Flertallet av norske koronarpasienter endrer ikke livsstil og når ikke behandlingsmålene for kolesterol og blodtrykk etter utskrivning fra sykehus.
Koronar hjertesykdom er den viktigste årsaken til død i verden, og over 13 000 pasienter diagnostiseres årlig med akutt hjerteinfarkt i Norge (1). Selv om dødeligheten av hjerteinfarkt er betydelig redusert de senere årene, viser tall fra Sverige at én av fem infarktpasienter får en ny kardiovaskulær hendelse i løpet av det første året (2). Nedgangen i residivinfarkter i perioden 1994–2009 i Norge er hovedsakelig observert hos pasienter over 65 år, mens antallet hos de yngste er uendret i perioden 2001–08 (3).
Selv om et stort antall faktorer bidrar til utvikling og progrediering av koronarsykdom, er det solid dokumentert at vi skal overvåke og behandle de tradisjonelle kardiovaskulære risikofaktorene som beviselig bedrer pasientenes prognose (4). Tabell 1 viser de sentrale behandlingsmålene beskrevet i de nyeste europeiske retningslinjene for forebygging av koronarsykdom (4).
Tabell 1
Anbefalte behandlingsmål for etablerte kardiovaskulære risikofaktorer og hjerterehabilitering i europeiske retningslinjer for koronarforebygging fra 2016 (4)
|
Behandlingsmål
|
Evidensgrad (nytte og effekt)1
|
|
Slutte å røyke
|
IA
|
|
Minst 150 min moderat fysisk aktivitet (30 min 5 x/uke) eller 75 min høy aktivitet per uke
|
IA
|
|
Kroppsmasseindeks (BMI) < 25 kg/m2 eller 10 % vekttap ved BMI > 30 kg/m2
|
IA
|
|
LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l
|
IA
|
|
Blodtrykk < 140/90 (80 hos diabetikere) mm Hg2
|
IB (IA hos diabetikere)
|
|
HbA1c < 7 % (8 %) hos diabetikere
|
3
|
|
Delta i tverrfaglig hjerterehabilitering
|
IA
|
Til tross for betydelig kunnskap og klare retningslinjer er sekundærprevensjonen i klinisk praksis suboptimal. Europeiske multisenterstudier gjennomført regelmessig siden 1990-årene viser at forekomsten av overvekt og diabetes har økt, mens daglig røyking og dårlig regulert blodtrykk er uendret. Bare lipidprofilen er forbedret, antagelig som et resultat av økt forskrivning av statiner (5). Norge deltok ikke i disse studiene, men vi har nå kartlagt forekomst av risikofaktorkontroll i The NORwegianCORonary Prevention Study (NOR-COR) (6). 1 127 pasienter i alderen 31–80 år som hadde vært innlagt ved Drammen sykehus og Sykehuset i Vestfold med hjerteinfarkt og/eller koronar revaskularisering, ble omfattende kartlagt etter median 16 måneder. Tabell 2 viser forekomst av risikofaktorer i NOR-COR sammenlignet med Europa (5). Gjennomsnittlig hadde hver norske pasient tre av seks risikofaktorer ute av kontroll, og de med flere hendelser hadde dårligst kontroll. Det var overraskende at resultatene i Norge ikke var bedre enn i Europa for øvrig, siden vi har et velutviklet helsesystem og en høyere sosioøkonomisk status i befolkningen enn snittet i Europa (7). Hvorvidt forskjellene er reelle eller betyr at vi har en pasientpopulasjon som er mer representativ for klinisk praksis, er usikkert.
