Norsk helsevesen har i mange år gjennomført strenge tiltak for å hindre spredning av meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA). I 2015 ble det rapportert inn 2 233 tilfeller av MRSA (43 per 100 000 personår) til Meldesystem for smittsomme sykdommer (MSIS), en tydelig økning fra 2014. To tredeler av tilfellene representerer kolonisering (1). Selv om forekomsten av MRSA i Norge er økende, er andelen MRSA av alle S. aureus som påvises i kliniske prøver fortsatt lav: henholdsvis 0,7 % i blodkulturer og 1,2 % i sårprøver (1).
Lovkrav og faglige anbefalinger knyttet til håndteringen av positive MRSA-funn er beskrevet i Folkehelseinstituttets MRSA-veileder (2), som første gang kom ut i 2004. Målet er at MRSA ikke skal kunne etablere seg som en fast del av bakteriefloraen ved norske sykehus og sykehjem. Derfor utføres screening av visse risikogrupper og sanering av MRSA-bærerskap. Ved uventet funn av MRSA hos pasienter eller ansatte anbefaler man at det enkelte sykehus eller sykehjem utfører smitteoppsporinger. Hensikten med smitteoppsporingene er å oppdage om det har skjedd smitteoverføring til andre pasienter eller ansatte. Dermed kan man hindre videre spredning gjennom isoleringstiltak, arbeidsrestriksjoner for smittede helsearbeidere og sanering av bærerskap hos pasienter og ansatte.
Smitteoppsporingene skjer ved testing av nærkontakter til pasienten hvor smitten først ble oppdaget. Dette innebærer testing av andre pasienter som har delt rom med den smittede, og ansatte som har stelt eller undersøkt vedkommende. Ved nye MRSA-funn ved smitteoppsporingen, anbefaler man i MRSA-veilederen at oppsporingen utvides til å omfatte alle pasienter og ansatte ved sengeposten. Hvis smitte oppdages hos en ansatt, anbefales det også at det tas prøve av samtlige pasienter og ansatte i avdelingen.
I den norske MRSA-veilederen anbefaler man smitteoppsporinger som, etter forfatternes erfaringer, kan bli svært omfattende og ressurskrevende. Vi ønsket derfor å undersøke hvor mange MRSA-smitteoppsporinger som gjøres, og hvor ofte smitteoppsporingene fører til nye MRSA-funn hos helsepersonell ved sykehus i Norge.
Materiale og metode
I april 2016 ble det sendt ut invitasjon om å delta til 12 smittevernenheter i Helse Sør-Øst og de fire universitetssykehusene i de andre helseregionene (Haukeland universitetssykehus, Stavanger universitetssjukehus, St. Olavs hospital og Universitetssykehuset Nord-Norge). Fire smittevernenheter kunne ikke bidra med de etterspurte data (Innlandet, Ullevål, Vestfold, Østfold). Vestre Viken leverte data fra Bærum og Ringerike sykehus. St. Olavs hospital bidro med data både fra Orkdal sykehus og sykehuset på Øya i Trondheim. Fra Nord-Norge fikk vi data fra både Tromsø, Narvik og Harstad. Til sammen ble 14 sykehus inkludert (tab 1). Deltagerne ble bedt om å oppgi samlede data fra smitteoppsporinger for hvert år, og om å svare på detaljerte spørsmål om gjennomførte smitteoppsporinger i perioden 1.1.2012–31.12.2015 (ramme 1). Det ble presisert at spørsmålene gjaldt MRSA-undersøkelse som ledd i smitteoppsporing rundt uventede MRSA-tilfeller i sykehusene, ikke forhåndsundersøkelse av ansatte eller pasienter som kunne ha vært eksponert for MRSA-smitte utenfor norske sykehus. Det ble bedt om informasjon om spa-genotypen til bakterieisolatene, fordi denne analysen benyttes til å avgjøre slektskap mellom MRSA-bakteriestammer.
