gjennomførte Torstein Bertelsen (1923 – 2008) studier som viste at leger etter endt studium har en tendens til på den ene siden å vende tilbake til landsdelen der de vokste opp, og på den andre siden en tendens til å arbeide på studiestedet (13). Bertelsen fokuserte altså ikke på distrikter versus mer sentrale områder, men på landsdelene og fylkene som regioner. Hans funn var avgjørende for beslutningen om en prioritert opptakskvote for studenter fra Nord-Norge på medisinstudiet ved Universitetet i Tromsø.
Studier av eksponering for distrikt under medisinstudiet har senere vist hvordan dette fører til en økt tendens til å arbeide i distriktene etter studiet (14).
Et særskilt problem ved oppstarten i Tromsø, som senere har vist seg å være en konstant utfordring, er å rekruttere og få leger til å bli værende i de mindre og mest perifere distriktskommunene (1, 15). I studier hvor man har tatt for seg rekrutteringseffekter av medisinerutdanningen i Nord-Norge, har man hittil konsentrert seg om Nord-Norge som region.
Ettersom formålet for Tromsøs studiemodell var å bidra til rekruttering og stabil legedekning i hele Nord-Norge, er et hovedspørsmål i denne studien hvordan man har lykkes i forhold til helsetjenesten i distriktene, ikke bare i Nord-Norge, men også i øvrige deler av landet.
Basert på et materiale som omfatter alle årskull av leger utdannet i Tromsø fra og med 1979 til og med 2012, ønsket vi å besvare følgende to spørsmål: I hvilken utstrekning arbeider fastlegene utdannet ved Universitetet i Tromsø, i distriktskommuner, i Nord-Norge og i landet for øvrig? I hvilken utstrekning arbeider sykehuslegene, utdannet ved Universitetet i Tromsø, ved universitetssykehus eller mindre sykehus, i Nord-Norge og i landet for øvrig?
Materiale og metode
96 % av legene i Norge er medlemmer av Legeforeningen. Medlemsregisteret benyttes blant annet til deskriptive og kvalitetsfremmende formål. Denne studien tok utgangspunkt i avidentifiserte medlemsdata fra de 1 611 fortsatt yrkesaktive legene (per 2013) som var uteksaminert fra Universitetet i Tromsø i perioden 1979 – 2012. Variabelen arbeidssted i registeret ble benyttet.
Turnuslegene er ekskludert fra materialet (fig 1). Grunnen er at arbeidsstedet deres er midlertidig, det reflekterer i liten grad deres eget ønske, og fordelingen mellom spesialisthelsetjeneste og primærhelsetjeneste er gitt. Den geografiske fremstillingen av hvordan legene utdannet ved Universitetet i Tromsø er fordelt på fylker, omfatter alle yrkesaktive leger unntatt turnuslegene.
Figur 1 Fordelingen av yrkesaktive leger utdannet ved Universitetet i Tromsø 1979 – 2012 etter arbeidssted (N = 1 501). Figuren er basert på avidentifiserte medlemsdata fra Legeforeningen
I de videre analysene ble materialet delt i to og avgrenset til ansatte i helseforetak og fastleger. Bakgrunnen for dette er avgrensningen av opplysninger om leger i Norge som våre data sammenlignes med. De er uavhengige av utdanningssted. Vi har ikke gode data for fordeling etter kommune for alle legene som arbeider i primærhelsetjenesten, kun fastlegene (16). For det andre kjenner vi ikke den geografiske fordelingen av alle leger som arbeider i spesialisthelsetjenesten, bare de som er ansatt i helseforetak (17). Den endelige studiepopulasjonen består altså derfor av alle utdannede fastleger fra Universitetet i Tromsø og leger ansatt i helseforetak som fortsatt var yrkesaktive i 2013. Data er analysert med bruk av IBM SPSS Statistics 23 for Windows. Det er ikke gjort statistiske tester fordi datamaterialet utgjøres av hele populasjonen og ikke bare et utvalg.
Til å operasjonalisere forskjellen mellom sentrale strøk og distrikter er arbeidskommunens sentralitetsnivå benyttet i analysen av fastlegene, mens det er skilt mellom universitetssykehus og andre sykehus blant legene som arbeider i helseforetak. LEFO – Legeforskningsinstituttet har sikret at opplysningene fra medlemsregisteret er godkjent til bruk i studien.
