Korrekt diagnostikk av ulike hodepinetyper kan være utfordrende, men det er den viktigste forutsetningen for optimal behandling. Det anbefales kontrollert bruk av anfallsmedisin og forebyggende tiltak.
Hodepinesykdommer er ifølge sykdomsbyrdeprosjektet Global Burden of Disease blant de vanligste årsakene til funksjonsnedsettelse (1). Lidelsene påvirker i stor grad samfunnet, personene som rammes og de pårørende. Enkle diagnostiske verktøy og terapeutiske tiltak kan utgjøre en stor forskjell. Formålet med denne artikkelen er å gi konkrete råd for diagnostikk, behandling og oppfølging av hodepinepasienter. Vi vil også omtale noen nye behandlingsmuligheter.
Artikkelen er basert på litteratursøk i PubMed, egne kliniske erfaringer og NevroNEL (2).
Migrene
Forekomst og diagnostikk
Migrene er den vanligste årsaken til at pasienter oppsøker lege på grunn av primær hodepine. Forekomst av migrene i Norge er 8 % hos barn, 6 % hos menn og 18 % hos kvinner (3). Et enkelt verktøy som «ID migraine» (tre korte spørsmål om lysskyhet, funksjonsnivå og kvalme under hodepineanfall) hjelper med å identifisere migrene (4) (ramme 1). Ved positivt svar på to av de tre spørsmålene er migrene overveiende sannsynlig. For å få bedre oversikt over omfanget av hodepineplagene, kan åtte utdypende spørsmål gi en god og rask oversikt både for migrene og andre hodepinetyper (ramme 1). Diagnosen migrene uten aura stilles ved minst fem hodepineanfall som varer i 4–72 timer og har minst to av fire typiske karakteristika: ensidige smerter, moderat til alvorlig intensitet, pulserende karakter og forverring ved bevegelse. Dessuten skal minst ett av to tilleggskriterier være oppfylt: kvalme eller lyd- og lysskyhet. Migrene behøver ikke være ensidig, rundt 40 % har dobbeltsidig hodepine. Nakkesmerter er vanlig og forekommer ofte som en del av migreneanfallet (5, 6).
Ramme 1 Sentrale spørsmål ved diagnostikk av migrene og andre typer hodepiner
Tre korte spørsmål om migrene
P – photophobia: Er du lyssky når du har hodepine?
I – indisposed: Har hodepinen ført til at du har vært borte fra jobb eller fungert dårlig minst én dag siste tre måneder?
N – nausea: Blir du kvalm når du har hodepine?
Åtte viktige spørsmål til en hodepinepasient
Har du én eller flere typer hodepine? Beskriv dem hver for seg.
Hvor lenge varer hodepinen? (Sekunder, minutter, timer, dager.)
Hvor ofte har du hodepine?
Hvor kraftig er smerteintensiteten?
Hva gjør du under anfall?
Hvor i hodet har du vondt?
Har du ledsagende symptomer?
Tar du medisiner?
Ved migrene med aura innledes hodepinen av ett eller flere forbigående aurasymptomer. Den vanligste auraformen er synsforstyrrelser, men også sensoriske forstyrrelser og tale- og språkforstyrrelser forekommer. Noen pasienter får også lammelser eller symptomer fra hjernestammen som vertigo og dobbeltsyn. I motsetning til slagsymptomer utvikler aurasymptomene seg over minst 5 minutter og kommer gradvis etter hverandre med typisk varighet på 5–60 minutter før hodepinen inntrer. Aurasymptomene arter seg oftest som flimring, lysblink eller prikkinger i huden (6).
Behandling
Anfallsmedikamenter (analgetika, triptaner) og eventuelt antiemetika bør tas så tidlig som mulig ved migreneanfall, fordi det gir best effekt (5). Mange flere migrenepasienter bør sannsynligvis teste ut forebyggende behandling, og ved hyppige anfall kan tidlig start av forebyggende behandling hindre utvikling av daglig hodepine (kronifisering) (2). Terskelen for å starte forebyggende medikamentell behandling er individuell, men bør vurderes allerede ved to–tre migreneanfall per måned, ved liten effekt eller uttalte bivirkninger av anfallsbehandling, eller ved invalidiserende aurasymptomer (2). Betablokker og/eller angiotensin II-reseptorblokker bør være testet ut i adekvat dose og tid hos fastlege før henvisning til nevrolog. Andre alternativer er trisykliske antidepressiver som amitriptylin og antiepileptika som topiramat og valproat (5). Vi anbefaler at hvert medikament prøves ut over minst tre måneder. Behandlingen tilpasses individuelt ut fra medikamentenes bivirknings-/virkningsprofil og eventuelle andre helseproblemer som medikamentet også kan ha gunstig effekt på. (5). God pasientinformasjon er svært viktig. Forbyggende behandling kan redusere anfallshyppighet og smerteintensitet, og gi bedre effekt av anfallsmedikamenter, men svært sjelden gjøre pasientene helt hodepinefrie. Det kan ta opptil tre måneder før effekt inntrer, og det er viktig at pasientene informeres om dette ved oppstart av behandling. Langsom opptrapping er nødvendig for å redusere risikoen for bivirkninger. Det anbefales å bruke hodepinedagbok for å evaluere effekten.
