De fleste barn med komplekse medfødte hjertefeil overlever i dag til voksen alder. Kirurgisk palliasjon med Fontan-sirkulasjon har revolusjonert behandlingen av de mest utfordrende pasientene med univentrikulære hjerter. Behandlingen er livreddende, men den er også et fysiologisk eksperiment. Resultatet er en pasientgruppe med varierende grad av multiorgansykdom som stiller krav til en rekke fagfelt utover kardiologien.
Barnehjertekirurgien oppnådde et av sine store gjennombrudd tidlig på 1970-tallet. Inntil da hadde en rekke barn med komplekse medfødte hjertefeil blitt ansett som inoperable. Dette gjaldt tilstander uten kirurgisk mulighet til å adskille lunge- og systemkretsløpet (såkalte univentrikulære hjertefeil). De få som overlevde nyfødtperioden, levde oftest et kort liv med dyp cyanose og fare for alvorlig lungekarsykdom.
Den franske hjertekirurgen Francis Fontan begynte, tett etterfulgt av sin argentinske kollega Guillermo Kreutzer, å operere pasienter med univentrikulære hjertefeil av typen trikuspidalatresi. Fra 1980-årene ble konseptet utvidet av den amerikanske hjertekirurgen William Norwood til også å inkludere hypoplastisk venstre hjerte-syndrom. Siden har Fontan-kirurgi vært standardbehandling av alle typer univentrikulære hjertefeil (1 ).
Kirurgiske løsninger
Fontan-kirurgi er en palliativ behandling som etableres gjennom flere operative trinn. Prinsippet er å skape et kretsløp der det funksjonelle hjertekammeret pumper blod til systemsiden, mens blodstrømmen til lungene skjer passivt. Det første inngrepet gjøres kort tid etter fødselen og skal sikre tilstrekkelig sirkulasjon til kroppen og lungene. Type og omfang av inngrepet varierer. Ved for eksempel hypoplastisk venstre hjerte-syndrom (figur 1b) er både venstre ventrikkel og proksimale del av aorta underutviklet. Lungearterien blir da brukt til å rekonstruere aorta for å sikre systemsirkulasjonen (figur 1c). Lungesirkulasjonen sikres ved anleggelse av en shunt fra arteriesiden til lungearterien. Samtidig sikres fritt avløp for lunge- og systemveneblodet som returnerer til forkamrene, ved å lage et stort hull i atrieskilleveggen. Dette resulterer i en komplett miksing av oksygenert og deoksygenert blod, hvilket klinisk gir en oksygenmetning på 80–85 %.
Figur 1 Normalt hjerte (a) og trinnvis kirurgisk palliasjon ved hypoplastisk venstre hjerte-syndrom (HVHS) (b–e). b) Ubehandlet HVHS. c) HVHS med rekonstruert aorta, shunt fra høyre ventrikkel til lungearterien og utvidet atrieseptumdefekt. d) HVHS med anlagt bidireksjonal cavo-pulmonal anastomose og fjernet shunt. e) HVHS med anlagt bidireksjonal cavo-pulmonal anastomose og total cavo-pulmonal anastomose (etablert Fontan-sirkulasjon). Piler angir blodstrømmens retning. Strukturer i sterk gulfarge angir bruk av Gore-Tex-materiale. Strukturer i svakere gulfarge på aorta angir bruk av homograft-patch. Illustrasjonen er utarbeidet av Michael Bjaanes i samarbeid med Barnekardiologisk avdeling ved Oslo universitetssykehus.
Neste operasjon skjer vanligvis ved 6 til 9 måneders alder. Kirurgen lager en bidireksjonal cavo-pulmonal anastomose (BCPC) ved å skille øvre hulvene fra hjertet og forbinde denne direkte til lungearterien (figur 1d). Dermed etableres en stabil venøs blodtilførsel til lungene. Barnet vil fortsatt være cyanotisk grunnet avløp av deoksygenert blod fra nedre hulvene som mikses med oksygenert blod på atrienivå og pumpes til systemkretsløpet.
Selve Fontan-operasjonen (også kalt total cavo-pulmonal anastomose, TCPC) utføres når barnet veier rundt 15 kg, altså ved 2 til 3 års alder. Operasjonsteknikken har gjennomgått flere modifikasjoner. I dag kobles nedre hulvene til lungearterien via et Gore-Tex-rør (såkalt ekstrakardial conduit) (figur 1e). Noen sentre har tradisjon for å lage en åpning (fenestrasjon) mellom conduiten og forkammeret for å bedre ventrikkelfylning på bekostning av oksygenmetningen. Fenestrasjonen vil ofte lukke seg spontant, men kan også lukkes under en hjertekateterisering hvis den forårsaker cyanose under belastning.