Inndeling av kommunene
Kommuners sentralitetsnivå beskriver de mulighetene befolkningen i en kommune har for arbeidsreiser til ett eller flere tettsteder (18). Kommunene er delt i fire nivåer (nivå 0 – 3) etter folketall, tilbud av funksjoner og avstand til tettsted. Det innebærer at de nærmeste nabokommunene til tettsteder er plassert på samme nivå som tettstedet. Kommuner på nivå 3 er landsdelssentre og står i motsetning til nivå 0, som er de minst sentrale kommunene. Distrikt er i denne studien forstått som kommuner på nivå 0 eller 1. Tabell 1 viser at 47 % av kommunene i Norge er distriktskommuner (nivå 0 og 1). Tabell 1 viser også at Nord-Norge har en større andel av distriktskommuner (82 %) enn øvrige Norge (38 %).
Tabell 1
Andel kommuner på ulike sentralitetsnivåer i Norge og Nord-Norge (del A) (18) sammenlignet med sentralitetsfordeling på fastleger i Nord-Norge versus øvrige Norge (del B) (16)
|
Sentralitet
|
A: Kommuner
|
B: Fastleger
|
|
|
Nord-Norge
|
Øvrige Norge
|
Total
|
Nord-Norge
% (n)
|
Øvrige Norge
% ( n)
|
Total
% (n)
|
|
0: Minst sentrale kommuner
|
63,2
|
27,6
|
34,7
|
37,2 (182)
|
8,7 (340)
|
11,8 (522)
|
|
1: Mindre sentrale kommuner
|
18,4
|
10,3
|
12,1
|
19,8 (97)
|
5,5 (216)
|
7,1 (313)
|
|
2: Noe sentrale kommuner
|
14,9
|
19,1
|
18,4
|
28,6 (140)
|
16,2 (634)
|
17,6 (774)
|
|
3: Sentrale kommuner
|
3,5
|
43,1
|
34,9
|
14,3 (70)
|
69,6 (2 728)
|
63,5 (2 798)
|
|
Total
|
100 (n = 87)
|
100 (n = 341)
|
100 (n = 428)
|
100 (489)
|
100 (3 918)
|
100 (4 407)
|
Universitetssykehus og andre sykehus
Leger i helseforetak er delt inn etter arbeidssted universitetssykehus eller ikke. Alle klinikker som tilhører universitetssykehus, også for eksempel små klinikker som Universitetssykehuset Nord-Norge Narvik og Universitetssykehuset Nord-Norge Harstad, er inkludert i definisjonen. Dette fordi data i sammenligningsgrunnlaget er organisert slik at det ikke skilles mellom klinikker i samme foretak, men med ulik lokalisering.
Resultater
En landsoversikt (fig 2) viser hvor leger utdannet ved Universitetet i Tromsø som fortsatt var yrkesaktive, arbeidet per 2013.
Figur 2 Fordeling (per 2013) etter fylke og arbeidsfelt (primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og annet) av yrkesaktive leger utdannet ved Universitetet i Tromsø 1979 – 2012. Størrelsen på prikkene angir legetettheten i de ulike regionene. Figuren er basert på avidentifiserte medlemsdata fra Legeforeningen
I de videre analysene er det tatt utgangspunkt i datamaterialet som består av 909 (69 %) leger som arbeidet i helseforetak, og 30,9 % fastleger (N = 1 315). 50,5 % av fastlegene utdannet ved Universitetet i Tromsø og 45,8 % av leger i helseforetak utdannet ved Universitetet i Tromsø var menn.
Rekruttering av fastleger til distriktene
Nær én av tre (30 %) av fastlegene fra Universitetet i Tromsø arbeidet i en distriktskommune. Til sammenligning arbeidet 19 % av alle fastleger i Norge i distriktskommuner (tab 2).
Tabell 2
Arbeidskommune for fastleger i Norge (Helsedirektoratet 2013), og arbeidskommune for fastleger, utdannet ved Universitetet i Tromsø, i 2013. Fordelt på arbeidskommunens sentralitet 2013 (18)
|
Sentralitetsnivå
|
Andel av alle fastleger i Norge (N = 4 407)
|
Andel av fastleger utdannet ved Universitetet i Tromsø (N = 406)
|
|
O: Minst sentrale kommuner
|
11,8
|
18,2
|
|
1: Mindre sentrale kommuner
|
7,1
|
11,8
|
|
Sum distriktskommuner
|
18,9
|
30,0
|
|
2: Noe sentrale kommuner
|
17,6
|
22,2
|
|
3: Sentrale kommuner
|
63,4
|
47,8
|
|
Sum sentrale kommuner
|
81,1
|
70,0
|
Fastlegene utdannet ved Universitetet i Tromsø bemannet 44 % av alle fastlegestillingene i Nord-Norge og 5 % av alle fastlegestillingene i øvrige deler av Norge. Leger fra Universitetet i Tromsø bemannet dessuten 34 % av fastlegestillingene i distriktskommuner i Nord-Norge, og 84 % av fastlegestillingene i de mest sentrale kommunene i regionen (sentralitetsnivå 3). Det betyr at jo mer sentralt kommunen ligger i Nord-Norge, desto større var andelen av fastlegestillingene bemannet av leger fra Universitetet i Tromsø (tab 3).