Tabell 1
Deltagende sykehus, antall MRSA-smitteoppsporinger gjennomført per sykehus per år, og årlig omfang av ansattesting ved smitteoppsporing
|
|
Antall beboere i opptaksområdet
|
Antall somatiske senger
|
Antall smitteoppsporinger 2012–15
|
Antall positive ansatte
(samme spa-type som indeks)
|
Antall ansatte testet
|
Antall ansatte testet i smitteoppsporinger per år
|
|
2012
|
2013
|
2014
|
2015
|
|
Akershus universitetssykehus
|
450 000
|
714
|
176
|
7 (4)
|
2 491
|
537
|
392
|
474
|
1 088
|
|
Haukeland universitetssykehus
|
440 000
|
1 100
|
Nøyaktige tall mangler
|
8 (6)
|
2 762
|
768
|
638
|
670
|
686
|
|
Stavanger universitetssjukehus
|
360 000
|
590
|
43
|
4 (1)
|
1 332
|
248
|
288
|
227
|
569
|
|
St. Olavs hospital (Øya og Orkdal sykehus)
|
313 000
|
863
|
Nøyaktige tall mangler
|
3 (2)
|
1 096
|
253
|
217
|
267
|
359
|
|
Sørlandet sykehus
(Arendal, Flekkefjord og Kristiansand sykehus)
|
290 000
|
500
|
41
|
1 (1)
|
927
|
269
|
256
|
249
|
153
|
|
Vestre Viken (kun Bærum og Ringerike sykehus)
|
245 000
|
330
|
13
|
0 (0)
|
205
|
18
|
130
|
29
|
28
|
|
Universitetssykehuset Nord-Norge (Harstad, Narvik og Tromsø sykehus)
|
188 000
|
499
|
59
|
5 (3)
|
1 056
|
266
|
173
|
347
|
270
|
|
Sykehuset Telemark
|
170 000
|
400
|
19
|
3 (2)
|
273
|
4
|
31
|
58
|
180
|
|
Totalt
|
2 456 000
|
4 996
|
3511
|
31 (19)
|
10 142
|
2 363
|
2 125
|
2 321
|
3 333
|
Ramme 1 Innhentet informasjon
Antall smitteoppsporinger der pasient var indekskasus, fordelt på fagområder
Antall smitteoppsporinger der ansatt var indekskasus, fordelt på fagområder
Antall pasienter og ansatte fordelt på yrke (sykepleier, lege, andre) inkludert i hver smitteoppsporing
Antall MRSA-funn i hver smitteoppsporing med spa-type, fordelt på pasienter og ansatte i ulike yrkesgrupper
Ansvarlige for utføring av smitteoppsporingene (smittevernpersonell/bedriftshelsetjeneste/sengepost/annet)
Kriterier for inklusjon i smitteoppsporingen ved hvert sykehus
Håndtering av smitteoppsporinger ved positivt funn hos en ansatt under en smitteoppsporing (blir f.eks. alle ansatte på sengeposten screenet?)
Endring av kriteriene for smitteoppsporing i studieperioden
Hvorvidt funn av MRSA ble meldt som utbrudd til fylkeslegen og Folkehelseinstituttet
Sykehusets størrelse (antall senger i somatiske avdelinger, opptaksområde)
Blant deltagerne var det kun Akershus universitetssykehus som prospektivt hadde registrert fullstendige data over antall smitteoppsporinger, antall inkluderte ansatte fordelt på yrkesgrupper, antall inkluderte pasienter og funn av MRSA med spa-typer. Dette var også det eneste sykehuset der smittevernpersonell tok hånd om all prøvetaking av ansatte. Ved de andre sykehusene skjedde smitteoppsporing blant ansatte som et samarbeid mellom smittevernpersonell, bedriftshelsetjeneste og sengepostene. Ved disse sykehusene ble det brukt smittevernlogger, bedriftshelsetjenestens eller arbeidsmiljøavdelingens logger og laboratoriedata, der det er egne rekvirent- eller analysekoder for sykehusets smitteoppsporinger for å anslå omfang og resultater av testingen. De innsamlede dataene ble anonymisert før sammenstillingen, og studien ble gjennomført etter godkjenning fra foretakenes personvernombud.