Tabell 2
Andel pasienter som ikke når behandlingsmålene for sentrale kardiovaskulære risikofaktorer i EUROASPIRE IV (5) og i NOR-COR (6)1
|
Risikofaktor
|
EUROASPIRE IV
(n = 7 998) (%)
|
NOR-COR
(n = 1 127) (%)
|
|
Daglig røyking
|
16
|
21
|
|
Moderat fysisk aktivitet < 30 minutter 3x/uke
|
60
|
60
|
|
Kroppsmasseindeks > 25 (30) kg/m2
|
82 (38)
|
81 (34)
|
|
LDL-kolesterol ≥ 1,8 mmol/l
|
81
|
57
|
|
Blodtrykk ≥ 140/90 (80 hos diabetikere) mm Hg
|
43
|
46
|
|
HbA1c ≥ 7 % (8 %) hos diabetikere
|
48 (26)
|
59 (35)
|
Betydningen av hjerterehabilitering
Hjerterehabilitering kan defineres som summen av alle kliniske tiltak som bidrar til at pasientene klarer å gjennomføre livsstilsendringer, bruker medisiner som forskrevet og reetablerer eller forbedrer sin fysiske, mentale og sosiale tilstand (4). Fastlegene, som gjennomfører over 90 % av de forebyggende konsultasjonene, har en sentral, men lite undersøkt rolle i hjerterehabiliteringskjeden (8). Norstent-studien, med over 9 000 pasienter behandlet med perkutan koronar intervensjon (PCI), viste at kun 28 % deltar i et strukturert hjerterehabiliteringsprogram i Norge (9).
I NOR-COR hadde 75 % av pasientene ved Sykehuset i Vestfold deltatt i tverrfaglig hjerterehabilitering, mens kun 18 % av pasientene ved Drammen sykehus deltok i det mindre omfattende programmet der (10). Ved sykehuset i Vestfold hadde deltagerne tre ganger større sannsynlighet for å slutte å røyke, bedre lipidprofil og etterlevelse av medikamentforordninger sammenlignet med de som ikke deltok. Her ble samtlige koronarpasienter vurdert for henvisning til hjerterehabilitering før utreise, mens det ikke foreligger oversikt over andel henviste ved Drammen sykehus. Trolig er det betydelige forskjeller i henvisningsrate, innhold og varighet av hjerterehabilitering i resten av landet. Dette bør undersøkes.
Barrierer som påvirker sekundærprevensjon
Kunnskap om underliggende barrierer som påvirker livsstil og biologiske risikofaktorer er en forutsetning for å kunne forbedre sekundærprevensjon (11). Barrierene er mange og kan deles inn i pasientrelaterte, behandlingsrelaterte, helsepersonell og systemrelaterte (11).
I NOR-COR studerte vi betydningen av kliniske, psykososiale, pasientrelaterte og behandlingsrelaterte barrierer for røyking, LDL-kolesterol, blodtrykk, overvekt, fysisk aktivitet og diabetes (12). Av 390 pasienter som røykte ved indekshendelsen, fortsatte 56 % å røyke (13). Lav sosioøkonomisk status, lang røykehistorie og ikke-ST-elevasjonsinfarkt var assosiert med fortsatt røyking i justerte analyser. Røykerne var klar over sin risiko, de oppga høy motivasjon for å slutte, men bare 42 % rapporterte at de var blitt tilbudt nikotinerstattende behandling eller hjelp til røykeslutt fra helsepersonell. Kun 43 % nådde behandlingsmålet for LDL-kolesterol på 1,8 mmol/l (14). 10 % av de med høyt LDL-kolesterol brukte ikke statiner i det hele tatt, mens kun halvparten sto på høydosebehandling med atorvastatin ≥ 40 mg eller rosuvastatin ≥ 20 mg. For lave statindoser, lav selvrapportert etterlevelse og statinrelaterte bivirkninger var assosiert med 1,6–3,3 ganger økt sannsynlighet for å ikke nå LDL-kolesterolmålet i justerte analyser, mens sosioøkonomiske og psykologiske faktorer ikke hadde betydning.