Tabell 3
Andel fastleger utdannet ved Universitetet i Tromsø som bemanner fastlegestillingene i Nord-Norge og i øvrige Norge 2013, fordelt på sentralitetsnivå (18)
|
|
Nord-Norge
|
Øvrige Norge
|
|
|
Antall fastleger
|
Andel utdannede fra Universitetet i Tromsø som bemanner fastlegestillinger
|
Antall fastleger
|
Andel leger utdannet ved Universitetet i Tromsø som bemanner fastlegestillinger
|
|
0: Minst sentrale kommuner
|
182
|
33,5
|
340
|
3,8
|
|
1: Mindre sentrale kommuner
|
97
|
35,1
|
216
|
6,5
|
|
Sum distriktskommuner
|
279
|
34,1
|
556
|
5,9
|
|
2: Noe sentrale kommuner
|
140
|
42,9
|
634
|
4,7
|
|
3: Sentrale kommuner
|
70
|
84,3
|
2 728
|
5,0
|
|
Sum sentrale kommuner
|
210
|
56,7
|
3 362
|
4,9
|
|
Total
|
489
|
43,8
|
3918
|
4,9
|
For Norge utenom Nord-Norge var det ingen lignende tendens. Tabell 2 viser også at 119 (56 %) av fastleger utdannet ved Universitetet i Tromsø arbeidet i sentrale kommuner, mot 165 (86 %) i det øvrige Norge. De som dro sørover, tok altså ikke med seg det man kan kalle “distriktseffekten” av Universitetet i Tromsø.
Av alle fastlegene i Norge (N = 4 407) var 489 (11 %) lokalisert i Nord-Norge, hvorav drøyt halvparten (N = 279, 57 %) i distriktskommuner (tab 3).
I det øvrige Norge var et mindretall av fastlegene (556/3 918, 14 %) i distriktskommuner.
Rekruttering til sykehus
En større andel av legene utdannet ved Universitetet i Tromsø (64 %) enn andelen av leger i helseforetakene i Norge (56 %), arbeidet ved et universitetssykehus. Vi fant altså ingen “distriktsprofil” for sykehuslegene fra Universitetet i Tromsø når vi ser på datamaterialet med et nasjonalt blikk, hvor vi skiller mellom henholdsvis universitetssykehus og andre sykehus.
Legene utdannet fra Universitetet i Tromsø bemannet 41 % av stillingene i helseforetak i Nord-Norge. Det innebærer at Universitetet i Tromsø i første rekke utdanner sykehusleger for Universitetssykehuset Nord-Norge-området (Troms og Ofoten i nordlige del av Nordland). For eksempel har Universitetet i Tromsø utdannet over halvparten (53 %) av de ansatte legene ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Samtidig bemannet legene fra Universitetet i Tromsø de øvrige sykehusene i landsdelen i mye mindre grad. Det innebærer at 26 – 28 % av stillingene ved Finnmarkssykehuset og Nordlandsykehuset, og 14 % av stillingene ved Helgelandssykehuset var bemannet med leger fra Universitetet i Tromsø.
Til sammenligning var bare 424 (4 %) av de ansatte legene ved helseforetak i resten av landet, utdannet ved Universitetet i Tromsø. Av disse arbeidet likevel 225 (53 %) i universitetssykehus. Tilsvarende tall for Nord-Norge var 357 (74 %) av 485 leger.
Diskusjon
Vi fant at mange av legene utdannet ved Universitetet i Tromsø arbeidet sentralt i regionen Nord-Norge. Enten arbeidet de som fastlege i Tromsø og omegn, eller i spesialisthelsetjenesten ved Universitetssykehuset i Nord-Norge, som har det meste av sin virksomhet i Tromsø. Vi fant videre at i 2013 arbeidet 30 % av Tromsø-legene i distriktskommuner. Den tilsvarende andelen for fastleger i hele landet var 19 %. En tilsvarende distriktsprofil fant vi ikke for leger utdannet ved Universitetet i Tromsø, som arbeidet i helseforetak (i hele landet).
En styrke ved artikkelen er at vi har data om alle leger utdannet ved Universitetet i Tromsø. Sammenlignet med alle Legeforeningens medlemmer fant vi at andelen av leger utdannet ved Universitetet i Tromsø, ansatt i helseforetak, var like stor (17). Andelen fastleger/kommuneleger mv. var derimot større (30 %) blant de utdannet ved Universitetet i Tromsø sammenlignet med hele landet (27 %) (17). Det at vi ekskluderte 186 leger utdannet ved Universitetet i Tromsø som verken arbeidet som fastlege eller i et helseforetak (bl.a. private spesialister), svekker ikke våre konklusjoner.