Resultater
Samlet dekker de 14 deltagende sykehusene et opptaksområde på over 2,4 millioner innbyggere, med til sammen rundt 5 000 somatiske senger (tab 1). Alle de inkluderte sykehusene kunne levere data for hvor mange ansatte som ble testet i smitteoppsporinger, men bare fem av 14 sykehus kunne gi et anslag over hvor mange pasienter som var inkludert i smitteoppsporinger i studieperioden.
Indikasjon for smitteoppsporing
Samtlige av de deltagende sykehusene oppga at de la kriteriene fra MRSA-veilederen (2) til grunn for beslutning om når det skulle gjøres smitteoppsporing, og hvem som skulle inkluderes. Smittevernpersonell besluttet hvem som skulle inkluderes i en første oppsporingssirkel rundt indekskasus, i samråd med ledelsen ved de berørte sengepostene. Hvor tett involvert smittevernpersonell var i disse beslutningsprosessene, varierte fra sted til sted, og flere anga også at sengeposter av og til startet smitteoppsporinger på eget initiativ uten først å involvere smittevernpersonell.
Dersom det ble gjort funn av MRSA i den første sirkelen, fortalte halvparten av respondentene at de da gikk videre med testing av alle ansatte ved den aktuelle avdelingen/sengeposten, mens den andre halvparten oppga at det ikke rutinemessig ble igangsatt testing av hele avdelingen. Fire av sykehusene meldte om at de underveis i studieperioden var blitt strengere med hvem som skulle inkluderes i smitteoppsporingene. Med dette menes at de fortsatt la MRSA-veilederen til grunn, men at det tydeligere ble presisert at kun klinisk personale som hadde hatt nær kontakt med indekspasienten, skulle testes.
Prøvetaking av ansatte og pasienter
Bedriftslege mottok svar på smitteoppsporingsprøver fra ansatte ved 12 sykehus, mens ved to var smittevernoverlegen svarmottaker. Prøver av ansatte ble hovedsakelig tatt av kolleger på sengeposten ved ti sykehus, av bedriftshelsetjenesten ved tre sykehus og av smittevernpersonell ved ett sykehus.
Prøver av pasienter ble gjennomgående tatt av personell på sengepost. Ved tre sykehus ble kopi av alle svarene sendt til smittevernenhetene, mens de andre oppga at smittevernlege kun fikk kopi av positive svar.
Smitteoppsporinger
10 142 ansatte ble testet i smitteoppsporinger ved de 14 sykehusene i studieperioden på fire år (tab 1). Da det som minimum tas både nese og halsprøve av ansatte som ledd i smitteoppsporing, kan vi slutte at det er rekvirert minst 20 284 prøver. Det ble funnet MRSA hos 31 ansatte (0,31 %). Kun 19 ansatte (0,19 %) hadde samme spa-type som indekskasus, som gir grunn til å tro at det har vært kryssmitte mellom indekskasus og en eller flere ansatte. Det ble altså funnet MRSA av en annen spa-type enn den spa-typen som utløste smitteoppsporingen hos 0,12 %.
Omfang og utbruddsvarsling
De 12 sykehusene som kunne oppgi hvor mange smitteoppsporinger de hadde gjennomført, hadde gjort 351 smitteoppsporinger på fire år (tab 1). Ti av 14 sykehus leverte oversikt over hvorvidt indekskasus i smitteoppsporingen var en pasient eller en ansatt. Samlet hadde disse ti sykehusene hatt 327 smitteoppsporinger i studieperioden, og ansatte var indekskasus i 16 av disse (5 %).
