Innleggelser i medisinsk avdeling – hvem legger inn og hvorfor

Materiale og metode

I løpet av en tilfeldig valgt full uke fra mandag til og med søndag høsten 2014 ble alle innleggelser i medisinsk avdeling registrert.

Resultater

I alt 255 pasienter ble lagt inn i løpet av studieuken, hvorav 132 kvinner (51,8 %) (tab 1). Omtrent halvparten av innleggelsene gjaldt pasienter i aldersgruppen 16–65 år. Denne gruppen tilsvarer rundt 80 % av totalbefolkningen. Nær 11 % av innleggelsene gjaldt pasienter over 85 år, denne gruppen utgjør ca. 3 % av totalbefolkningen. Høyest innleggelsesrate fant vi likevel i gruppen 76–85 år.

Pasientene ble innlagt fra vanlig bolig (90 %), fra annen avdeling i sykehuset (5 %) eller fra annet sykehus (5 %). De som ble innlagt fra sykehjem eller annen kommunal institusjon var medregnet i gruppen som kom fra vanlig bolig.

93 % av pasientene ble lagt inn som øyeblikkelig hjelp, mens resten (7 %) var elektivt innlagt. Over halvparten (57 %) ble innlagt fra primærhelsetjenesten – 26 % fra fastlege og 31 % fra kommunal legevakt (tab 2).

Diskusjon

Vi fant at 57 % av de 255 innleggelsene til medisinsk avdeling kom fra primærleger, omtrent likt fordelt mellom fastleger og legevakt. Tidligere undersøkelser har vist en betydelig lavere andel innlagte fra fastlege. Eikeland og medarbeidere fant at ved St. Olavs hospital i uke 23 sommeren 2003 kom bare 12 % av øyeblikkelig hjelp-innleggelsene ved medisinsk, kirurgisk, ortopedisk og gynekologisk avdeling fra fastlege (5).

Vår studie ble gjort i en vanlig arbeidsuke og omfattet kun innleggelser til medisinsk avdeling. Så vidt vi vet foreligger det ingen studier der man har sett på om andelen pasienter som innlegges av fastlege har økt etter innføringen av fastlegeordningen i 2001.

82 % av pasientene ble lagt inn til døgnopphold på sengepost, de øvrige ble utredet og behandlet i mottak og sendt ut samme dag. Generelt vil ferdig utredning og behandling i akuttmottaket uten bruk av døgnpost kunne være god og effektiv behandling for mange pasienter. Ofte innlegges pasienten fordi primærlegen frykter at det kan skje en akutt forverring. Disse trenger ofte bare å få en avklart diagnose, en såkalt diagnostisk sløyfe, og kan følges opp videre poliklinisk eller i primærhelsetjenesten. Imidlertid krever full diagnostisering i akuttmottak høy bemanning med kompetent personell, både for å gjennomføre riktig pasientprioritering og for å unngå for lang behandlingstid og generell opphopning i akuttmottaket.

Det pågår for tiden en debatt om organiseringen av akuttmottakene, der man langt på vei erkjenner at økte ressurser vil kunne medføre både tryggere og mer effektive pasientforløp (18–20). I vår studie så vi blant annet at en del pasienter med dyp venetrombose ble ferdigbehandlet i mottaket etter en algoritme som senere er blitt mer definert. Etter hvert er den også blitt mer kjent hos primærlegene i sykehusets nedslagsfelt. Det antas at lignende algoritmer, for eksempel når det gjelder brystsmerter, også kan medvirke til mer effektive og trygge pasientforløp i akuttmottaket.

Den gjennomsnittlige liggetiden var 3,7 døgn. Tilsvarende for året som helhet var den 4,0 døgn (Einar Husebye, personlig meddelelse). Generelt er liggetiden lavere i Norge enn i andre europeiske land, og ifølge en OECD-rapport fra 2010 var den i gjennomsnitt for alle sykehusopphold henholdsvis 4,5 dager i Norge og 6,9 dager i Europa som helhet (21). Liggetiden er generelt fallende både her i landet og i omtrent alle andre land. Dette skyldes i første rekke den medisinske utviklingen og press på senger og tilgjengelige ressurser når antall innleggelser øker. I tillegg er det kommet krav til primærhelsetjenesten om å motta utskrivningsklare pasienter raskere.