En svakhet ved studien er at vår kategorisering av sykehus kun var todelt, og at vi ikke kan skille mellom store og små enheter innen samme foretak. Data i sammenligningsgrunnlaget vi benyttet, inneholder kun aggregerte data om leger utdannet ved andre, også utenlandske universiteter.
Resultatene bekrefter funn fra tidligere oppfølgingsstudier, som har vist en tilbøyelighet til at leger tar jobb i den regionen der de er utdannet (13, 20–23). Vel halvparten av alle leger utdannet ved Universitetet i Tromsø arbeidet i Nord-Norge på undersøkelsestidspunktet. Dette gjaldt i enda høyere grad leger som hadde oppvekst og skolegang i Nord-Norge, der tre av fire leger arbeidet i landsdelen (19-22).
Studier av arbeidsmarkedet for ulike velferdsutdanninger bekrefter at både studie- og oppvekststed spiller en rolle for hvor man tar seg jobb (23). Over 90 % av de som vokste opp og studerte i samme region, arbeidet senere i regionen. Til sammenligning arbeidet mellom 50 og 60 % av de som hadde sin oppvekst i en annen region, i regionen der de studerte (23). Vår studie bekrefter og nyanserer dette bildet i form av en solid rekruttering til regionen Nord-Norge, men også en regional sentralisering.
Vi har lurt på hvorfor vi ikke så samme distriktsprofil blant sykehuslegene som blant fastlegene. Selv om utplasseringen i distrikt er lengre enn ved andre norske studiesteder, er likevel Universitetssykehuset Nord-Norge den utdanningsinstitusjonen som legestudentene har mest langsgående og kontinuerlig kontakt med gjennom studiet (5, 24). Det medfører mer langvarig eksponering og inviterer til relasjonsbygging. Av hensyn til bærekraften i medisinstudiet og helsetjenesten i Nord-Norge er det viktig at Universitetssykehuset Nord-Norge har stor tiltrekningskraft og rekrutterer godt. Men det kan oppleves som et problem at Universitetet i Tromsø ikke utdanner flere leger til lokalsykehusene.
Vi kjenner ikke oppvekstkommunen til legene i vår studie som ble uteksaminert i perioden 1979 – 2013. Vi vet imidlertid at ved opptak i årene 2006 – 15 hadde 39 % av medisinstudentene ved Universitetet i Tromsø vokst opp i distriktskommuner, mot 11 % ved de øvrige norske medisinutdanningene (25). Vi har ingen tungtveiende grunn til å tro at denne forskjellen er endret betydelig fra 1979 – 2013 til 2006 – 15. Det er derfor nærliggende å tolke at resultatene støtter hypotesen om at oppveksterfaringer fra distrikt, påvirker tilbøyeligheten til å praktisere i distrikt etter endt utdanning. Rapporterte studier fra andre land støtter dette (6–11).
Alle Tromsø-legene hadde hatt praksis ved lokalsykehus og legekontor i Nord-Norge gjennom et sammenhengende studieår. Dette var opprinnelig et særtrekk ved medisinstudiet i Tromsø, og er det fortsatt (5, 26). Det har samlet gitt Tromsø-legene mer eksponering for distrikt enn leger utdannet andre steder i Norge eller i utlandet. Det er derfor nærliggende å tolke resultatene som et resultat av praksisprofilen ved Universitetet i Tromsø. Andre studier av eksponering for distriktsmedisin under utdanningen har vist at jo lenger praksisperioden i distrikt er, desto større er effekten på og interessen for fremtidig praksis i distrikt (27).
I et økende antall medisinerutdanninger i Canada prøver man nå å øke rekrutteringen til distrikt ved å etablere underavdelinger lokalisert på mindre steder, for å gi studentene praktisk erfaring fra arbeid under ulike forhold (2).
Den nye studieplanen for medisin ved Universitetet i Tromsø som nå innføres (24), vil utvide bruken av desentraliserte undervisningsopplegg. Det mest radikale er at 30 – 40 % av studentene gjennom hele femte og sjette studieår vil ha all undervisning, inkludert klinisk tjeneste ved sykehus og i primærhelsetjenesten, i Nordland og Finnmark (Bodø- og Finnmarksmodellen). Forskning på hvorfor studenter velger Universitetet i Tromsø, hvorfor de velger å gå inn i en desentralisert studiemodell, og senere karrierevalg vil ytterligere bidra til å belyse utfordringene med rekruttering til distrikt.
Konklusjon
Medisinstudiet ved Universitetet i Tromsø – Norges arktiske universitet har bidratt vesentlig til fastlegedekningen i distriktene og en solid rekruttering til Universitetssykehuset Nord-Norge.
