Delirium er en akutt endring i oppmerksomhet, bevissthet og kognisjon som oppstår i forbindelse med fysiologiske endringer som sykdom, skader eller kirurgi (ramme 1 ) (1 ). Delirium kan ramme alle, men høy alder og kognitiv svikt øker risikoen betydelig (2 ). Prognosen ved delirium er alvorlig, med høy dødelighet, økt behov for sykehjemsplass og økt risiko for utvikling av demens (3 ). Pasienter med delirium har også høyere risiko for sykehuskomplikasjoner, og delirium bidrar til forlenget liggetid og økte kostnader (2 , 4 ). Tilstanden kan være krevende å håndtere for helsepersonell (5 ) og er en skremmende erfaring for pasienter (6 ) og pårørende (7 ).
Ramme 1 DSM-5 – Diagnostiske kriterier for delirium
En forstyrrelse i oppmerksomhet (redusert evne til å rette, fokusere, opprettholde og flytte oppmerksomhet) og bevissthet (redusert orientering om miljøet omkring).
Forstyrrelsen utvikles i løpet av kort tid (vanligvis timer til noen få dager), er en endring fra personens vanlige oppmerksomhet og bevissthet, og har tendens til å fluktuere i alvorlighetsgrad gjennom døgnet.
I tillegg ses en forstyrrelse i kognisjon (f.eks. forstyrret hukommelse, orientering, språk, visuospatial evne eller persepsjon).
Forstyrrelsene i kriteriene A og C blir ikke bedre forklart av en annen nevrokognitiv lidelse som allerede er etablert eller som er under utvikling, og de forekommer ikke i sammenheng med en alvorlig bevissthetsnedsettelse som f.eks. koma.
Det er holdepunkter fra sykehistorie, klinisk undersøkelse eller laboratorieundersøkelser for at forstyrrelsen er en direkte fysiologisk konsekvens av en annen medisinsk tilstand, forgiftning eller abstinens (f.eks. av rusmidler eller legemidler), annen toksisk påvirkning eller har flere slike årsaker.
Da delirium er en alvorlig tilstand som per definisjon har en somatisk årsak, er det avgjørende at deliriet blir erkjent og at behandlingen rettes mot å korrigere alle reversible årsaker (2 ). Internasjonale studier tyder på at en av ti eldre pasienter i akuttmottak har delirium (8 –11 ). I medisinske avdelinger har en av tre eldre pasienter delirium (2 ), og nær halvparten av pasienter med hoftebrudd utvikler delirium i forløpet (12 ). Også blant intensivpasienter og hos pasienter i livets sluttfase er tilstanden svært vanlig (13 , 14 ). Da delirium er både vanlig og alvorlig, er det uheldig at tilstanden overses i over 60 % av tilfellene (15 , 16 ).
Svikt i kognitive funksjoner er et viktig symptom ved delirium, men kognitiv svikt ses også ved demens og ikke sjelden ved depresjon, noe som kan gjøre differensialdiagnostikk vanskelig. Slik underliggende kognitiv svikt er også en viktig risikofaktor for delirium. Da delirium har alvorlig prognose (3 ) og pasienter med kognitiv svikt er mer utsatt for komplikasjoner ved sykehusopphold enn andre pasienter (17 ), er det viktig å oppdage både delirium og annen kognitiv svikt så tidlig som mulig under sykehusoppholdet, slik at målrettet behandling og effektive miljøtiltak kan iverksettes (18 ). Per i dag kartlegges og dokumenteres verken symptomer på delirium eller kognitiv svikt rutinemessig ved norske sykehus (19 ).
De siste årene har deliriumforskere verden over markert World Delirium Awareness Day (WDAD) for å øke kunnskapen om delirium blant helsepersonell og legfolk (20 ). Inspirert av italienske og britiske punktprevalensundersøkelser om delirium (21 , 22 ) tok vi initiativ til en tilsvarende undersøkelse på deliriumdagen i 2018. Hensikten var å kartlegge forekomsten av primært delirium, sekundært andre former for kognitiv svikt. Vi gjorde undersøkelsen i akuttmottakene, da forekomsten av disse tilstandene ikke er kartlagt der og fordi akuttmottakene mottar et bredt spekter av pasienter. Klinikere ved flere avdelinger kan dermed relatere seg til våre funn.
Materiale og metode
Vi gjennomførte en punktprevalensundersøkelse om delirium og kognitiv svikt hos pasienter ≥ 75 år som ankom norske akuttmottak i tidsrommet kl 8–22 14. mars 2018. En geriater eller en lege med lang erfaring i geriatri vurderte pasienten for delirium og kognitiv svikt ved hjelp av det validerte screeningverktøyet 4AT (se appendiks ) og registrerte alder, kjønn, klokkeslett og innleggelsesavdeling (indremedisin, kirurgi, ortopedi og «andre»). Totalt deltok 13 leger fordelt på Helgelandssykehuset Mo i Rana, Sykehuset Levanger, St. Olavs hospital, Førde sentralsjukehus, Sykehuset i Vestfold, Kongsberg sykehus, Bærum sykehus, Diakonhjemmet Sykehus, Oslo universitetssykehus, Ullevål og Akershus Universitetssykehus.
