Sykehjemsinfeksjoner er utfordrende, både når det gjelder diagnostikk og valg av behandlingsstrategi. I Bergen har vi de siste årene jobbet målrettet med forbedring av infeksjonsbehandlingen i sykehjem.
Sykehjemsmedisinen kjennetegnes av mangfold. I Bergen kommune spenner sykehjemstilbudet fra et korttidssykehjem med nesten hundre senger og stabil legedekning på daglig basis, til små langtidsenheter med legebesøk én dag per uke. Å skape en felles plattform for håndtering av ulike medisinske tilstander, herunder akutte infeksjoner, kan derfor være vanskelig.
Omkring 5 % av sykehjemspasientene vil til enhver tid ha en behandlingskrevende bakteriell infeksjon. Omkring halvparten av disse har urinveisinfeksjon (1 ). I prevalensundersøkelsene registreres imidlertid bare et utvalg av bakterielle, helsetjenesteassosierte infeksjoner, nemlig urinveisinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner, hud- og sårinfeksjoner og postoperative infeksjoner. Det er dermed grunn til å anta at den reelle infeksjonsbyrden i sykehjem er høyere. Sykehjemsinfeksjoner er også en hyppig årsak til innleggelse i sykehus og er assosiert med høy sykelighet og dødelighet (2 , 3 ).
Omkring 6 % av antibiotikabruk til mennesker i Norge foregår på sykehjem, og det er forskjeller i behandlingspraksis mellom institusjonene (4 ). Etter innføring av samhandlingsreformen i 2012 har dessuten kravene til behandlingstilbudet i sykehjem økt. Stadig flere sykehjem tilbyr nå for eksempel parenteral antibiotikabehandling. Dette åpner for bruk av stadig mer bredspektrede midler utenfor sykehus.
Helse- og omsorgsdepartementets handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenestene ble lagt frem i 2015 (5 ). Som ledd i dette tok Antibiotikasenteret for primærmedisin initiativ til gjennomføring av den nasjonale antibiotikaintervensjonen Riktigere Antibiotikabruk for Sykehjem i Kommunene (RASK). Intervensjonen var et pilotprosjekt i Østfold i 2016 og ble i løpet av første halvdel av 2017 også implementert i Hedmark og Hordaland. Samtidig har avdeling for sykehjemsmedisin i Bergen kommune arbeidet for å øke kvaliteten på infeksjonsdiagnostikk og -behandling. Vi vil i denne kronikken kort presentere kjennetegn hos infeksjonspasienter i sykehjem og vår tilnærming til temaet.
Infeksjonspasienter i sykehjem
Sykehjemspasienter er som regel gamle, har svekkede hud- og slimhinnebarrierer og stor byrde av kroniske sykdommer, implantater og andre fremmedlegemer. De bruker oftere immundempende medisiner enn yngre. Med alderen tilkommer også en ubalanse i immunsystemets respons på infeksjoner (6 ). Alt dette gir økt infeksjonsrisiko og både dårlig motstandskraft og redusert reservekapasitet ved akutte hendelser.
Høy forekomst av kognitiv svikt og alvorlige somatiske sykdommer hos sykehjemspasienter gir redusert reservekapasitet i viktige organer. Ved akutte hendelser ser vi derfor regelmessig at fremtredende symptomer skyldes svikt i endeorganer og/eller funksjoner som krever mye av pasienten. Oftest opptrer dette i form av delirium, falltendens, urininkontinens og dehydrering. Feber kan mangle hos en betydelig andel, og en del pasienter utvikler ikke, eller de har problemer med å kommunisere, lokale symptomer på infeksjon (7 ). Kroniske sykdommer kan også redusere spesifisiteten av vanlige kliniske funn ved akutt infeksjonssykdom.
Infeksjonsdiagnosen i sykehjem hviler som regel på det kliniske bildet og et begrenset utvalg av dyrkningsprøver og betennelsesmarkører i blod. Den klassiske biokjemiske responsen i perifert blod som vanligvis er assosiert med akutte bakterielle infeksjoner, med markant stigning i C-reaktivt protein (CRP) og leukocytter, kan etter vår erfaring mangle hos enkelte gamle og skrøpelige. Sykehjemspasienter har også oftere ikke-infeksiøse betennelsestilstander og kreftsykdom enn yngre individer, noe som kan gi tolkningsproblemer når det foreligger høye CRP- eller leukocyttverdier.
Eldre kan pådra seg infeksjoner med et vidt spekter av mikroorganismer, og det er viktig å sikre gode dyrkningsprøver før antibiotikabehandling startes. Men med alderen øker også forekomsten av mikrobiell kolonisering av hud, slimhinner og sår, spesielt i urinveiene (7 ). Dette gir en betydelig risiko for overbehandling med antibiotika.
