Eilert Sundt – vår første epidemiolog

Metode

Eilert Sundts egne publikasjoner (ramme 1) (1) er benyttet i den form de ble utgitt som Verker i utvalg i 11 bind i Gyldendals fakkelserie i perioden 1974–78 (2). Den biografiske informasjonen baserer seg hovedsakelig på bøkene om Eilert Sundt av idéhistorikeren Halfdan Olaus Christophersen i 1962 (3) og kulturhistorikeren Bodil Stenseth i 2000 (4) samt leksikalske opplysninger. I tillegg ble det i juli 2017 gjennomført et litteratursøk med søkeord «Eilert Sundt*» i databasene Oria, Svemed, Norart, Embase, Web of Science og Scopus samt i Proquest-basene. Utenom publikasjoner med Eilert Sundt selv som forfatter ga søket 149 treff som er gjennomgått.

Fra disse kildene valgte vi ut innhold relatert til folkehelsearbeid slik det i dag defineres som «samfunnets innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer befolkningens helse og trivsel, forebygger psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse, eller som beskytter mot helsetrusler, samt arbeid for en jevnere fordeling av faktorer som direkte eller indirekte påvirker helsen» (5). Mye av Sundts vitenskapelige produksjon kan sies å falle inn under denne definisjonen. Vi konsentrerte oss derfor spesielt om kartleggingsmetoder og -funn og andre deler av Eilert Sundts virksomhet som var knyttet til norsk medisin og norsk helsetjeneste på midten av 1800-tallet.

Vår forståelse av denne tiden bygger blant annet på beskrivelser og analyser av Isak Kobro (6), Øivind Larsen (7) og Aina Schiøtz (8, 9). Særlig stor betydning i denne perioden hadde Sundhedsloven av 1860 (10). For utviklingen av folkehelsearbeid i sin alminnelighet viser vi til Georg Rosens A history of public health, første gang utgitt i 1958 (11).

Diagnosen først, deretter behandling

Folkehelsearbeid forutsetter kunnskap både om folk og om helse. Som leger er vi opplært til å identifisere symptomer og tegn, klassifisere dysfunksjon, og om mulig også finne de bakenforliggende årsakene, før vi iverksetter tiltak. Denne logikken gjelder ikke bare for klinisk virksomhet, men også for folkehelsearbeid. Dette forutsetter kjennskap både til forekomsten av sykdom og helsetrusler i befolkningen og til alt som kan påvirke helsen. I vår tid får vi jevnlige oppdateringer om dette ved å analysere data fra helseundersøkelser og registre med opplysninger om levekår, sykelighet og dødelighet. Men også utviklingen av slik informasjon, som vi gjerne betegner som befolknings- og helsestatistikk, har sin historie. I denne historien har Eilert Sundt en viktig rolle.

En mangfoldig mann

Eilert Lund Sundt, født 8. august 1817 i Farsund, var yngst av 12 søsken. Faren, Lars Mortensen Sundt (1762–1850), var kjøpmann og postekspeditør. Moren, Karen Drejer Sundt (1777–1865), beskrives som en «menneskekjærlig, arbeidsom og kunstnerisk begavet kvinne» med stor betydning for Eilerts filantropiske virksomhet senere i livet (3). Etter latinskolen i Stavanger gikk ferden i 1835 til Christiania, der han tok fatt på teologistudiet.

Studieårene ga ham personlige prøvelser, og det skulle gå hele 11 år før han ble teologisk kandidat. I mellomtiden reiste han blant annet tilbake til foreldrene et par år på grunn av vantrivsel, ensomhet og overanstrengelse (4). Eilert Sundt engasjerte seg i Studentersamfundet der han ble styremedlem i 1841 og formann året etter. Han ble en lederskikkelse i studentmiljøet og ledet den norske delegasjonen til det skandinaviske studentmøtet i København i 1845. Han hadde ry som en uvanlig god taler, og talte ved Henrik Wergelands (1808–45) begravelse i Vor Frelsers kirke sommeren 1845.