Diagnostikk
4AT er utviklet i Storbritannia og oversatt til flere språk, deriblant norsk (23 , 24 ). Testen består av fire punkter, og pasienten kan få 0–12 poeng. En skår på 4 eller mer skal vekke mistanke om delirium, skår 1–3 skal vekke mistanke om kognitiv svikt uten pågående delirium, mens en skår på 0 gjør kognitiv svikt og delirium lite sannsynlig (24 ). 4AT er et validert screeningverktøy for delirium med sensitivitet 87–93 % og spesifisitet 70–91 % (15 , 16 , 23 ).
I første punkt skal undersøkeren vurdere om pasienten er normalt årvåken og oppmerksom på omgivelsene. Normal årvåkenhet gir 0 poeng, alt annet gir 4 poeng. Punkt 2 er en kort orienteringstest der pasienten skal oppgi egen alder, fødselsdato, sted for undersøkelsen og årstall. Avhengig av svar får pasienten 0, 1 eller 2 poeng. Punkt 3 er en oppmerksomhetstest der pasienten skal si årets måneder i motsatt rekkefølge (desember–november–oktober osv.). Å klare syv måneder gir 0 poeng, færre enn syv måneder 1 poeng, mens pasienter som ikke er testbare eller ikke kommer i gang med testen, får 2 poeng. I punkt 4 skal undersøkeren ut fra sykehistorie, komparentopplysninger og journalopplysninger vurdere om det er holdepunkter for akutte endringer eller fluktuasjon i kognisjon, oppmerksomhet eller bevissthet. Dersom dette er tilfellet, får pasienten 4 poeng.
Etikk
Aktuelle pasienter ble forespurt om deltagelse og mottok et informasjonsskriv om studiens innhold og hensikt. Pasienter som virket å forstå innholdet i studien og sa seg villig til å delta, samtykket selv til deltagelse med underskrift. Dersom legen vurderte at pasienten ikke var samtykkekompetent, innhentet vedkommende samtykke fra ledsagende pårørende. Pasienter uten samtykkekompetanse og uten pårørende ble ikke inkludert. Prosjektet ble godkjent av Regional etisk komité Nord (2017/2420).
Statistikk
Vi presenterer dikotome og nominelle data som hele tall, og prosentandeler og kontinuerlige data som gjennomsnitt og standardavvik. Vi gjorde deskriptiv statistikk med SPSS versjon 25 og utarbeidet figurer i Excel versjon 2016.
Resultater
Totalt 140 pasienter ≥ 75 år ankom akuttmottakene på de ti aktuelle sykehusene i tidsrommet mellom kl 8 og 22 14.3.2018. Av disse ble 118 pasienter (84 %) inkludert i prosjektet. Ti pasienter ønsket ikke å delta, fire pasienter var ikke i stand til å gi samtykke. Fire pasienter ble ikke spurt om deltagelse, og fire pasienter kunne av ulike grunner ikke delta i studien. Gjennomsnittsalderen var 83,5 år (standardavvik 6,1) og 63 (53 %) var kvinner. Majoriteten ble innlagt på indremedisinske avdelinger (63 %), mens henholdsvis 15 %, 13 % og 9 % ble innlagt på kirurgiske, ortopediske og andre avdelinger.
20 av 118 pasienter (17 %) hadde delirium vurdert ved 4AT. Vi fant tegn til kognitiv svikt hos ytterligere 36 pasienter, slik at totalt 56 pasienter (47 %) hadde tegn til en eller annen form for kognitiv svikt. Åtte av ti sykehus mottok pasienter med delirium, og alle sykehus mottok pasienter med tegn til kognitiv svikt. Figur 1 viser at pasienter med delirium og/eller kognitiv svikt utgjorde en stor andel av de eldre pasientene både på medisinske, kirurgiske, ortopediske og de resterende typer avdelinger denne dagen.
Figur 1 Andel pasienter innlagt på ulike typer avdelinger med tegn til delirium og/eller andre former for kognitiv svikt.
Diskusjon
I denne punktprevalensundersøkelsen blant pasienter ≥ 75 år i ti norske akuttmottak hadde 17 % funn forenlig med delirium og ytterligere 30 % funn forenlig med kognitiv svikt av annen årsak vurdert med screeningverktøyet 4AT. Alle kategorier avdelinger mottok pasienter med delirium. Alle deltagende sykehus mottok pasienter med tegn til delirium eller annen kognitiv svikt.
