E-post: david.benee.olsen@legemiddelverket.no
David Benee Olsen er lege ved Statens legemiddelverk og dets representant i EMAs Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC).
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Arton Baftiu er ph.d., farmasøyt ved Statens legemiddelverk og medisinsk rådgiver ved Spesialsykehuset for epilepsi.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Bruk av valproat i svangerskap gir betydelig økt risiko for medfødte malformasjoner, kognitive vansker og nevropsykiatriske lidelser hos barnet (1). Et samlet fagmiljø ved Spesialsykehuset for epilepsi stiller seg bak anbefalingen om å forsøke å unngå valproat til kvinner i fertil alder. Vi vil samtidig understreke viktigheten av en grundig klinisk vurdering av både nytte og risiko.
Valproat har effekt mot nærmest alle typer epileptiske anfall. For fokale anfall finnes andre antiepileptika med vel så god effekt, men for generaliserte tonisk-kloniske anfall (GTK) anses valproat som det mest effektive (2). En norsk studie viser at valproat er det mest brukte antiepileptikum ved juvenil myoklon epilepsi (3), en vanlig generalisert epilepsitype hos unge. Når gjennomsnittsalder for førstegangsfødende i Norge i dag er 30 år, vil det ikke å behandle fertile kvinner med valproat potensielt føre til at de fratas den mest effektive behandlingen i mange år før det er aktuelt å bli gravid. Det kan ha alvorlige konsekvenser for utdanning, arbeid og sosialt liv og gir økt risiko for anfallsrelaterte skader. Ukontrollert epilepsi, særlig GTK-anfall, øker risikoen for plutselig død (SUDEP) betydelig. En annen konsekvens av de strenge restriksjonene kan være at kvinner som allerede bruker valproat, avslutter behandlingen før eller under graviditet uten å ha gode erstatninger. Dette øker risiko for anfallsforverring og status epilepticus (4), som utgjør en betydelig risiko for både mor og foster. Hos noen få kan en ukontrollert anfallssituasjon ha fatale konsekvenser, og det er kjent at kvinner med epilepsi har ti ganger høyere dødelighet i svangerskap enn andre (5).
En internasjonal ekspertgruppe har fremhevet tilfeller der de mener valproat fortsatt bør kunne vurderes tidlig i sykdomsforløpet (2). Dette gjelder jenter med en generalisert epilepsi som med stor sannsynlighet går i remisjon innen puberteten, som barneabsensepilepsi, og kvinner med en så alvorlig epilepsi eller funksjonshemning at graviditet er svært usannsynlig. Gruppen peker også på kvinner med en epilepsitype der valproat anses som det mest effektive (som juvenil myoklon epilepsi), og som etter grundig informasjon om risiko likevel har et ønske om å bruke valproat, forutsatt at de bruker sikker prevensjon og ikke planlegger graviditet. Hos kvinner med refraktær epilepsi som har forsøkt flere andre medikamenter, bør man kunne vurdere valproat uavhengig av om graviditet kan bli aktuelt senere. Dersom valproat vurderes som det beste alternativet, må man tilstrebe lavest mulig effektive dose, serumkonsentrasjon må følges og det anbefales tilskudd av folat 0,4 mg daglig (4 mg fra graviditet planlegges) (6). For å unngå ikke-planlagte svangerskap er det viktig å følge det nye graviditetsforebyggende programmet for valproat.
Vi mener at valproat fortsatt har en plass i behandlingen av kvinner med generalisert epilepsi. En avveining mellom risiko for fosterskade og risiko for en ukontrollert anfallssituasjon må gjøres av pasient og nevrolog i fellesskap.
1. Tomson T, Battino D, Perucca E. Teratogenicity of antiepileptic drugs. Curr Opin Neurol. 2019;32(2):246-252
2. Tomson T, Marson A, Boon P et al. Valproate in the treatment of epilepsy in girls and women of childbearing age. Epilepsia. 2015;56(7):1006-19.
3. Syvertsen M, Fløgstad I, Enger U et al. Antiepileptic drug withdrawal in juvenile myoclonic epilepsy. Acta Neurol Scand 2019;139(2):192-198.
4. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E et al. EURAP study group. Withdrawal of valproic acid treatment during pregnancy and seizure outcome: observations from EURAP. Epilepsia 2016;57(8):e173.177.
5. Edey S, Moran N, Nashef L. SUDEP and epilepsy-related mortality in pregnancy. Epilepsia 2014; 55: e72–74.
6. Retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi 2018. Legeforeningen. https://legeforeningen.no/Emner/Andre-emner/Publikasjoner/Retningslinjer... (11.3.2019)
Vi takker Spesialsykehuset for epilepsi for kommentar. Vi er glade for at fagmiljøet følger med på arbeidet vi gjør som myndighet. Innlegget vårt hadde som formål å informere om den regulatoriske prosessen knyttet til valproat som har foregått i Europa siden 2014. Da kommentaren deres tar for seg den kliniske bruken av valproat er det noen punkter som vi mener må avklares. Restriksjonene som nå er innført, har på ingen måte hatt som formål «å frata noen den mest effektive behandlingen i mange år før det er aktuelt å bli gravid» slik det fremkommer av kommentaren fra forfatterne. Restriksjonene som nå gjelder, har alene til formål sikre barn mot å bli eksponert for valproat under graviditeten. Valproat er fortsatt tillatt til bruk både ved både epilepsi og bipolar lidelse hos fertile kvinner så lenge kvinnen er på et strengt graviditetsforebyggende program og hvor det ikke finnens andre effektive alternativer (1).
Valproat er kontraindisert ved bruk under graviditet. Hos pasienter med epilepsi er det er åpnet for bruk av valproat under graviditet dersom det ikke finnes et annet behandlingsalternativ. I det tilfellet er det viktig at kvinnen som vurderer å bli- eller er gravid, henvises til en spesialist for vurdering, justering og oppfølging av behandlingen under svangerskapet. I forbindelse med innføringen av det graviditetsforebyggende programmet er det sendt ut oppdatert opplæringsmateriell og et «Kjære helsepersonell» brev. Vi oppfordrer forskrivende leger og farmasøyter å sette seg i dette materialet som inkluderer en sjekkliste til spesialist og pasient, som informerer om risikoen for fosterskade ved behandling med valproat, dessuten en pasientveiledning, et pasientkort samt en veiledning for medisinsk fagpersonell (2).
Litteratur
1. Nye restriksjoner vedrørende bruk av valproat; graviditetsforebyggende program skal introduseres. Kommunikasjon til helsepersonell. https://www.felleskatalogen.no/medisin/dokument/brev-helsepersonell-valp... (14.3.2019)
2. Sjekkliste og pasientkort. https://www.felleskatalogen.no/medisin/dokument/valproat-pasientkort (14.3.2019)
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer