Medisinfri etter basal eksponeringsterapi

Basal eksponeringsterapi

Basal eksponeringsterapi er en psykososial døgnbehandling utviklet spesifikt for pasienter med alvorlige og sammensatte psykiske lidelser (8). De som tas inn, har ofte en behandlingshistorie med mange eller lange døgninnleggelser i psykisk helsevern, langvarig bruk av psykofarmaka, polyfarmasi (to eller flere fast brukte psykofarmaka samtidig) og utstrakt bruk av tvang (8–10). De fleste blir betegnet som behandlingsresistente etter å ha vært gjennom to eller flere diagnoseadekvate behandlingsforsøk med psykofarmaka uten bedring. De som ønsker det, får hjelp til å bli medisinfrie.

Basal eksponeringsterapi bygger på en antagelse om at alvorlige psykiske lidelser opprettholdes av unngåelsesatferd. Lidelsene behandles som fobiske tilstander, uavhengig av formelle diagnoser. Vi antar at kjernen i pasientenes psykiske problemer er en påtrengende frykt for å gå i oppløsning, bli oppslukt av altomfattende tomhet eller bli sittende fast i evig smerte. Denne frykten benevnes «eksistensiell katastrofeangst» (8, 10).

Ulike former for unngåelsesatferd kan holde eksistensiell katastrofeangst på avstand og gi kortsiktig lindring. Over tid kan slik unngåelse befeste pasientens symptomer og funksjonsnedsettelse (10). I et fobiperspektiv er den terapeutiske løsningen eksponering.

Eksponeringen for eksistensiell katastrofeangst gjennomføres i prinsippet på samme måte som eksponering for andre fobiske tilstander. Ved bruk av enkle atferdseksperimenter får pasienten innenfor rammen av en terapeutisk relasjon mulighet til å prøve ut hva som skjer når unngåelsesatferd ikke utøves. I første omgang vil pasientens affektive aktivering øke, og derigjennom også frykten for eksistensiell katastrofe. Gjentatte erfaringer med eksponering ugyldiggjør forventningene om at katastrofen vil inntreffe. Når pasienten etter hvert erkjenner at faren ikke er reell, mister unngåelsesatferden sin funksjon og blir overflødig.

Da både medikamentelle tiltak og pasientens egen unngåelsesatferd har som formål å dempe uønskede indre opplevelser, kan bruk av psykofarmaka under eksponeringen gjøre det vanskelig for pasienten å skaffe seg korrigerende erfaringer. Psykofarmaka betraktes derfor ikke bare som sekundært til den psykoterapeutiske tilnærmingen, men i mange tilfeller også som kontraindisert i den helhetlige behandlingsprosessen.

Problemstilling

En observasjonell tidsseriestudie av de første 38 pasientene som gjennomførte basal eksponeringsterapi, viste bedring på symptom- og funksjonsmål, parallelt med redusert bruk av psykofarmaka ved utskrivningen, sammenlignet med ved inntaket til behandling (8). Selv om studiens design ikke tillot identifisering av årsakssammenhenger, antok vi at den observerte økningen i pasientenes psykologiske fleksibilitet kunne bety at de hadde tilegnet seg ferdigheter og mestringstillit av betydning for videre progresjon etter utskrivning.

I denne oppfølgende studien undersøkte vi pasientenes psykososiale fungering minst to år etter avsluttet døgnbehandling med basal eksponeringsterapi. Vi så på forskjeller mellom dem som var blitt medisinfrie og dem som fremdeles brukte medisiner. Videre undersøkte vi om forskjeller i fungering knyttet til medisinbruk varierte med i hvilken grad pasientene valgte å eksponere seg for eksistensiell katastrofeangst under døgnbehandlingen.

Deltagere

Inklusjonskriteriene til basal eksponeringsterapi ved psykoseseksjonen er for det første en vedvarende lav, fallende eller dramatisk svingende psykososial fungering, gjenspeilet i en skår på GAF-skalaen (Global Assessment of Functioning) på under 35, for det andre schizofrenispekterlidelse, bipolar lidelse, posttraumatisk stresslidelse, dissosiativ lidelse eller sammensatt personlighetsforstyrrelse, for det tredje en langvarig behandlingshistorie som omfatter både poliklinisk behandling, døgnbehandling og diagnoseadekvat medikamentell behandling, uten vedvarende bedring.

Eksklusjonskriterier er IQ under 70 eller uttalt kognitiv svekkelse, vedvarende fiendtlighet og omfattende rusmisbruk kombinert med voldsatferd. Pasienter med diagnosen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse uten komorbid lidelse blir ekskludert, i henhold til retningslinjer om at de bør behandles poliklinisk (11). Unntak gjøres der pasienten over lang tid har utøvd gjentatt og dramatisk selvmordsatferd som har ført til langvarige innleggelser og svært høy ressursbruk i hjelpeapparatet.