Spesifikke råd om ikke-medikamentelle tiltak kan gi bedre anfallskontroll. Trening, kosthold, normalisering av vekt og jevnt søvnmønster, med verken for lite eller for mye søvn kan bedre hodepineplagene. Stressmestring med ulike typer avspenningstrening og kognitiv adferdsterapi kan være nyttig.
Forebyggende medikamenter seponeres før planlagt graviditet (2). Kvinner som står på forebyggende medikamentell migrenebehandling når de får bekreftet graviditet, anbefales å seponere medikamentet. Mange blir bedre under svangerskapet (2). Dersom det er hyppige anfall til tross for ikke-medikamentelle forebyggende tiltak, er propranolol førstevalg som forebyggende medikamentell behandling (7). Amitriptylin og verapamil kan eventuelt også vurderes (7).
Kronisk migrene
Kronisk migrene forekommer hos 0,5–1,0 % av befolkningen og defineres som hodepine som forekommer flere enn 14 dager i måneden over 3 måneder, hvorav minst 8 dager per måned skal være med migrene (6). Det betyr at selv om pasienten kan ha flere dager med hodepine av spenningstype enn migrene, skal diagnosen kronisk migrene brukes dersom det er minst åtte migrenedager månedlig. Forebyggende medikamentell behandling er i hovedsak lik som ved episodisk migrene (5). Topiramat 100 mg daglig har best dokumentert effekt (2). Det er også god dokumentasjon for effekt av botulinumtoksin A-injeksjoner gjentatt hver tolvte uke (5). Behandlingene har en betydelig andel av non-respondere og bør avsluttes dersom effekten uteblir. Oksipitalnerveblokade gitt en gang per uke i fire uker etterfulgt av en dose en måned senere har mulig effekt ved kronisk migrene (8). Det er flere nye behandlingsformer ved migrene, blant annet antistoffer mot nevropeptidet kalsitoningenrelatert peptid (CGRP) som er involvert i patofysiologien ved migrene (9). Kronisk migrene forekommer med og uten medikamentoverforbrukshodepine. Dersom pasienten bruker flere smertestillende medikamenter, kan det totale medikamentforbruket øke. Hodepineplagene kan da paradoksalt nok bli verre. Vi anbefaler at fastlege prøver ut forebyggende medikamenter over minst tre måneder før henvisning til spesialist.
Hodepine av spenningstype
Omkring 30 % av den voksne befolkningen har flere månedlige anfall med hodepine av spenningstype (2). 2–3 % av befolkningen har kronisk hodepine av spenningstype med over 14 hodepinedager i måneden (2). Kvinner rammes oftere enn menn. Hodepine av spenningstype karakteriseres ved pressende/strammende, dobbeltsidig smerte av mild til moderat styrke, uten forverring ved fysisk aktivitet. Kvalme og oppkast passer ikke med diagnosen, men enten lys- eller lydskyhet kan være til stede (6).
Ikke-medikamentell forebyggende behandling står sentralt, og anbefalingene er i stor grad de samme som ved migrene. Det er viktig å identifisere utløsende faktorer og vurdere sammenhengen mellom psykiske påkjenninger og fysiske plager (2). Ved episodisk hodepine av spenningstype holder det med anfallskuperende medikamentell behandling med analgetika, men ved hyppig eller kronisk hodepine av spenningstype bør profylaktisk behandling benyttes. Analgetika har ofte liten effekt hos pasienter med kronisk hodepine av spenningstype, og øker risikoen for medikamentoverforbrukshodepine. Amitriptylin er førstevalget som forebyggende behandling, mens mirtazapin og venlafaksin er andrevalg og kan forsøkes ved komorbiditet med angst og depresjon (10). Effekt kan vurderes etter to–tre måneder. Også her er pasientinformasjon viktig, ikke minst bør man informere om at medisinen brukes mot hodepine og ikke som antidepressiv. Vi anbefaler at denne typen behandling startes i allmennpraksis, og at seponering forsøkes etter seks måneder for å vurdere om det fortsatt er behov for medisinering. Vi fraråder bruk av diagnosen «hodepine av spenningstype» på pasienter med hodepine man ikke finner ut av, som er anspente i skuldrene eller som har psykososiale problemer uten å oppfylle kriteriene for hodepine av spenningstype. Disse pasientene bør utredes nærmere og henvises til spesialisthelsetjenesten.