Forutsetningen for Fontan-kirurgi er at det er uhindrede strømningsforhold i alle kar, lav lungekarmotstand, lavt atrietrykk og begrenset lekkasje i atrioventrikulærklaffen (AV-klaffen). Insuffisiens i AV-klaffen og den medfølgende volumbelastningen ansees som ugunstig for ventrikkelfunksjonen. Før både BCPC- og TCPC-operasjonen gjøres derfor ekkokardiografi og en hjertekateterisering.
Patofysiologi
Fontan-sirkulasjonen kjennetegnes ved fraværet av et hjertekammer som pumper blod til lungene. Blodstrømmen til lungene drives i all hovedsak av et unaturlig høyt trykk i systemvenene, som også mangler trykkvariasjon (pulsatilitet) (figur 2 og 3). Denne passive blodgjennomstrømningen begrenser fyllingen av hjertet og dermed muligheten for økning av hjertets minuttvolum ved aktivitet. Dessuten fører den manglende pulsatiliteten i blodstrømmen til kroniske veggforandringer og økt motstand i lungekarene. Begrensningene i lungekretsløp og ventrikkelfylling skaper en selvforsterkende sirkulatorisk svikt uten at hjertets pumpekraft nødvendigvis er redusert (2 , 3 ). Som kompensasjonsmekanisme kan det danne seg kollateraler fra systemvener til lungevener (venovenøse kollateraler) og kollateraler fra systemarterier til lungearterier (arteriovenøse kollateraler). Den negative effekten av disse kollateralene er henholdsvis desaturering og volumbelastning av hjertet.
Figur 2 Fontan-sirkulasjon der det funksjonelle hjertekammeret pumper arterielt blod til systemkretsløpet. Blodet fra hulvenene dreneres passivt til lungene. Det er således to kapillarsenger i serie (øvrige organer–lunge). Illustrasjonen er utarbeidet av Michael Bjaanes i samarbeid med Barnekardiologisk avdeling ved Oslo universitetssykehus.
Figur 3 Trykkforhold i Fontan-sirkulasjon sammenlignet med normal sirkulasjon. Illustrasjonen er utarbeidet av Michael Bjaanes i samarbeid med Barnekardiologisk avdeling ved Oslo universitetssykehus.
Forekomst og prognose
I 1990-årene og tidlig på 2000-tallet ble 12–15 barn Fontan-operert i Norge hvert år (4 ). Som følge av prenatal diagnostikk og fosterseleksjon er antallet nå redusert til 5–10 per år. I Norge lever knapt 250 pasienter med en Fontan-sirkulasjon (5 ). Tall fra Norge viser at kumulativ overlevelse til 16 års alder har økt gradvis fra 33 % i perioden 1971–1989 til 82 % i perioden 2000–2011 (4 ). Internasjonale tall for langtidsoverlevelse er sparsomme (6 ).
Langtidskomplikasjoner
Fontan-kirurgien redder en stor andel av barn med komplekse hjertefeil fra en tidlig død. Hos mange sikrer den også akseptabel livskvalitet i opptil flere tiår (7 ). Det er imidlertid viktig å vite om langtidskomplikasjoner som øker i forekomst og alvorlighetsgrad allerede fra ungdomsalder (8 –19 ) (tabell 1). Flere av komplikasjonene kan tilskrives langvarig venøs hypertensjon. Tradisjonelt har uttrykket failing Fontan blitt brukt om tilstedeværelsen av én eller flere senkomplikasjoner (20 ).
Tabell 1
Forekomst av senkomplikasjoner relatert til Fontan-kirurgi. Tallene i tabellen stammer fra større studier eller fra nyere oversiktsartikler som oppsummerer dagens kunnskap. Det finnes få tilstrekkelig store studier for sikker angivelse av prevalens og insidens.
Senkomplikasjon
Forekomst
Ref.
Hjerterelaterte
Redusert belastningstoleranse
Prevalens 100 %
(9 )
Arytmi (sent postoperativt)
Insidens 41 %, innbyrdes fordeling:
(10 )
Atrieflutter
74 %
Atrieflimmer
39 %
Atrial takykardi
26 %
Supraventrikulær reentrytakykardi
9 %
Ventrikkeltakykardi
10 %
Relatert til venøs hypertensjon
Leveraffeksjon
Høy forekomst
(11 )
Fibrose
Hos > 90 %
Cirrhose
Ukjent insidens
Nodulære forandringer
Ukjent insidens
Hepatocellulært karsinom
Sjeldent, men forekommer
(12 )
Varicer
Underekstremiteter
Prevalens 5–15 %
(13 )
Gastrointestinalt
Prevalens 19 % (selektert materiale)
(14 )
Nyreaffeksjon
Lettgradig (35 %)
(15 )
Relatert til lymfatisk hypertensjon
Proteintapende tarm
Insidens 5–15 %
(16 )
Plastisk bronkitt
Sjelden, nøyaktig forekomst ukjent
(17 )
Andre
Vitamin D-mangel
Prevalens 70 %
(18 )
Veksthemning
65 % av 5–7-åringer under 50-prosentilen
(19 )
Nedsatt fysisk kapasitet
Den mest fremtredende komplikasjonen til Fontan-sirkulasjonen skyldes den begrensede muligheten til å øke hjertets minuttvolum (21 ). Sammenlignet med friske personer har pasientene betydelig redusert fysisk kapasitet målt i maksimalt oksygenopptak, og forskjellen øker med alderen (9 ). Barna tilpasser seg som regel denne begrensningen, men i ungdomsårene, hvor fysiske krav øker, kan den oppleves som problematisk.