Antall og omfang av smitteoppsporing ved hvert sykehus varierte mye. Det ble gjort fra 13 til 176 smitteopppsporinger, der de minste oppsporingene omfattet tre personer, og den største 195 personer. Flere av smittevernenhetene oppga at de ikke alltid varslet om utbrudd dersom de bare fant MRSA hos ytterligere én person under en smitteoppsporing. I perioden ble det meldt ett utbrudd fra St. Olavs hospital, ett fra Haukeland universitetssykehus og fire fra Akershus universitetssykehus, mens det altså totalt sett har vært minst 19 tilfeller av sannsynlig kryssmitte som burde vært meldt.
Funn av MRSA
Bare i to av 351 smitteoppsporinger (0,6 %) ble det påvist flere ansatte med samme spa-type. Dette tyder på at risikoen for smitte mellom medarbeidere er lav. I begge tilfellene ble det kun funnet to MRSA-positive ansatte.
Diskusjon
Tallene som er hentet inn, gir et godt bilde av omfanget av MRSA-smitteoppsporinger blant ansatte i norske sykehus, og illustrerer at det legges ned betydelige ressurser i oppsporingsarbeidet. Man har funnet sannsynlig kryssmitte mellom indekskasus og ansatt hos 0,19 % av de ansatte som er testet i smitteoppsporing.
Vi tolker resultatene dit hen at kriteriene for å inkludere ansatte i smitteoppsporinger er for vide og bør revideres. I dagens MRSA-veileder anbefaler man å teste personalet som har undersøkt, behandlet eller pleiet en pasient med uventet MRSA-funn, noe som åpner for omfattende testing. Mange sykehus har inkludert ansatte som antagelig har hatt lite direkte hudkontakt med pasienten. Det er vanskelig å definere presise kriterier for hvilken type kontakt som kvalifiserer for testing. Ofte er det heller ikke mulig å huske hvem som har stelt en pasient én eller to uker tilbake i tid. Noen av sykehusene sier da også at de har strammet inn på inkluderingskriteriene i løpet av studieperioden.
Hvis indekskasus er en ansatt, anbefaler man i MRSA-veilederen å teste alt personale ved den aktuelle avdelingen. Undersøkelsen viser imidlertid at i smitteoppsporingene med MRSA-funn hos en helsearbeider ble det kun funnet samme spa-type hos andre ansatte i to av 31 tilfeller (6 %). Selv om vi har få observasjoner, tyder dette på at risikoen for smitte mellom medarbeidere er lav.
Det er vanskelig å vurdere risikoen for smitteoverføring av MRSA mellom pasienter og ansatte. I en oversiktsartikkel publisert i The Lancet (3) konkluderer forfatterne med at helsearbeidere som blir MRSA-smittet på jobb, sjelden blir langvarige bærere, men at de kan være både kilde til utbrudd i sykehus og vektor for overføring av MRSA-smitte fra pasient til pasient. Kronisk hudsykdom er oppgitt som en av risikofaktorene for varig kolonisering og videre smitteoverføring.
Utenlandske studier kan imidlertid ikke uten videre overføres til Norge, blant annet på grunn av ulikheter i MRSA-prevalens og virulens, i tillegg til potensielle ulikheter i pasienttetthet og etterfølgelse av basale smittevernrutiner.
I Norge har mange av de større utbruddene vi kjenner til på sykehus, vært ved nyfødtintensivavdelinger og barselavdelinger (4, 5). Ettersom risikoen for smitte og konsekvensene ved utbrudd synes størst ved denne typen avdelinger, virker det fornuftig å tilpasse smitteoppsporingene i sykehus til hvilken avdeling som er berørt.
Ved vanlige sengeposter vil vi anbefale kun å inkludere ansatte i smitteoppsporing dersom de har individuelle risikofaktorer for å bli langvarig MRSA-kolonisert. Dette er i tråd med svenske retningslinjer, som ved et uventet MRSA-funn kun oppfordrer til testing av ansatte med spesielle risikofaktorer for kolonisering (aktiv hudlidelse), og ikke alle ansatte som har vært i kontakt med indekspasienten (6). Vi vil understreke at funnene våre ikke uten videre kan overføres til sykehjem, der vi også i Norge har hatt flere store utbrudd med mange smittede både blant ansatte og pasienter (7).