Medikamentoverforbrukshodepine
Alle med hodepine kan utvikle medikamentoverforbrukshodepine dersom de bruker smertestillende medikamenter for ofte. Hodepinen ved medikamentoverforbrukshodepine forekommer i gjennomsnitt flere enn 14 dager per måned og utvikles som en konsekvens av et overforbruk av medikamenter over mer enn 3 måneder (6). Forekomsten av medikamentoverforbrukshodepine er 1–2 % hos voksne og ca. 0,5 % hos ungdom (2, 3). Bruk av opioider, triptaner eller kombinasjonsanalgetika (også kombinasjon med koffein) minst 10 dager per måned i 3 måneder, eller bruk av enkle analgetika minst 15 dager per måned i 3 måneder, øker risikoen for utvikling av kronisk daglig hodepine (11).
Når man skal vurdere medisinbruk, er det viktig å huske på at mange hodepinepasienter bruker reseptfrie medisiner sammen med medisiner foreskrevet av lege. Fullstendig seponering av anfallsmedikamenter kan være mer effektivt enn inntak av anfallsmedikamenter et par ganger i uken (12). Medikamentavvenningen kan ofte gjennomføres i allmennpraksis om god informasjon og oppfølging gis (11). Vi anbefaler at særlig kompliserte tilfeller med tidligere mislykkede avvenningsforsøk eller betydelig komorbiditet håndteres i spesialisthelsetjenesten. Innleggelse kan bli aktuelt, eksempelvis ved alvorlige seponeringssymptomer, tidligere gjentatte mislykkede behandlingsforsøk eller markant overforbruk av opioider eller benzodiazepiner. Vi anbefaler bruk av hodepinedagbok, slik at både pasient og behandler kan registrere bedring, og at underliggende hodepinetype lettere kan diagnostiseres. Den beste måten å forebygge medikamentoverforbrukshodepine på er å gi god informasjon når man skriver ut smertestillende. Endring av administrasjonsform eller valg av annen type anfallsmedisin kan for mange også gi bedre anfallskontroll. En annen potensiell årsak til at pasienter utvikler overforbrukshodepine, er at forebyggende behandling igangsettes for sent eller ikke har effekt.
Andre hodepineformer
Ved hyperakutt, førstegangs intens hodepine må pasienten innlegges akutt for å utelukke subaraknoidalblødning. Pasienter med svært intense hodepineanfall av kort varighet samt pasienter med behandlingsresistente eller atypiske kraniale nevralgier, klasehodepine og andre trigeminale autonome hodepiner bør vurderes av nevrolog. Pasienter med kronisk hodepine av uklar årsak bør også henvises til nevrolog for vurdering. Hemicrania continua og kronisk paroksysmal hemikrani er eksempler på sjeldne hodepiner som responderer på testbehandling med indometacin, og som kan behandles dersom de diagnostiseres.
Nye behandlingsmuligheter for klasehodepine er under utvikling (13). Pasienter med hyppig eller kronisk klasehodepine som ikke har vært fulgt av nevrolog på en stund, vil kunne ha nytte av ny vurdering. Anfallsbehandling er primært sumatriptan-injeksjoner og oksygenbehandling (2). En klaseperiode kan avbrytes med prednisolon, og blokader av nervus occipitalis major kan brukes som overgangsbehandling (2). Forebyggende behandling bør gis ved hyppige klaseperioder (2). Verapamil har best dokumentert effekt, andre alternativer er litium og topiramat (2). Ved kronisk og hyppig episodisk klasehodepine kan stimulatorbehandling mot ganglion sphenopalatinum være aktuelt (13). Resultatene fra den første randomiserte kontrollerte studien viser at 60 % har vedvarende bedring (13). Om lag 20 norske pasienter er behandlet i Danmark (Rigmor Jensen, Dansk Hovedpinecenter, personlig meddelelse). I Norge er dessuten behandling med botulinumtoksin-injeksjoner direkte i ganglion sphenopalatinum under utvikling. Dette kan være et behandlingsalternativ ved kronisk migrene, kronisk klasehodepine og trolig flere typer kronisk hodepine (14).
Veien videre
Enkel tilnærming med diagnostikk og behandling av migrene, medikamentoverforbrukshodepine og hodepine av spenningstype er meget effektivt. Hodepinediagnostikk er i hovedsak basert på pasientens anamnese. Tidlig oppstart av forebyggende behandling kan hindre kronifisering. Gode råd og pasientinformasjon er tilgjengelig på NevroNEL (2). Hyppig og behandlingsresistent hodepine samt kraftig hodepine med kort anfallsvarighet bør vurderes av nevrolog. Internasjonale studier viser at mange refraktære hodepiner kan behandles effektivt i tverrfaglige spesialiserte hodepinepoliklinikker (15). Vi mener slike bør etableres også i Norge.
