Indikasjonsstillingen ved trombektomi

Vi vil takke for en fin kasuistikk som til fulle viser hvilket potensiale mekanisk rekanalisering (trombektomi) har ved cerebral storarterieokklusjon (1). Antall som må behandles for at én pasient skal komme gjennom et hjerneinfarkt med mindre grad av funksjonshemming (Number Needed to Treat, NNT), er 2,6. I Norge gjennomføres trombektomi per dags dato ved fem sykehus, og to nye sykehus skal starte med trombektomi fra neste år.

De fem store randomiserte trombektomi-studiene inkluderte hovedsakelig pasienter med større nevrologiske utfall. De fleste studiene hadde NIHSS-skår på minst 6 som nedre grense mens MR CLEAN-studien inkluderte pasienter med NIHSS-skår på minst 2 (2). Etter publiseringen av disse studiene er det blitt rutine å trombektomere pasienter også med lettere utfall. I metaanalysene hadde 581 pasienter NIHSS-skår < 8 og 413 pasienter NIHSS-skår ≤ 5. De som ble behandlet med trombektomi, hadde signifikant bedre funksjonsnivå etter 3 måneder sammenliknet med dem som kun fikk medisinsk behandling (3, 4).

Ved St. Olavs hospital synes man å ha en meget konservativ utvelgelse av pasienter for trombektomi. Forfatterne skriver at behandlingen vanligvis ikke gjøres ved NIHSS-skår < 10. Vi mener i overenstemmelse med publiserte metaanalyser at en slik høy grense for intervensjon gjør at endel pasienter går glipp av svært viktig akuttbehandling. Målet med trombektomi er å begrense skadevolumet i hjernen, ikke å reperfundere et hjernevolum som allerede er nekrotisk. Ved de andre trombektomi-sentrene i Norge vektlegges derfor CT/MR penumbra-vurdering, kollateralsirkulasjon og eventuelt diffusjonsfunn på MR sterkere enn selve NIHSS-skåren når indikasjonen for trombektomi stilles. I OUS-materialet fra 2017 hadde 39 av totalt 120 pasienter (32,5 %) NIHSS-skår < 10 på indikasjonstidspunktet (abstrakt presentert på Nevrodagene 2018 ved B. Enriques og medforfattere). Disse hadde klinisk og radiologisk et stort truet penumbravolum. Ved å bruke høy NIHSS-skår som indikasjon og ikke en individuell fysiologisk tilnærming vil trolig for få pasienter bli behandlet og det samlete resultatet etter trombektomi bli vesentlig dårligere enn det kunne ha vært.