Arytmi
Forekomsten av arytmier er høy og øker med alderen. Debut av arytmi er en negativ prognostisk markør for morbiditet og mortalitet (22 ). Avhengig av bakenforliggende mekanisme kan behandling med antiarytmika, ablasjon eller pacemaker være aktuelt.
Fontan-assosiert leversykdom
Alle pasientene utvikler økende strukturelle leverforandringer (11 ). Patogenesen tilskrives det kronisk forhøyede venetrykket. Forandringene beveger seg langs et kontinuum fra fibrose til cirrhose og nodulære forandringer. Malign transformasjon forekommer (12 ). Måling av leverenzymer og synteseparametre kan ikke brukes som screeningmetode (11 ). Det er uvisst hvilke billeddiagnostiske undersøkelser som best avdekker denne typen leversykdom. Nye internasjonale anbefalinger gjenspeiler en ekspertkonsensus basert på sparsom dokumentasjon (8 ).
Venolymfatiske komplikasjoner
Venøs hypertensjon kan medføre hindret avløp av lymfevæske til systemvenene. Endring i venøs og lymfatisk drenasje kan manifesteres i perifere vener, tarm og luftveier. I tillegg til høy forekomst av varicer (13 , 14 ) sees to Fontan-spesifikke komplikasjoner: proteintapende enteropati og plastisk bronkitt.
Proteintapende enteropati er en tilstand som ledsages av hypoalbuminemi, eventuelt hypogammaglobulinemi, ascites og ødemtendens. Tilstanden har tidligere vært assosiert med svært dårlig langtidsoverlevelse. Etter etablering av målrettet medikamentell og/eller intervensjonell behandling er femårsoverlevelsen rapportert til 88 % (16 ).
Plastisk bronkitt er en alvorlig lymfatisk langtidskomplikasjon hvor proteiner utskilles i luftveiene og deretter hostes opp som avstøpninger av bronkiene.
Behandling
Medikamentell behandling
Grunnet endringer i hemodynamikk og proteinhomeostase er pasientene utsatt for tromboemboliske komplikasjoner (2 ). Det er internasjonal enighet om at alle Fontan-pasienter skal ha tromboemboli-profylakse, men behandlingsstrategien er omdiskutert (23 ). I Norge er det konsensus om at pasientene som minimum behandles med peroral acetylsalisylsyre. Hvis det foreligger andre risikofaktorer for tromboemboli eller en høyre–venstre-shunt (f.eks. en åpen fenestrasjon), skal pasienten antikoaguleres med warfarin.
Den progredierende sirkulasjonssvikten skiller seg patofysiologisk fra kongestiv hjertesvikt i en normal sirkulasjon. De konvensjonelle retningslinjene for medikamentell behandling av hjertesvikt kan derfor ikke anvendes. Bruk av ACE-hemmere har for eksempel ingen dokumentert effekt (24 ). ACE-hemmere bør derfor forbeholdes pasienter med et klinisk bilde som ligner mer på systolisk pumpesvikt uten medfødt hjertefeil.
Det har vært knyttet mye håp til bruken av pulmonale vasodilatatorer. Forskning har vist en positiv effekt av peroral sildenafil (25 ). Forbedringen av fysisk kapasitet målt i maksimalt oksygenopptak er riktignok beskjeden, men hos enkelte pasienter kan forbedringen være klinisk viktig og utsette behovet for hjertetransplantasjon.
Kateterbaserte og kirurgiske intervensjoner
I etterkant av Fontan-kirurgi kan det utvikle seg tilstander som krever kateterbasert eller kirurgisk reintervensjon. Dette kan typisk være trangheter i lungearteriens sidegrener, venovenøse kollateraler eller arteriovenøse kollateraler.