Selv om bivirkninger og lav etterlevelse for statiner er en stor utfordring i klinisk praksis, viste en norsk studie at systematisk statinbehandling i regi av kardiolog medførte at 90 % av koronarpasientene nådde målet for LDL-kolesterol (15). Pasientseleksjon kan ha spilt en rolle for det gode resultatet, men funnene tyder likevel på at man kan lykkes med optimal dosering av statiner hos de aller fleste koronarpasienter. I CANTOS-studien er det for første gang dokumentert at spesifikk antiinflammatorisk behandling gitt til postinfarktpasienter med høysensitiv CRP ≥ 2 mg/l reduserer forekomsten av kardiovaskulære hendelser (16). Det var derfor et viktig funn at 46 % av pasientene med dårlig regulert LDL-kolesterol i vår studie hadde CRP ≥ 2 mg/l. Siden statiner også reduserer CRP, understreker dette behovet for å optimalisere statinbehandling før vi vurderer å introdusere nye og ofte dyre medikamenter.
Nesten halvparten av pasientene i NOR-COR hadde dårlig kontroll av blodtrykket (17). Kombinasjonsbehandling med antihypertensiver fra flere klasser er mer effektivt og gir færre bivirkninger enn høyere doser med enkeltpreparater (4). Pasienter med dårlig blodtrykkskontroll brukte gjennomsnittlig 1,9 blodtrykksmedisiner ved utskrivning fra sykehus, mens andelen som brukte betablokkere eller angiotensinhemmere var signifikant lavere på oppfølgingstidspunktet. Diabetes, økende alder og kroppsmasseindeks var assosiert med dårlig regulert blodtrykk, mens lav sosioøkonomisk status, psykologisk stress og selvrapportert etterlevelse ikke hadde betydning.
Informasjonsoverføring og oppfølgingsplaner
Klare behandlingsopplegg og oppfølgingsplaner ved utskrivning etter en koronar hendelse anbefales sterkt (4). Vi har gjennomgått et tilfeldig utvalg (n = 200) av epikriser og informasjonsskriv som ble gitt til våre NOR-COR-pasienter og deres fastleger ved utskrivning etter indekshendelsen. I tråd med europeiske funn fant vi at det står lite om risikofaktorer, behandlingsmål og videre oppfølging i epikriser og informasjonsskriv (5). Røykestatus var beskrevet hos ca. halvparten, mens under en tredel av røykerne hadde fått spesifiserte råd og/eller planer for røykeavvenning. Informasjon om eller planer for livsstilsendringer og behandlingsmål for LDL-kolesterol var også beskrevet hos mindre enn en firedel. Litt over halvparten ble anbefalt eller henvist til hjerterehabilitering eller anbefalt oppfølging hos fastlege, mens det enda sjeldnere ble gitt konkret informasjon om kontrolltidspunkt eller hva fastlege skulle følge opp.
Det er et klart behov for mer utfyllende informasjon om behandlingsmål og oppfølgingstiltak enn dagens praksis. Dette er spesielt viktig, siden europeiske studier har dokumentert at leger i primærhelsetjenesten har for lite kunnskap om sekundærforebyggende behandlingsmål (18). I en norsk studie etterspør PCI-behandlede pasienter mer pasientinformasjon, konkrete oppfølgingsavtaler med fastlege, tilgang til hjerterehabilitering og sammenhengende oppfølgingsplaner på tvers av behandlingsnivåene (19).
Fastlegenes utfordringer og behov
Vi har gjennomført et semikvalitativt eksplorativt dybdeintervju med analyse av styrker, svakheter, muligheter og trusler (SWOT) for å identifisere fastlegenes utfordringer og behov. Åtte fastlegekontorer (n = 35 fastleger, 1–7 leger i hver gruppe) i nedre Buskerud og Vestfold diskuterte i april 2016 hvert av temaene i plenum, med en intervjuer og en referent. Fastlegene hadde ikke kjennskap til funnene fra NOR-COR-prosjektet før de avga svar.