Folkeopplysning var en av Sundts fanesaker gjennom hele livet, og han var en av stifterne av Selskabet for Folkeoplysningens Fremme i 1851. Formålet var å «virke til folkets oplysning med særligt hensyn til folkeåndens vækkelse, udvikling og forædling». Eilert Sundt var formann i Folkeopplysningsselskapet i ti år fra 1856 og redaktør av selskapets tidsskrift Folkevennen fra 1858 til 1866. Han benyttet hyppig Folkevennen som formidlingskanal både for sine forskningsfunn og sine meninger.

Eilert Sundt var åpenbart inspirert av opplysningstankene til Nikolai F. S. Grundtvig (1783–1872), den danske presten som ofte kalles «Folkehøyskolenes far». Hvorvidt Sundt var en grundtvigianer også i teologisk forstand, er omdiskutert. Riktignok fikk han universitetsstipendet som han søkte og som ledet han inn på veien som samfunnsforsker, men da han i 1849 ble ansatt som universitetsstipendiat i kirkehistorie av Det akademiske kollegium var det for sent. Han hadde fått andre interesser (3).

Etter mange års forlovelse giftet Eilert Sundt seg i februar 1850 med Nikoline Hansen (1822–81), datter av forfatteren Maurits Christopher Hansen (1794–1842). De fikk syv barn, men tre døde i ung alder. Disse tapene satte dype spor, og kombinert med trangboddhet og usikker økonomi fra år til år, gjorde det livet krevende for familien.

Eilert Sundt endte sitt yrkesliv som sogneprest på Eidsvoll, betegnet som et «indre eksil», etter at han ikke lenger fikk offentlige midler til forskningen. Sommeren 1870 flyttet han og familien skuffet inn i prestegården der hans venn og helt Henrik Wergeland hadde vokst opp 50 år tidligere. Her fikk Sundt mer tid til familien og dyrket sin interesse for historie og klassisk litteratur. På denne prestegården døde Eilert Sundt 13. juni 1875, knapt 58 år gammel, etter kort tids sykdom, sannsynligvis av en lungebetennelse.

Eilert Sundt med kona Nikoline Hansen og barn fotografert i 1860-årene. Foto: Oslo Museum

Forsker og formidler

Det var som samfunnsforsker og forfatter Eilert Sundt skulle bli kjent, særlig knyttet til det som ble kalt «det lavere folkelivs historie». Kanskje var det en episode i barndommen som gjorde at det første Sundt tok fatt på i sin «omsorg for folkelighetens sak», var tatere og omstreifere, betegnet som «fantesaken». «Jeg var liten gut den gang», skriver han om en skremmende opplevelse med et fantefølge fra oppveksten i Farsund i innledningen til den første Beretning om Fante- og Landstrygerfolket i Norge (12). Selv om de omreisende fantene nok appellerte til hans sosiale samvittighet, var det ganske sikkert en vitenskapelig nysgjerrighet som også stimulerte interessen. Universitetetsbibliotekets utlånslister viser at han leste seg grundig opp på litteratur om tatere og sigøynere før han tok fatt på sine egne studier.

Utlånslistene vitner om tilsvarende forhåndslesning og teoretiske forberedelser også for andre områder han senere tok fatt på (3). Hans første reiser rundt i landet i 1847 for å studere fantefolket skulle bli begynnelsen på en omfattende reisevirksomhet med systematiske registreringer av observasjoner og intervjuer. Den viktigste metoden var «at gaa omkring for med egne ører og øjne at overbevise mig om tilstanden blant folket» (3). Selv regnet Sundt ut at han hadde vært på reisefot 754 dager i løpet av seks år som statsstipendiat.

Studiene av folkelivet i Norge endte med en lang rekke publikasjoner (ramme 1), som i 1970-årene ble utgitt på nytt (2). Bredden i Sundts interesser var formidabel og omfattet utover det vi umiddelbart vil kalle folkelivsstudier også byggeskikker, båttyper, innvandringshypoteser og utviklingshistorie.