Eldre tåler ofte antibiotika bedre enn andre medikamentgrupper. De får likevel hyppigere bivirkninger og komplikasjoner av antibiotikabruk enn yngre (8 ). Vi har erfart at spesielt ciprofloksacin kan gi meget plagsomme kognitive bivirkninger, først og fremst hos pasienter med demenssykdom. Alvorlig nyresvikt utelukker dessuten bruken av enkelte antibiotikagrupper, som for eksempel aminoglykosider, og må føre til dosereduksjon av andre.
Bedre infeksjonshåndtering og organisering
Infeksjonsmedisinen i sykehjem er sjelden spektakulær, men skrøpelige pasienter, ofte med diffuse kliniske funn, vanskelig diagnostikk og høy sykelighet og dødelighet gjør sykehjemsinfeksjoner til en viktig utfordring med stort forbedringspotensial. I et forsøk på å standardisere både utrednings- og behandlingspraksis ved de 24 til dels høyst forskjellige sykehjemmene i Bergen kommune, har vi valgt å fokusere på systemtiltak som vi håper og tror kan implementeres på en effektiv måte.
Legetjenesten i sykehjem i Bergen har siden 2013 vært organisert i egen avdeling. Ledergruppen består av avdelingsoverlegen og tre såkalte teamoverleger, som har det faglige ansvaret for legetjenesten i hver sin geografiske sektor (team). Teamoverlegen er tilgjengelig for telefonisk og stedlig veiledning i sin sektor og har også et ansvar for håndtering av eventuelle infeksjonsutbrudd.
Avdelings- og teambasert legeundervisning foregår regelmessig, med jevnlig tilbud om undervisning i smittevern og infeksjonssykdommer. Denne organiseringen oppmuntrer til hyppig kontakt mellom sykehjemslegene og teamoverlegen for diskusjon av vanskelige infeksjonsmedisinske problemstillinger og bidrar til faglig fordypning. I forbindelse med gjennomføring av den nasjonale antibiotikaintervensjonen i sykehjem har vi også mål om å nå ut til pleiepersonell med undervisning, spesielt i diagnostikk av urinveisinfeksjoner.
Bruk av retningslinjer
Sykehjemslegene oppfordres til å bruke de nasjonale retningslinjene for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (som har et eget kapittel om sykehjemsinfeksjoner) og for antibiotikabruk i sykehus, sistnevnte spesielt i de tilfeller der bruk av parenteral antibiotikabehandling er aktuelt. Vi har også laget en egen metodebok i sykehjemsmedisin, med et infeksjonskapittel som omhandler generelle prinsipper for diagnostikk og behandling og en omtale av de vanligste infeksjonssykdommene i sykehjem (9 ).
Gjennom det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24–7 er forebygging av fall, underernæring, trykksår og urinveisinfeksjoner, samt riktig legemiddelbruk, definert som viktige innsatsområder i sykehjem. Tavlemøter, der risikotavler brukes for å følge ulike innsatsområder for beboere i sykehjemsavdelinger, skaper en oversiktlig og tverrfaglig ramme for vurdering av risiko og nødvendige tiltak for den enkelte beboer. I Bergen har flere sykehjem fokusert på forebygging av urinveisinfeksjoner, der blant annet indikasjoner for kateterbruk har vært en viktig parameter.
Strukturert journalsystem
I 2016 ble journalsystemet Geriatrisk Basis Datasett (GBD DIPS) implementert ved alle de 24 kommunale sykehjemmene i Bergen kommune (10 ). Dette journalsystemet åpner for strukturering og standardisering av journalopplysninger og gir et betydelig potensial for overblikk over blant annet antibiotikabruk og infeksjonspanorama ved sykehjemmene. Etter vår erfaring er det spesielt tre områder innen infeksjonsmedisinen i sykehjem der relativt enkle hjelpemidler kan bedre presisjonen i diagnostikk og valg av behandlingsstrategi betraktelig. Etter implementeringen har vi derfor nå fokus på registrering, oppfølging og behandling av hver enkelt infeksjonsepisode (infeksjonsregistrering), indikasjoner for urinprøvetaking til strimmelundersøkelse/dyrkning og beslutninger omkring håndtering av akutte, systemiske infeksjoner i livets sluttfase.