Hjertetransplantasjon
Når Fontan-sirkulasjonen ikke lenger tillater tilstrekkelig livskvalitet eller har medført alvorlig sekundær organskade, er hjertetransplantasjon eneste behandlingsmulighet. Å finne det rette tidspunktet for en transplantasjon kan imidlertid være krevende. Ofte har pasienten utviklet annen organskade før de vanlige hjerterelaterte transplantasjonskriteriene er oppfylt. Internasjonale ventelistekriterier tar derfor høyde for en mer sammensatt vurdering hos Fontan-pasienter (26 ). I hvilken grad sekundær organskade i seg selv bør indikere hjertetransplantasjon er foreløpig uavklart (10 ).
Av flere årsaker er mortaliteten tidlig etter en hjertetransplantasjon økt sammenlignet med andre pasientgrupper. Å koble et normalt hjerte til den komplekse karanatomien kan være teknisk utfordrende. Økt lungekarmotstand hos resipienten kan føre til høyre ventrikkelsvikt i det transplanterte hjertet. I tillegg kommer postoperative utfordringer med Fontan-betinget organskade. Bedre perioperativ håndtering har ført til at langtidsoverlevelsen nå er tilnærmet lik den etter hjertetransplantasjon for mindre komplekse hjertefeil (27 ).
Oppfølging
Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, har landsdekkende funksjon for kirurgisk og intervensjonell behandling av medfødte hjertefeil. Initial diagnostikk av univentrikulære hjertefeil gjøres derfor her. Mellom de ulike operative trinn er oppfølgingen basert på et tett samarbeid med lokal barneavdeling. Etter Fontan-operasjonen følges pasienten vanligvis lokalt. Anbefalinger for oppfølging av barn med Fontan-sirkulasjon er gitt i Norsk barnelegeforenings Veileder i generell pediatri (28 ).
En grundig anamnestisk og klinisk vurdering er avgjørende i oppfølgingen. Det kreves oppmerksomhet rundt faktorer som påvirker sirkulasjonen (lungefunksjon, fysisk aktivitet, væskebalanse, ødemtendens) samt tegn til organkomplikasjoner. Bruk av vanlige kardiologiske undersøkelsesmetoder som EKG og ekkokardiografi alene gir et ufullstendig bilde av sirkulasjonen og eventuelle behov for reintervensjoner. Ved tegn til langtidskomplikasjoner tas pasienten inn til vurdering ved Oslo universitetssykehus. Ved uklarhet omkring hjertefunksjon eller leverforandringer er det lav terskel for supplerende MR-undersøkelse og/eller hjertekateterisering. Selv ved et ukomplisert forløp gjennom barneårene tilbys alle Fontan-pasientene en bred, elektiv utredning ved Oslo universitetssykehus ved 16 til 18 års alder, før overgang til voksenkardiologisk oppfølging (ved Oslo universitetssykehus og ev. lokal kardiologisk avdeling).
I tillegg til den somatiske vurderingen bør pasientens psykiske helse kartlegges. Forekomsten av psykososiale problemer og angst er høy hos denne pasientgruppen (29 ).
Primærhelsetjenesten spiller en betydelig rolle, særlig for pasienter med lang vei til lokalsykehus. I spedbarnsperioden etableres gjerne tett kontakt til helsestasjonen for oppfølging av vekst og utvikling samt koordinering av vaksiner. Fastlegens rolle styrkes etter 2 til 3 års alder etter etablert Fontan-sirkulasjon. Oppfølgingen vil bl.a. omhandle justering av antikoagulerende medikasjon, kommunikasjon til skole / pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) om eventuelle støttetiltak og adressering av øvrige helseproblemer til riktig instans.
Narkose hos voksne og barn med Fontan-sirkulasjon
På grunn av den uvanlige fysiologien bør alle elektive inngrep med narkosebehov foregå ved Rikshospitalet, som har spesialiserte anestesiteam med erfaring innen medfødte hjertefeil. Ved akutte situasjoner med behov for narkose utenfor Oslo universitetssykehus anbefales det å ta kontakt med anestesiteamet på Rikshospitalet for diskusjon.
Svangerskap og fødsel
Kvinner med Fontan-sirkulasjon frarådes i utgangspunktet ikke å bli gravide, men deler av svangerskapsoppfølgingen samt selve fødselen bør foregå på Rikshospitalet i regi av Nasjonal behandlingstjeneste for hjertesyke gravide (30 ).
Oppsummering
Barn med univentrikulære hjertefeil reddes i dag med maksimal kirurgisk og barnekardiologisk innsats. Palliativ behandling med Fontan-kirurgi har imidlertid vist seg å ha en pris i form av lav belastningstoleranse, gradvis økende sirkulasjonssvikt og utvikling av multiorgansykdom. Resultatet er en ny pasientgruppe som alle i helsevesenet bør være forberedt på å møte. Flere pediatriske og voksenmedisinske fagfelt bør involveres i oppfølgingen når eventuelle langtidskomplikasjoner oppstår.