Forekomsten av delirium var noe høyere enn i tilsvarende studier fra andre land, der man har funnet en forekomst på rundt 10 % i akuttmottak (8 –11 ). En sannsynlig årsak er at vi inkluderte pasienter ≥ 75 år, mens de øvrige studiene satte nedre inklusjonsgrense til 65 år. Norske akuttmottak har også mer selekterte pasienter enn akuttmottak i mange andre land som også tar imot pasienter som henvender seg direkte, slik som på våre legevakter. Den totale forekomsten av kognitiv svikt på 47 % er omtrent som i andre studier som har funnet kognitiv svikt hos om lag halvparten av eldre pasienter i akuttmottak (25 , 26 ).
Pasienter med kognitiv svikt har høy risiko for å utvikle delirium og å pådra seg andre komplikasjoner under sykehusoppholdet (17 ). Da delirium er assosiert med dårlig prognose (3 ), komplikasjoner, økt liggetid og økte kostnader, (4 ) er det avgjørende at sykehusene har fokus på forebygging og god håndtering av delirium. I en metaanalyse konkluderer man med at nær halvparten av alle tilfeller av delirium kan forebygges med enkle, men personellkrevende tiltak som orientering, fokus på drikke og ernæring, aktivisering, mobilisering og god søvnhygiene (18 ). Slike tiltak har også dokumentert effekt ved etablert delirium, i motsetning til psykofarmaka som frarådes brukt rutinemessig både for å forebygge og behandle delirium (2 ). Vi frykter imidlertid at forhold som overbelegg, korridorpasienter, kort liggetid og lav bemanning bidrar til økt forekomst og dårligere behandling av delirium.
Ettersom delirium er svært vanlig, er assosiert med en lang rekke negative utfall og i stor grad kan forebygges, mener vi at bedre forebygging og håndtering av delirium vil ha stor positiv betydning for pasientsikkerheten ved norske sykehus. Vi etterlyser en offensiv holdning til delirium og kognitiv svikt og mener det er naturlig å inkludere disse tilstandene som fokusområde i pasientsikkerhetsprogrammet (27 ). Våre tall illustrerer at pasienter med både delirium og annen kognitiv svikt legges inn på de fleste typer avdelinger, noe som underbygger at konkrete planer for håndtering av pasienter med delirium og kognitiv svikt bør foreligge på alle avdelinger som behandler eldre pasienter, og ikke bare være et anliggende for geriatriske avdelinger.
Vi anbefaler også å innføre rutiner for undersøkelse av delirium og kognitiv status i akuttmottak (4 , 25 , 26 ). Dette vil føre til at flere tilfeller av delirium blir erkjent, og siden delirium er et tegn på sykdom, vil dette antagelig medføre grundigere diagnostikk og bedre behandling. Erkjennelse av delirium vil også redusere risikoen for at tilstanden feilaktig blir oppfattet som demens. Tidlig identifisering av pasienter med kognitiv svikt vil medføre at man kan gi tilpasset informasjon, starte målrettede forebyggende tiltak mot delirium og andre komplikasjoner (17 , 18 ) og bedre utreiseplanleggingen for disse pasientene. Erkjennelse av delirium kan også identifisere pasienter med behov for tettere oppfølging etter utreise. Da delirium er underdiagnostisert (15 , 16 ), anbefaler vi bruk av et standardisert screeningverktøy. 4AT kan gi en meningsfull skår også for pasienter som ikke kan svare på spørsmål, og verktøyet gir en pekepinn på om pasienter uten delirium kan ha underliggende kognitiv svikt.
Styrker og begrensninger
De viktigste styrkene ved denne studien er at kartleggingen er gjort ved hjelp av et validert screeningverktøy for delirium og er gjennomført på ti ulike sykehus av leger med lang erfaring med eldre pasienter. Likevel er materialet relativt lite og begrenset til den aktuelle datoen. Vi understreker at 4AT er et screeningverktøy og derfor ikke må brukes som grunnlag for endelige diagnoser som demens eller mild kognitiv svikt. Andre begrensninger er at vi ikke har registrert risikofaktorer for delirium som skrøpelighet, multisykdom, polyfarmasi eller kjent kognitiv svikt.
Konklusjon
På Deliriumdagen 14.3.2018 hadde 17 % av pasientene ≥ 75 år som var henvist til et utvalg av norske akuttmottak tegn til delirium, og ytterligere 30 % hadde tegn til andre former for kognitiv svikt. Alle sykehus og alle kategorier avdelinger mottok pasienter med tegn til delirium og/eller kognitiv svikt, noe som underbygger at alle avdelinger som behandler eldre pasienter bør ha rutiner og kompetanse for å ivareta pasienter med delirium og kognitiv svikt på en best mulig måte.