Dødelighet og levealder har vært, og er fortsatt, det enkleste målet for folkehelsen i et samfunn, og studier av dødelighet gir kunnskap om mange sider ved samfunnsutviklingen (13). Eilert Sundts undersøkelse Om Dødeligheden i Norge (1855) er et pionerprosjekt i norsk demografi, der målet var å tallfeste dødeligheten i Norge i perioden 1821–50 (14). Utgangspunktet var folketellingene for 1825, 1835 og 1845 og de årlige «dødelistene» som prestene laget. Han beregnet nordmenns gjennomsnittlige levetid til 47,98 år for kvinner og 44,48 år for menn i denne perioden. Eilert Sundts viktige erkjennelse var at for levetid som for andre variabler er en enkeltmåling av liten betydning om den ikke kan relateres til noe sammenlignbart. Han sammenlignet levetidstallene med våre naboland og fant at middellevetiden var høyere i Norge enn både i Sverige, Danmark og England. Særlig oppmerksomhet fikk tallene for voldsomme dødsfall, altså ulykker og selvmord. Blant de voldsomme dødsfallene dominerte drukning, og de regionale forskjellene var påfallende. Mens ulykkesdødsfallene økte i Tromsø, gikk de ned i Kristiansand. Eilert Sundt etterlyste en mer detaljert beskrivelse av disse ulykkene, i håp om å få et grunnlag for konkrete, forebyggende tiltak.

Samtidig med arbeidet med dødeligheten utarbeidet han også avhandlingen Om Giftermaal i Norge. Bidrag til Kundskab om Folkets Kaar og Sæder (15), og begge publikasjonene ble sendt ut som supplement til Folkevennen i 1855. Sundt viste at antall fødte i en befolkning var avhengig av antall fødte en generasjon tidligere. Han påpekte at små barnekull i sin tur fødte små barnekull, og motsatt, og at dette skapte forutsigbare bølger i befolkningsstatistikken. I 1894 introduserte den svenske demografen Gustav Sundbärg (1857–1914) begrepet «Eilert Sundts lov» for å beskrive mønsteret i disse befolkningsbølgene (4).

Norsk medisin på Sundts tid

Midten av 1800-tallet var en overgangsperiode i synet på sykdom. Den gamle systemlæren basert på symptomer og teoretiske sykdomsanalyser som humoralpatologien, ble gradvis erstattet av interesse for sykdommenes årsaker. Eilert Sundt gjorde selv et nummer av denne perspektivendringen i omtalen av skabb, en sykdom han viet mye oppmerksomhet og kartla forekomsten av i ulike befolkningsgrupper. Han påpekte at folk flest lenge hadde visst at «skab-klåen» skyldtes et «utøi, et overmåte lidet dyr». «Men der gik endnu halvannet hundrede år, inden denne smukke opdagelse fandt indgang i lægestanden. Man var nemlig … vant til at bedragte skab som et udslæt, der kom af usunde vædsker i legemets indre» (16).

Et avgjørende skille i medisinens utvikling kom i 1850-årene med den tyske legen Rudolf Virchows (1821–1902) cellulærpatologi. Kombinasjonen av bedre mikroskoper og troen på cellene som studieobjekt for jakten på sykdomsårsaker skulle bane vei for bakteriologien noen tiår senere. Samtidig økte interessen for sammenhengen mellom sykdom og samfunn. Man observerte at ulike sykdommer oppsto på ulike steder, og det utviklet seg en geografisk tilnærming til sykdomsårsaker (17). August Hirsch (1817–94), også han tysk lege, var pioneren innen geografisk patologi i 1860-årene (18).

Det var de overførbare, senere kjent som smittsomme, sykdommene som dominerte. Fortsatt var det uklart om disse skyldtes egne, fysiske smittestoffer (kontagion), dunster fra jordsmonnet (miasmer) eller en kombinasjon av egenskaper hos pasientene og omgivelsene, såkalt epidemisk konstitusjon. Kolera var den mest dramatiske og mest dødelige av disse sykdommene, og koleraepidemiene i 1830-årene styrket troen på grupperettede tiltak som isolasjon og karantene. Disse tiltakene kom til nytte da den store koleraepidemien rammet Christiania og Norge i 1853 og to av tre angrepne døde. På denne tiden påviste den britiske legen John Snow (1813–58) sammenhengen mellom drikkevannskilde og koleraforekomst i London. Forbindelsen mellom sykdom og sosiale forhold ble også tydeligere. Særlig gjaldt det en annen av denne tidens fryktede sykdommer – lepra.