Som vist i tabell 3 etterspør deltagerne mer informasjon fra sykehuset om forventet oppfølgingspraksis, individualiserte behandlingsmål og algoritmer for opptitrering av medikamenter. Mange ønsker tettere samarbeid og mer veiledning fra sykehusavdelingene, inkludert muligheter for kurs/hospitering. De ønsker også at hjerterehabilitering blir obligatorisk og at videre oppfølging i primærhelsetjenesten avtales før utskrivning. Det er interessant at fastlegenes behov samsvarte såpass godt med barrierene som ble avdekket ved kartlegging av pasientene og sykehusjournalene i NOR-COR.
Tabell 3
Rapporterte styrker, svakheter, utfordringer og muligheter for forbedring i arbeidet med sekundærforebyggende behandling og oppfølging fra åtte fastlegekontorer i Buskerud og Vestfold (n = 35 leger). Romertallene i parentes er antall legekontorer som nevnte utsagnet
|
|
Styrker
|
Svakheter
|
|
Interne
|
Kunnskap om pasient og sykehistorie over tid (VIII)
|
Manglende kunnskap om retningslinjer (VI)
|
|
Jevnlige konsultasjoner slik at man kan justere og evaluere behandlingstiltak (V)
|
For mange retningslinjer (VI)
|
|
Bakgrunnskunnskap om hvilke livsstilsendringer og tiltak som er mulige for den enkelte (IV)
|
Manglende strategier for behandling og opptitrering av medikamenter, spesielt statiner (III)
|
|
Tilgjengelighet (III)
|
Utfordrende å nå behandlingsmål (III)
|
|
Tid til å kunne forklare (II)
|
Manglende kunnskap til å kunne håndtere bivirkninger (II)
|
|
Pasientene stoler på dem (II)
|
Pasientene vil snakke om andre temaer (II)
|
|
|
Muligheter
|
Trusler
|
|
Eksterne
|
Mer spesifisert informasjon fra sykehus ved utskrivning (individualiserte behandlingsmål, algoritmer for medikamentopptrapping og annen forventet oppfølging) (VIII)
|
Pasienter som ikke er interessert i oppfølging er vanskelig å komme i kontakt med. Ingen system for å fange opp disse (V)
|
|
Tettere samarbeid med spesialister/sykehus gjennom rådgivning på telefon eller møter (IV)
|
Pasienter kan mangle motivasjon for å endre livsstil (V)
|
|
Kurs og utdanning inkludert hospitering på sykehusavdeling (IV)
|
For lite tid til å gi tilstrekkelig informasjon og støtte til livsstilsendringer (II)
|
|
Bestille første time til fastlege før utreise fra sykehus (III)
|
Manglende tillit og autoritet (II)
|
|
Deltagelse i hjerterehabilitering må gjøres «obligatorisk» (III)
|
|
Hvordan forbedre sekundærprevensjon?
Til tross for betydelig vitenskapelig dokumentasjon og et stort antall retningslinjer (4) lykkes vi for dårlig med sekundærprevensjon i klinisk praksis (6). Dette svekker prognosen til den enkelte pasient og har store helseøkonomiske og samfunnsmessige konsekvenser. Endring av livsstilsvaner og atferd er krevende (4). Samtidig foreligger det muligheter for å bedre risikoprofil hos mange koronarpasienter med relativt enkle tiltak. Medikamentell behandling av blodtrykk og LDL-kolesterol kan optimaliseres, nikotinerstattende behandling kan forskrives i større grad, og henvisning til systematisk hjerterehabilitering og mer utfyllende og spesifisert informasjon til pasienter og fastleger fra sykehuset kan gjennomføres. Det er nå behov for nasjonale data og mer forskning på innholdet i og kvaliteten av det sekundærforebyggende arbeidet som gjøres etter utskrivning fra sykehus, slik at vi kan gi kostnadseffektiv behandling og oppfølging til en stor og økende pasientgruppe.