Hos 12 (0,1 %) av de 10 142 ansatte som ble testet i smitteoppsporinger, fant man MRSA med annen spa-type enn indekskasus, som altså taler imot aktuell kryssmitte. Den lave forekomsten av MRSA-bærerskap i vår studie er betryggende, siden helsepersonell er mer eksponert for MRSA-smitte og andre antibiotikaresistente bakterier enn den øvrige befolkningen.
I utenlandske samlestudier finner man langt høyere prevalens av MRSA- bærerskap blant helsepersonell, mellom 1,1–4 % (8). Den lave forekomsten i vår studie gjenspeiler sannsynligvis den lavere prevalensen av MRSA i Norge sammenlignet med andre land, samt muligens også at man i Norge utfører forhåndsundersøkelser av helsepersonell som kan ha vært eksponert for MRSA-smitte utenfor norske sykehus.
Funn av MRSA-bærerskap hos helsepersonell har betydelige sosioøkonomiske konsekvenser. I dag vil funn av MRSA-bærerskap medføre forbud mot pasientkontakt på sykehus og sykmelding. For en helsearbeiderstudent kan konsekvensen bli avbrutte studier. Forfatternes egne erfaringer er at de fleste helsearbeiderne blir effektivt sanert for MRSA, men at det dessverre er enkelte som forblir bærere over svært lang tid, til tross for saneringsforsøk med systemisk antibiotika. Enkelte vil også være utsatt for rekolonisering dersom de bor i en husstand med flere koloniserte, hvor det av forskjellige årsaker ikke er mulig å gjennomføre sanering.
I Sverige og Danmark åpner de nasjonale retningslinjene for at helsearbeidere med MRSA fortsatt kan utføre pasientnært arbeid, såfremt de ikke har særlige risikofaktorer for smitteoverføring (for eksempel sår- og hudlidelser), og ikke arbeider ved spesielt utsatte avdelinger (hud-, brannskade-, intensiv-, nyfødtavdeling o.l.) (6, 9). Det er altså kun ved de mest utsatte avdelingene at MRSA-koloniserte ansatte får arbeidsrestriksjoner (6, 9). Denne praksisen fungerer tilsynelatende godt, all den stund helsetjenesteassosiert MRSA-smitte i disse landene ikke lenger øker.
Folkhälsomyndigheten i Sverige rapporterer at helsetjenesteassosiert MRSA-smitte nå utgjør en meget liten andel av MRSA-tilfellene (10). I Danmark har man stabilt lav forekomst av sykehuservervet MRSA-smitte, og tilfeller av innenlands MRSA-smitte har flatet ut de siste tre årene, selv om man her har store problemer med MRSA-smitte assosiert med svineproduksjon (11). Ettersom det ser ut til at dette fungerer i våre naboland, mener vi at norske helsearbeidere som er bærere av MRSA også bør kunne jobbe med pasienter i sykehus.
Vi ser av de rapportene vi har fått inn, at oversikten over smitteoppsporingene ofte er mangelfull. Det var kun fire av sykehusene som kunne gjøre rede for hvor mange medpasienter som var testet. I tillegg ser vi at mindre MRSA-utbrudd i mange tilfeller ikke meldes til MSIS og fylkeslegen, slik MSIS-forskriften pålegger (12). Dermed vil ikke oversikter over utbrudd i norske sykehus gjenspeile virkeligheten. Mange sykehus har svært begrensede muligheter for å ekstrahere relevante data fra laboratoriedatasystemer og pasientjournal. Dette kan gjøre det utfordrende å gjennomføre god overvåkning.
Denne studien viser at MRSA-smitteoppsporing blant helsearbeidere i norske sykehus er unødvendig omfattende. MRSA-smitte oppdages hos kun to promille av de testede ansatte. Vi mener at en revisjon av de nasjonale MRSA-retningslinjene er påkrevet. For å unngå et ensidig søkelys på MRSA bør en slik revisjon harmoniseres med tiltak mot andre resistente mikrober.