Per desember 2017 var det 36 personer som hadde avsluttet basal eksponeringsterapi minst to år tidligere. Alle 36 ble forsøkt kontaktet via telefon i desember 2017 (fig 1). 21 stilte til oppfølgingsintervju, seks sa nei og ni fikk vi ikke kontakt med. For 12 av de 15 vi ikke fikk intervjuet, brukte vi journaldata. For de tre siste var heller ikke journaldata tilgjengelig – to hadde ikke vært reinnlagt to år eller mer etter utskrivning, mens den tredje tilhørte et annet helseforetak, slik at vi ikke hadde tilgang til informasjon. I studien ble det dermed inkludert 33 tidligere pasienter (fig 1).

Figur 1 Studiens inklusjonsprosess for pasientene – hvorvidt informasjonen var basert på intervju eller journaldata og om de ble medisinfrie eller fortsatte med psykofarmaka

Seponering av medisiner i basal eksponeringsterapi

Dialogen om bruk av medisiner starter allerede i utredningssamtalen noen uker eller måneder før behandlingsstart og følges opp ved mottak og gjennom behandlingsforløpet. Legen kartlegger sammen med pasienten tidligere erfaringer med effekt av medisinering, nedtrapping, polyfarmasi og bivirkninger samt mulig fare for toleranseutvikling ved bruk av vanedannende medisiner. Videre vurderer legen indikasjon for det enkelte medikament ut fra aktuell diagnose og drøfter pasientens personlige motivasjon for nedtrapping og seponering.

I en behandling rettet mot eksponering vil det å være innstilt på å dempe symptomene gjennom utstrakt bruk av psykofarmaka forsinke den terapeutiske prosessen, og dette drøftes med pasienten. Dialogen knyttes opp mot pasientens egne verdier, for å fremme eierskap til prosessen. Som oftest innledes det på bakgrunn av denne dialogen en nedtrapping av psykofarmakabruken. Den konkrete nedtrappingsplanen utarbeider legen og pasienten i fellesskap. Man trapper ned ett medikament om gangen, og kompenserende medisinering ved behov unngås.

Ikke alle som ønsker å bli medisinfrie, oppnår dette i løpet av døgnbehandlingen – det avhenger blant annet av både antall psykofarmaka og doser, hvor lenge pasienten har stått på disse og behandlingstid i basal eksponeringsterapi. Pasientens valg om å bli medisinfri blir i slike tilfeller etterkommet ved at de skrives ut med en nedtrappingsplan, som videreføres av oppfølgende instans.

For at arbeidet rundt medisinbruken skal understøtte den psykoterapeutiske prosessen i basal eksponeringsterapi, deltar legen i alle felles fora der behandlingen blir planlagt og koordinert. Legen forvalter sin rolle ut fra at den psykoterapeutiske prosessen er det primære elementet i behandlingen, herunder at psykofarmaka kun har en støttefunksjon. En gang i uken gjennomgår legen pasientenes medisinlister og tilpasninger av den medikamentelle behandlingen i det tverrfaglige teamet, som består av andre leger, psykologer, sykepleiere og/eller vernepleiere. Dette for at også disse skal bli involvert i problemstillinger knyttet til medisiner og slik bidra til integrering av de ulike elementene i behandlingsprosessene.

Variabler

Instrumentet Global Assessment of Functioning (GAF) er et mål på psykososial fungering. Det er én numerisk skala som går fra 1 til 100 for symptomnivå (GAF-S) og én for funksjonsnivå (GAF-F) (12). Lavere skår indikerer større alvorlighetsgrad og økt behov for hjelp.

En GAF-skår på under 40 beskriver svært alvorlige symptomer og stor funksjonssvikt på flere områder, en skår på mellom 40 og 50 indikerer alvorlige symptomer og vansker med å fungere sosialt, en skår i området 51–60 tilsvarer moderate problemer, en skår på 61–70 lette symptomer og sosiale utfordringer, en skår på 71–80 forbigående og forståelige stressymptomer og god sosial fungering, mens en skår på over 80 betyr ingen symptomer og svært god fungering.

Skårene ble fastsatt i konsensus mellom minst to klinikere (lege, psykolog, sykepleier, vernepleier) som var opplært i henhold til nasjonale prosedyrer (13). For oppfølgingsdata basert på journalgjennomgang ble konsensusskårene satt av lege eller psykolog sammen med en miljøterapeut.

Informasjon om fast bruk og behovsbruk av psykofarmaka ble hentet fra journal og i oppfølgingsintervju. Data om medisinlister i journalen er basert på informasjon fra pasienten sammenholdt med skriftlig informasjon fra fastlege og/eller henviser. Informasjonen i intervjuene ble innhentet direkte fra deltagerne.

Fem WHO-definerte kategorier ble undersøkt: N03A antiepileptika (stemningsstabiliserende), N05A nevroleptika, N05B anxiolytika, N05C hypnotika, og N06A antidepressiver. All fast bruk og behovsbruk ble konvertert til definerte døgndoser (DDD) i henhold til Verdens helseorganisasjons retningslinjer (14). For hver av de fem kategoriene summerte vi opp bruken ved henholdsvis tidspunktet for inntak til basal eksponeringsterapi og ved oppfølgingen. Vi summerte også totalt antall psykofarmaka for hver pasient.

