Med moderne behandling og god oppfølging kan hivpositive kvinner gjennomføre svangerskap og fødsel med minimal risiko for smitte til barnet.
Om lag en tredel av de snaut 5 000 personene som lever med hiv i Norge er kvinner. Mange er i fertil alder og har det samme barneønsket som friske kvinner (1-3).
Ubehandlet har hivpositive kvinner opptil 45 % risiko for å overføre hiv til barn i forbindelse med svangerskap, fødsel og amming. Ved effektiv behandling i svangerskapet vil smitterisikoen så å si være eliminert (4). I disse tilfellene har heller ikke forløsningsmetode betydning for smitterisiko (5).
Behandlingsanbefalinger
Hivpositive gravide anbefales nå behandling gjennom hele svangerskapet (5). Behandlingen er en kombinasjon av to nukleos(t)id revers transkriptasehemmere og enten en proteasehemmer, en integrasehemmer eller en ikke-nukleosid revers transkriptasehemmer. Man følger hiv-RNA-nivåene gjennom blodprøver, og umålbare eller lave nivåer (< 50 kopier/ml) er tegn på at behandlingen er effektiv. Selv om de fleste moderne hivmedikamenter anses som trygge å bruke i svangerskapet, har vi foreløpig lite erfaring med de nyeste integrasehemmerne hos gravide. En fersk rapport tyder på mulig økt forekomst av nevralrørsdefekter der mor har brukt dolutegravir i første trimester, noe som tilsier forsiktighet med dette medikamentet hos kvinner som planlegger svangerskap (6).
Hvis kvinnen har supprimert virusnivå nær terminen, er det ikke slik at det rutinemessig anbefales keisersnitt. I likhet med friske gravide anbefales dette kun dersom obstetriske faktorer tilsier det. Ved tidlig vannavgang anbefales induksjon av fødsel. Man er fortsatt tilbakeholdende med invasive prosedyrer som skalpelektroder, da det er usikkert om det kan øke smitterisikoen. Etter fødselen skal barnet behandles med hivmedikamenter i fire uker som posteksposisjonsprofylakse. I vår del av verden anbefales det fortsatt at kvinnene ikke skal amme.
Hivressursgruppe
Oppfølging av gravide kvinner med hiv kan være spesielt utfordrende. I 2007 ble det derfor opprettet en tverrfaglig gruppe på Oslo universitetssykehus, Ullevål, hvor jordmor og lege fra Fødeavdelingen samt sykepleier og lege fra Infeksjonsavdelingen er representert. Gruppen møtes fire ganger i året. Målsettingen for gruppen er å tilse at kvinnene får oppfølging i svangerskapet, at behandlingen følger nasjonale og internasjonale retningslinjer/anbefalinger og å planlegge forløsningen. Informasjonsarbeid ved fødeavdelingen for å redusere smittefrykt og stigmatisering har også vært viktig. Gruppen har vært en pådriver for å oppdatere avdelingenes prosedyrer. I tabell 1 oppsummeres hvordan kvinnene blir fulgt opp i svangerskapet.
Tabell 1
Oppfølging av hivsmittede kvinner gjennom svangerskapet
|
|
Svangerskapspoliklinikken
|
Infeksjonsmedisinsk poliklinikk
|
|
1. trimester
|
Gynekologisk undersøkelse med prøvetakning: klamydia, gonoré, bakteriedyrkning og cervixcytologi
Kartlegge tidligere svangerskap og forløsninger
|
Lege: Blodprøver inkludert hiv, RNA-kvantitering og CD4-tall
|
|
Vurdere effekt og eventuelle uheldige effekter av antiretroviral behandling
Sjekke vaksinasjonsstatus og blodprøver: hepatitt B, hepatitt C, lues, rubella.
|
|
2. trimester
|
Uke 17–20: Rutineultralyd
Etter behov: Kontroll og samtale hos jordmor
|
Lege eller sykepleier: Blodprøver, inkludert hiv-RNA
|
|
3. trimester
|
Etter behov: Kontroll og samtale hos jordmor
Uke 28: Tilvekstkontroll, cervixmåling
Uke 36: Gynekologsamtale. Planlegge forløsning
|
Lege eller sykepleier: Månedlige blodprøver, inkludert hiv-RNA (sist i uke 36)
|
|
Forløsningsmetode bestemmes ut fra hiv-RNA i uke 36:
< 50 kopier/ml: Vaginal fødsel hvis ikke annen kontraindikasjon
50–399 kopier/ml: Primært anbefales keisersnitt. Kan vurdere vaginal fødsel hvis mor har sterkt ønske
399 kopier/ml: Planlagt keisersnitt i uke 38 anbefales. Bør unngå rier
|
Hos pasienter med utilfredsstillende behandlingseffekt kan det være nødvendig å endre behandlingen. Enkelte tar ikke sine medisiner som forskrevet. Da må det gjøres tiltak for å bedre medikamentetterlevelse. En del kvinner trenger også forsterkede psykososiale tiltak.
Hvis pasienten ikke har behandlingseffekt ved gynekologsamtale i uke 36, planlegges elektivt keisersnitt og behandling med zidovudin gitt intravenøst i forbindelse med operasjonen.
Det er opprettet et internt kvalitetsregister hvor data omkring svangerskapet, behandlingen og forløsningen blir registrert. Registeret er godkjent av Personvernombudet ved sykehuset.
I femårsperioden 2012–17 ble 81 hivpositive kvinner forløst ved Oslo universitetssykehus, Ullevål. 59 av disse var innvandret fra land i Afrika sør for Sahara eller Sørøst-Asia. Hos 33 av kvinnene ble det utført elektivt keisersnitt. Hos 57 av kvinnene planla man vaginal forløsning, av disse endte 22 i akutt keisersnitt, mens 34 kvinner fødte vaginalt.
De vanligste årsakene til planlagt keisersnitt var obstetriske forhold, som mer enn to tidligere keisersnitt eller seteleie, men også høyt hiv-RNA. De vanligste årsakene til akutt keisersnitt var langvarig vannavgang og mistanke om føtalt stress.
Våre erfaringer viser at de hivpositive kvinnene får tilfredsstillende hivbehandling gjennom svangerskapet. Andelen planlagte vaginale forløsninger har økt de siste årene i tråd med nasjonale og internasjonale retningslinjer.