Vi bruker et infeksjonsregistreringsskjema bestående av flervalgsmenyer og fritekst (fig 1). Dette følger pasienten gjennom hver infeksjonsepisode og oppdateres regelmessig underveis. I skjemaet registreres mistenkt eller bekreftet infeksjonstype, eventuelle mikrobiologiske funn, eventuelle valg av antibiotika og utfall. Sykehjemslegen får en elektronisk påminnelse om å opprette infeksjonsregistreringsskjema ved ordinering av antibiotika, og medikamentlisten er koblet til en interaksjonsdatabase. Infeksjonsregistreringsskjemaet gjør det lettere å følge infeksjonsforløpet i journalen, legger forholdene til rette for å skreddersy behandling etter mikrobiologiske prøvesvar og gir oversikt over forekomst og utfall av infeksjoner i hele sykehjemspopulasjonen.
Figur 1 Eksempel på infeksjonsregistreringsskjema som brukes i journalsystemet Geriatrisk Basis Datasett. Skjemaet inneholder en kombinasjon av flervalgsmenyer (markert med tallverdier i andre kolonne), datofelt (markert med aktuell dato i andre kolonne) og fritekstfelt. Pasientopplysningene er fiktive.
Urinstrimmelundersøkelse brukes på vid indikasjon i sykehjem og fører sannsynligvis til unødig bruk av antibiotika. Basert på en urinprøvesjekkliste utformet av Antibiotikasenteret for primærmedisin har vi laget en elektronisk sjekkliste i journalsystemet (fig 2). Vi både håper og tror at dette kan bedre presisjonen i prøvetakingen og heve terskelen for rekvirering av strimmelundersøkelser og urindyrkning.
Figur 2 Eksempel på urinprøvesjekkliste som brukes i journalsystemet Geriatrisk Basis Datasett. Skjemaet inneholder en kombinasjon av flervalgsmenyer (markert med tallverdier i andre kolonne), datofelt (markert med aktuell dato i andre kolonne) og fritekstfelt. Pasientopplysningene er fiktive.
Sykehjemspasienter i siste livsfase får ofte systemiske infeksjoner, spesielt fra luftveiene, og etter vår erfaring responderer slike pasienter ofte først på behandlingen når de tilbys bredspektrede og resistensdrivende antibiotika. Mange får residiverende infeksjoner og går ofte igjennom flere behandlingsrunder før man velger å avstå fra antibiotikabehandling. Slike beslutninger er alltid vanskelige, men som regel vil både hensynet til pasienten, de pårørende og det antibiotikaøkologiske perspektivet forenes i en beslutning om behandlingsunnlatelse. Bruk av antibiotika kan inkluderes i et beslutningsskjema i journalsystemet (fig 3). Dette kan inspirere til samtale omkring viktige beslutninger på et fornuftig tidspunkt i sykdomsprosessen.
Figur 3 Eksempel på beslutningsskjema som brukes i journalsystemet Geriatrisk Basis Datasett. Skjemaet inneholder en kombinasjon av flervalgsmenyer (markert med tallverdier i andre kolonne), datofelt (markert med aktuell dato i andre kolonne) og fritekstfelt. Pasientopplysningene er fiktive.
Kvalitetssikring
Infeksjonsforebyggende tiltak i sykehjem er spesielt viktig, all den tid sykehjemspasienter tåler akutte infeksjoner relativt dårlig. For å standardisere infeksjonsforebyggingen ble det i 2015–16 laget og implementert et felles infeksjonskontrollprogram for Bergens 24 kommunale sykehjem. Programmet er tilgjengelig på kommunens intranettsider.
Estimert antibiotikabruk i sykehjem hviler på innkjøpsdata og ikke forbruk. Vi vet dessuten lite om det virkelige infeksjonspanoramaet i norske sykehjem. De nasjonale prevalensundersøkelsene viser kun et øyeblikksbilde av infeksjonsforekomsten og hviler på rapportering av klinisk infeksjon med et varierende presisjonsnivå fra den enkelte sykehjemslege. Elektronisk kobling mellom reelt forbruk av antibiotika og infeksjonsregistrering vil i fremtiden bidra til kvalitetssikring av infeksjonshåndteringen i sykehjem og åpne for kliniske og mikrobiologiske studier av sykehjemsinfeksjoner.
Utfordringer med implementering
Vi har brukt ulike strategier for implementering av journalskjema og infeksjonskontrollprogram: lanseringsforedrag, påminning til sykehjemsleger per e-post og tekstmeldinger, undervisning og direkte kommunikasjon med leger og pleiepersonell. Ved slike enkle intervensjoner har vi økt bruken av beslutningsskjema. Det er imidlertid fremdeles en vei å gå før alle de nevnte verktøyene er godt integrert i den kliniske hverdagen, forhåpentligvis som viktige bidrag til bedre omsorg for pasienter med infeksjoner i sykehjem.