Systematisk kartlegging ble et viktig verktøy for å forstå og håndtere sykdom. Medisinalberetningene fra 1853 (19) og opprettelsen av et nasjonalt lepraregister i 1856 (20) er eksempler på dette. Det mest omfattende tiltaket kom med sunnhetsloven i 1860: Hver kommune ble pålagt å oppnevne en sunnhetskommisjon som skulle «have sin opmærksomhed henvendt paa stedets sundhedsforhold, og hva derpaa kan have indflydelse» (§ 3). Sunnhetskommisjonene fikk vide fullmakter og sanksjonsmuligheter, og de skulle ledes av en lege (10). Dette bidro til legenes profesjonsbygging og ga legene stor innflytelse på utviklingen av helsetjenesten (8, 21).

Rundt 1860 hadde Norge cirka 1,5 millioner innbyggere og vel 300 leger. Både den medisinske utviklingen og lovgivningen styrket legenes stilling og autoritet. Dessuten kom de fleste legene fra embetsstanden eller handelsborgerskapet. «Det var stort sett unge menn frå dei øvre sosiale lag som søkte seg til legestudiet og andre universitetsfag», skriver historikeren Aina Schiøtz (9). Disse mennene hadde ofte en bakgrunn og et selvbilde som gjorde dem dårlig egnet til å forstå levekårene og levesettet til folk flest. Som Schiøtz formulerer det, så de gjerne på seg selv «som representantar for kultur og sivilisasjon, og (…) var plikta til å overføre eigne normer til dei ‘usiviliserte’ samfunnsklassane – til bønder, fiskarar og handverkarar prega av ‘vankunne og uforstand’» (9).

Striden med legene

Eilert Sundt var både misjonær og vitenskapsmann. Med årene ble han mindre av det første og mer av det siste. Han ble også mer beskrivende og mindre formanende i sitt forfatterskap. Jo mer han studerte folkelivet, jo mer forståelsesfull ble han for seder og skikker. Eilert Sundt ble stadig mer opptatt av de lange linjene i utviklingen. Han både forklarte og forsvarte tilstanden hos folk flest med hvilke forutsetninger de hadde. Dette brakte ham i konflikt med autoriteter, skolemyndigheter og legestand. Stortinget valgte i 1869 å avvikle støtten til prosjektene hans.

Eilert Sundts anmeldelse av kokeboken Fornuftigt Madstel av Peter Chr. Asbjørnsen (1812–85) (under psevdonymet Clems Bonifacius) i 1865 innledet den såkalte «grautstriden». Stridens kjerne var spørsmålet om det var nyttig eller bortkastet å blande rått mel i ferdigkokt grøt, noe Sundt så på som en god tradisjon (3). Men striden handlet også om bondekvinnenes evne og vilje til renslighet og godt matstell. Sundt oppfattet kokeboken som en fornærmelse mot den norske allmue, som han forsvarte nettopp med at folk måtte vurderes ut ifra de betingelser de levde under. Enda heftigere skulle motsetningene bli.

Legenes medisinalberetninger fra 1850- og 60-årene inneholdt mange beskrivelser av befolkningens uvitenhet og urenslighet som Eilert Sundt reagerte på. I 1864 kommenterte han legenes påpekning av sammenhengen mellom urenslighet og forekomsten av lepra. Sundt mente blant annet at Daniel C. Danielssens (1815–94) folkeskrift Den spedalske Sygdom, dens Aarsager og dens Forebyggelsesmidler fra 1854 la urimelig skyld på kvinnenes husstell. Danielssen var lege, stortingsmann og en internasjonal autoritet på lepra, og på bakgrunn av hans folkeskrift utlyste amtsformannskapene på Vestlandet en prisoppgave om kvinnenes renslighetsstell. Dette ble incentivet til Eilert Sundts hovedverk, Om Renligheds-Stellet i Norge som kom i 1869 (16). Det var neppe tilfeldig at boken etter fem års arbeid fikk ordet «renlighed» og ikke «urenlighed» i tittelen. Sundt var positiv til opprettelsen av sunnhetskommisjonene og så definitivt et forbedringspotensial i rensligheten i de norske hjem. Utgangspunktet klargjorde han i innledningen: «Vil jeg aldeles nægte, at renlighed har ligefrem indflydelse på sundheden? Nei. Men vil man nægte, at sundhedstilstanden i et fattigt hus også kan lide formedelst andre årsager». Nok en gang gikk han systematisk til verks. Blant annet kunne Sundt påvise at det i Sunnfjord, der forekomsten av lepra var høy, var bedre renhold og hygiene enn de fleste andre steder i landet.