Samsvaret mellom diagnosen ved innleggelse og utskrivningsdiagnosen var relativt godt i vår studie, og det stemmer overens med to store registreringer som er gjort tidligere i Norge (22, 23). I overkant av 20 % ble innlagt med en symptomdiagnose, mens dette var omtrent halvert ved utskrivningen.

Ved gjennomgang av henvisningsskrivene fant vi mulige alternativer til innleggelse hos litt over 13 % av pasientene. Ved gjennomgang i ettertid ble et alternativ til behandling i sykehus funnet forsvarlig hos kun halvparten av dem der dette var et alternativ ved innleggelsen. Dersom 7 % er et realistisk estimat på alternativ til innleggelse, ville det likevel bety en avlastning for avdelingen dersom disse pasientene ble korrekt identifisert. At det er så stor forskjell mellom vurderingen ved innleggelse og ved gjennomgang etter oppholdet, viser hvor vanskelig det er å skille ut disse pasientene på forhånd. Dette har da også vært konklusjonen i andre studier der man har sett på muligheten til å redusere unødvendige innleggelser (5, 9).

I flere studier er nødvendigheten av innleggelse målt i ettertid, da resultatet av utredningen og behandlingen på sykehuset forelå (5, 9, 10). I vår studie har vi analysert opplysningene både i for- og etterkant. Vi mener det er avgjørende for å utvikle rasjonelle kriterier for innleggelse at man tar utgangspunkt i den faglige vurderingen som gjøres prospektivt, og at man deretter evaluerer retrospektivt om sorteringen av innleggelsene er trygg og faglig forsvarlig.

Vi fant liten sammenheng mellom vurderingen av alvorlighetsgrad gjort i mottak kort tid etter innleggelsen og mulige alternativer til denne. Dette viser at triageringsverktøy ikke er egnet for denne typen sortering. Tradisjonelle triageringsverktøy er primært beregnet på å vurdere hastegrad prehospitalt og i akuttmottak, likevel er det overraskende at det var så svak korrelasjon mellom triageringen og alternativ til innleggelse.

Det synes klart at primærleger som skal vurdere innleggelse, ikke kan benytte verktøy med lav sensitivitet. Dersom en primærlege eksempelvis vurderer 300 akuttpasienter årlig og 50 av disse reelt trenger innleggelse, vil selv en sensitivitet på 90 % bety at fem av pasientene ikke får den innleggelsen de trenger. For å holde dette tallet lavest mulig vil primærlegene til en viss grad være nødt til å legge inn flere pasienter der man i utgangspunktet er usikker på det videre forløpet. Det er rimelig å anta at det er dette som fører til at mange sykehusleger opplever at primærlegene legger inn pasienter unødvendig. Dersom man med de samme tallene antar at primærlegenes beslutning har en spesifisitet på 90 %, blir det tilsvarende antallet 70 innleggelser, hvorav 25 vil være unødvendige.

Samtidig vil en liberal innleggelsespraksis fra primærlegene nødvendigvis føre til økt belastning på sykehuset. Det er en kjensgjerning at opphopning av pasienter i blant annet akuttmottak kan gi økt fare for feilbehandling og økt dødelighet (24, 25).

Vi konkluderer med at en begrenset andel av pasientene som innlegges i dag (6–7 %), ville hatt like bra utbytte av et alternativ. Det er imidlertid vanskelig å skille ut disse ved innleggelsestidspunktet. Siden antall innleggelser øker jevnlig, synes det avgjørende viktig å finne bedre rutiner og metoder for å identifisere de pasientene som bør innlegges og de som kan ha like god nytte av alternativer.