Vi utviklet en firepunktsskala for å skåre i hvilken grad pasientene valgte å eksponere seg for eksistensiell katastrofeangst i løpet av døgnbehandlingen, der 0 representerte ingen eksponering, 1 intermitterende eksponering, 2 systematisk, gradert eksponering og 3 full eksponering.

To klinikere som kjente alle pasientene og deres terapeutiske prosesser, brukte eksponeringsskalaen uavhengig av hverandre og skåret hver pasient etter utskrivning. For 24 av de 33 pasientene (73 %) skåret de to bedømmerne likt, noe som indikerer at skalaen har en moderat til høy interbedømmerreliabilitet. Når det gjaldt pasienter som var skåret ulikt, gikk de to gjennom observasjonsgrunnlaget i fellesskap og ble enige om en representativ skår.

For denne studien delte vi skårene på eksponeringsskalaen videre inn i to kategorier, «lav grad av eksponering» (en skår på 0 eller 1 på den opprinnelige skalaen) og «høy grad av eksponering» (en skår på 2 eller 3). På denne dikotomiserte variabelen var de to bedømmernes skårer like (falt inn under samme kategori) i utgangspunktet for 32 av de 33 pasientene (97 %) i studien, altså en høy grad av interbedømmerreliabilitet.

Ettersom «eksistensiell katastrofeangst» er et begrep som er blitt utviklet innenfor rammen av basal eksponeringsterapi, finnes det ingen andre instrumenter for å måle eksponering for dette. Eksponeringsinstrumentet som vi har utviklet, lar seg derfor ikke validere opp mot noen gullstandard, men vi har tidligere vist at skårer på instrumentet er knyttet til pasientenes grad av bedring fra inntakstidspunktet til utskrivning fra basal eksponeringsterapi, som ble målt med ulike validerte instrumenter for symptomer og funksjon (8).

Ved tidspunktet for inntak til basal eksponeringsterapi og ved oppfølgingen kartla vi pasientenes utdanningsnivå, arbeidsevne og boevne.

Utdanningsnivå ble delt inn i: ikke fullført videregående, fullført videregående, fullført yrkesutdanning. Arbeidsevne registrerte vi som følger: lever kun av Nav-ytelser, i arbeid eller studerer i under 50 % av normal arbeidstid (inkludert sporadiske oppdrag, for eksempel å holde foredrag), i arbeid eller studier i minst 50 % av normal arbeidstid. Boevne ble kategorisert som: bor i bemannet bolig eller innlagt i mer enn seks måneder siste år, bor hos foreldre eller besteforeldre, bor i egen leilighet/eget hus/kommunal leilighet, alene eller sammen med samboer/ektefelle.

Vi registrerte reinnleggelser (ja/nei) det siste året før basal eksponeringsterapi og i året før oppfølgingen. I tillegg kartla vi hvilken type kontakt pasientene hadde hatt med psykisk helsevern det siste året før oppfølgingen: ingen kontakt, kontakt med psykisk helsetjeneste i kommunen, kontakt med spesialisthelsetjenesten (poliklinisk kontakt eller døgninnleggelse i psykisk helsevern).

Full tilfriskning ble definert som samtidig funksjonell remisjon (gjennomført yrkesutdanning, arbeid i minst 50 %-stilling, en GAF-F-skår på over 65 og egen bolig) og symptomatisk remisjon (ingen innleggelse siste år og en GAF-S-skår på over 65).

Styrker og svakheter

Studiens naturalistiske design gjør at vi ikke kan utelukke at pasientkarakteristika snarere enn medisinfrihet og eksponeringsgrad var viktigst for bedring i oppfølgingsperioden (16). I våre data skilte de pasientene som ble medisinfrie seg fra de andre ved at de ved inntakstidspunktet til basal eksponeringsterapi i gjennomsnitt var noe yngre, hadde hatt kortere behandlingstid i psykisk helsevern for voksne og hadde lavere utdanningsnivå og lavere GAF-skårer, og færre hadde sammensatte lidelser.

Vi kan ikke utelukke at måten å innhente data på ved oppfølgingen (ved intervju eller fra journal) kan ha påvirket resultatene. Oppfølgingsdata ble innhentet fra journal for pasienter vi ikke fikk tak i, og for dem som sa nei til intervju. Disse pasientene var overrepresentert i psykofarmakagruppen. Andre faktorer som kan ha påvirket funnene i studien, er modningseffekt, spontanbedring, annen behandling etter utskrivning, livshendelser og regresjon til gjennomsnittet.

Funnenes generaliserbarhet begrenses av at pasientgruppen var selektert og besto av få deltagere, hovedsakelig kvinner. Diagnostisering og GAF-skåring ble gjennomført i klinisk kontekst og var ikke underlagt vitenskapelig kvalitetssikring. Informasjon om medisinbruk innhentet fra deltagerne selv er ikke kontrollert mot informasjon fra andre kilder. Studiens styrker er lav frafallsrate (8 %), inklusjon av mål for både psykososial fungering og tilfriskning og forholdsvis lang oppfølgingstid.