Året før renslighetsboken ble utgitt, polemiserte Eilert Sundt i Morgenbladet mot legenes beskrivelse av elendigheten rundt om i landet (22) (fig 1). Han nærmest harselerte med sunnhetskommisjoners «såkaldte sundhedsregler». Han mente at legene verken hadde tilstrekkelig kjennskap til folkelivet rundt om i landet eller forståelse for folks begrensede muligheter til å etterleve sunnhetsreglene de ble presentert.

Figur 1 Faksimile fra Morgenbladet 2. juli 1868 der Eilert Sundt angrep sunnhetskommisjoners «såkaldte sundhedsregler» i artikkelen Anledning af den paatænkte Husholdningsskole i Romsdalen (22). Foto: Nasjonalbiblioteket

Eilert Sundt fikk ikke prisen som var satt opp av de vestlandske amtformannskapene. I prisoppgavekomiteen i Bergen satt blant andre Jonas Timandus Løberg (1819–82), som var kollega med Daniel Danielssen både som overlege og stortingsmann. H.O. Christophersen antar at Sundts tidligere kritiske holdning til Løbergs sunnhetsforskrifter kan ha hatt en betydning for utfallet (3).

Den mest åpne kritikken fra legehold kom med Thorvald Buchholz’ (1813–90) anmeldelse av renslighetsboken over nesten to hele sider i Morgenbladet i 1871 (23). Buchholz var distriktslege i Hadeland og Gran fra 1843 til sin død i 1890 og utga selv flere publikasjoner om spedalskhet og andre folkesykdommer. Buchholz oppfattet Sundt som en forsvarer av tingenes tilstand og som en som roste «almuen». Han var også uenig i Sundts definisjon av allmuen som «hvad man i den statistiske videnskab om mennesker og folk kaller middelmennesket» (16). Buchholz leste boken som et angrep på legenes kjennskap til renslighetstilstanden. Han beskrev det han kaller en «isohygienisk Linie» og hevdet at Sundt i hovedsak beskrev folket over denne linjen, mens sunnhetskommisjonene først og fremst var opptatt av de som befant seg under denne linjen og dermed hadde aller størst behov for forbedring: «Det er altsaa nedenfra opad, at sundhedskommisjonen nærmest have at virke, ikke ovenfra nedad».

Etter at Eilert Sundt i november samme år signaliserte at han ville fortsette sine studier av rensligheten og håpet å oppklare misforståelsen han mente mye av kritikken bunnet i, kom et krast innlegg i Morgenbladet fra en anonym lege (24). Legen hadde lest Eilert Sundts renslighetsbok og mente at Sundt var altfor velvillig overfor allmuen. Forståelse for folks kår er vel og bra, men Sundt går for langt: «han er bleven saa ømtfølende, at han næsten ikke taaler, at der krummes et haar på fattigmands hoved». Renslighetsboken stimulerer ikke til forbedring, men til stagnasjon, mente legen. «Sundt har vist en for mild bedømmelse af sit folk og lagt for stor betydning i de fremskridt, som tidenes forandringer altid maa føre med sig». «Jeg som læge skulde hellere have seet, at han vilde have betragtet folket med dets mangler som en patient, hvis skrøbelighheder det ikke nytter at tilsløre med kranse og flag; men som må sees i al sin nøgenhed for at de hensigtsmessige midler til sammes helbredelse kunne udfindes» (24).

Bare vel en måned senere tok distriktslege Sophus Høegh (1827–80) i Vestre Sunnmøre legedistrikt til motmæle mot Eilert Sundts nedvurdering av legenes dømmekraft: «Thi en mere uholdbar paastand end den at lægerne i almindelighed ikke skulde have kyndighed i folkelivsanliggender, gives neppe» (25). Ingen var bedre til å vurdere forholdene enn legene som ferdes blant folket «dag efter dag, nat efter nat, aar efter aar», mente Høegh. Han innrømmet riktignok at også legenes observasjonsevne kunne variere, men deres innsikt i folks renslighetsskikker sto ikke tilbake for Sundts.

