Vi må tenke nytt om forebygging av selvmord i psykisk helsevern.
Ti år etter lanseringen av Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (1) kommer det frem at ca. 250 personer hvert år har tatt sitt liv i spesialisthelsetjenesten (2). Dette utgjør 43 % av det totale antallet selvmord i Norge. Det høye antallet gir grunn til å spørre om effekten av retningslinjene.
Retningslinjene, særlig anbefalingen om hyppige selvmordsrisikovurderinger, har fått omfattende kritikk (3, 4). Allikevel publiserte Helsedirektoratet nylig et læringsnotat, der det understrekes at «pasientsikkerheten kan økes ved bedre gjennomføring og oppfølging av beskyttelsestiltak og selvmordsrisikovurdering» og at «å implementere nasjonale retningslinjer i lokale rutiner er en del av virksomhetens plikt til internkontroll» (5).
Manglende kunnskapsgrunnlag og snevert kunnskapssyn
Retningslinjene sies å bygge på to kunnskapsoppsummeringer (1). Disse ga imidlertid svært lite relevant kunnskap. Dette går da også eksplisitt frem i retningslinjene, der tiltakene er gradert i henhold til det underliggende kunnskapsgrunnlaget. Graderingen viser at 31 av 34 anbefalinger (91 %) er basert på «manglende dokumentasjon». Dermed er ikke retningslinjene kunnskapsbaserte (ut ifra den definisjonen som legges til grunn).
Retningslinjene bygger dessuten på et ensidig biomedisinsk kunnskapssyn (6), der selvmordsatferd ut ifra en lineær årsak-virkning-tenkning forklares som en konsekvens av risikofaktorer (7). Psykiske lidelser, særlig depresjon løftes frem som en av de aller viktigste risiko-/årsaksfaktorene for selvmord (7). Diagnostisering og behandling av psykiske lidelser inngår da også som et sentralt tiltak. Det er imidlertid langt fra sikkert at suicidaliteten handler om psykiske lidelser i alle tilfeller (7). I en metaanalyse av 50 års forskning på risikofaktorer for selvmord slås det dessuten ettertrykkelig fast at: «…there is no evidence that any known risk factors – broad or specific – approach what many might define as clinical significance» (8, s. 215).
Retningslinjene skal «bidra til at det gis et standardisert og kvalitetssikret behandlingstilbud» (1, s. 8). Suicidalitet er imidlertid et komplekst fenomen som ikke kan forstås uavhengig av det livsløp og den kontekst den utvikles og vedlikeholdes i (7). En «one-size fits all»-tilnærming med sterkt fokus på psykiske lidelser og selvmordsrisikovurderinger, kan oppleves dehumaniserende og bidra til å distansere og marginalisere pasienter (9). Dette kan bidra til å øke heller enn å redusere selvmordsfaren.
Akutt behov for nytenking
Det er på høy tid å løfte blikket opp fra en ensidig biomedisinsk forståelse av suicidalitet. Både Helsedirektoratet (5) og Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging (NSSF) ser imidlertid ut til bare å ville ha mer av det samme. Senterets talsperson, Fredrik Walby, sa i Dagsnytt 18 (18.4.2018) at det må fokuseres på diagnostisering og behandling av psykiske lidelser og at det må bygges ut sikkerhetstiltak på gruppenivå, etter samme prinsipper som i trafikksikkerhetsarbeid.
Kanskje bør vi heller lytte til fagfolk som på bakgrunn av omfattende forskning sier at klinikere bør slutte å kategorisere pasienter i henhold til selvmordsrisikonivå og at helsemyndigheter bør trekke tilbake retningslinjer som krever slike (10). Vi oppfordrer Helsedirektoratet til å invitere til en åpen diskusjon med fagmiljøene, på bakgrunn av erfaringene man nå har.
Folk ønsker å bli sett, hørt og forstått, ikke nødvendigvis vurdert og sikret ut ifra standardiserte prosedyrer. Fagfolk må få rom, tid og tillit til å utøve sin faglighet overfor den enkelte pasient (4). Samtidig bør de tilføres suicidologifaglig kompetanse som går langt ut over en biomedisinsk forståelse av suicidalitet.