I sin siste bok, Om huslivet i Norge i 1873, videreførte Eilert Sundt sin disputt med legene (26). Dette var en oppfølger til renslighetsboken, og Sundt forsvarer seg mot all kritikken han har fått. Han skriver at han kanskje har uttrykt seg slik at hans glede over fremskrittet kom til å lyde som et forsvar for «det stillestående, det gammeldags og ufuldkomne, som jeg glædede mig over at se tilbagelagt og overvundet» (26). Han oppsummerer de to konfliktene han har hatt med legene som dels ulike beskrivelser av virkeligheten, dels uenighet om hvor utilfredsstillende den beskrevne situasjonen anses å være.

Arven etter Eilert Sundt

Eilert Sundt var en pioner innen fag som statistikk, demografi og etnografi i Norge (1, 27). Han regnes som den norske samfunnsvitenskapens far (28) og kan også trygt kalles vår første epidemiolog (29).

Sundts interesseområder ligger i kjernen av dagens folkehelsearbeid: hverdagens levevaner for folk flest og levekårene til utsatte og vanskeligstilte grupper. På samme måte som Geoffrey Rose (1926–93) langt over 100 år senere (30), var Sundt opptatt av «årsakene bak årsakene» (the causes of the causes). Sundts tilnærming til sosial ulikhet i helse minner om dagens debatt om kausalitet og kunnskapsbaserte tiltak (31). Enten det gjaldt alkoholkonsum eller personlig hygiene søkte han etter de grunnleggende forutsetningene for folks atferd. Det han fant, var tradisjoner, kunnskapsmangel og først og fremst fattigdom. Mer enn på den enkeltes personlige ansvar la han vekt på sammenhenger og samfunnsstrukturer som forklaring på den situasjonen han avdekket. Han oppfattet helserådene fra den tids leger og sunnhetskommisjoner som «symptomatisk behandling» uten forståelse for de grunnleggende og bakenforliggende problemene. Dette førte ham inn i mange diskusjoner. Han følte seg mange ganger misforstått, men forsvarte sine synspunkter og standpunkter med stort personlig mot.

Sundt hadde et historisk forhold til hvordan livsstil og levevaner formes og endres. Han var mer opptatt av utviklingstrekk enn øyeblikksbilder og hadde et slags evolusjonsperspektiv på folkelivet. Han hadde tro på en «fremskridtsånd» hos folket. Så lenge utviklingen gikk i riktig retning var han tilfreds, til tross for åpenbare forbedringspotensialer både i husstell og matstell.

Han kombinerte kvantitative og kvalitative metoder i kunnskapsinnhentingen. Selv om han gjorde omfattende kartlegginger og presenterte imponerende innholdsrike tabeller, var det ikke tilstrekkelig for ham å telle. Han måtte også prate med folk og høre deres egne beskrivelser. Han tok detaljerte notater fra samtalene han førte med lek og lærd rundt om i landet og mente at å bli kjent med Norges geografi var en viktig forutsetning for å forstå folkelivet. Han var selvkritisk og klar over svakhetene ved sine egne forskningsmetoder. Han reflekterte åpent over sin forutinntatthet og egne reaksjoner på alt han registrerte og hvordan funnene utfordret hans egne verdier.

Eilert Sundts mange publikasjoner (ramme 1) preges av fortellerglede og høy språklig bevissthet. Han var åpenbart interessert i etymologi og diskuterte mange steder begrepers opphav og fortolkning, gjerne i opplysende fotnoter. Han gjenga ofte sitater fra samtaler med informantene og klarte å kombinere det å skrive populært og samtidig vitenskapelig. Slik nådde han ulike målgrupper med sitt budskap. Han trodde på fremskritt og på samarbeid: «Forskningens og forståelsens arbeide angående folkets liv og stræv må gå hånd i hånd med livet og strævet selv» (32).

Alt dette kan vi lære av også i dagens folkehelsearbeid. At det var en prest og samfunnsforsker som banet vei, minner oss dessuten om tverrfagligheten i slikt arbeid – og maner til medisinsk ydmykhet.