E-post: elling.ulvestad@helse-bergen.no
Elling Ulvestad er spesialist i immunologi og transfusjonsmedisin. Han er avdelingssjef for Mikrobiologisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus, professor ved Klinisk institutt 2, Universitetet i Bergen og redaktør av APMIS (Journal of Pathology, Microbiology and Immunology).
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Lars Slørdal er spesialist i klinisk farmakologi. Han er professor ved Institutt for klinisk og molekylær medisin ved NTNU og overlege ved Avdeling for klinisk farmakologi ved St. Olavs hospital.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
I Norge ble hele befolkningen i oktober 2009 anbefalt å vaksinere seg mot den nye influensaen (1). Ulvestad og Slørdal (U&S) gir inntrykk av at anbefalingen manglet «et rasjonelt og uhildet grunnlag», at «fagpersoner med økonomiske bindinger til farmasøytisk industri [var] sentrale premissleverandører», og «at data som kunne ha underbygget [at Pandemrix var utrygg], ble underslått».
Denne kritikken er usann for Norge. Jeg vet det, for jeg var der som sekretær for krisegruppa ved Folkehelseinstituttet og leder for instituttets oppsummering etter pandemien (1).
U&S har ingen bevis for påstandene annet enn en spekulasjon fra artikkelen (2) de kopierer. Her kommer det fram at det fra desember 2009 var flere spontant innsendte meldinger om mulige bivirkninger etter Pandemrix enn etter den tilsvarende vaksinen Arepanrix produsert i Canada og benyttet der og i Brasil, Mexico, Malaysia og Tyrkia. Jeg ville vært svært varsom med å legge for mye i forskjellen i antallet slike meldinger fra land med så ulike helsesystemer. Det er mer mønsteret av meldinger som er interessant, for det kan gi de første indikasjoner på en ekte bivirkning som så kan undersøkes i en ordentlig studie. For eksempel, U&S nevner meldinger om Gullain-Barré syndrom etter Pandemrix. Dette er fulgt opp med en studie i Norge. Den viste at det ikke var noen økt risiko etter Pandemrix-vaksinasjon, men fem ganger økt risiko etter influensa i 2009 (3).
Uansett dette, hvordan mener U&S at en rapport fra desember 2009 skulle ha påvirket den norske anbefalingen i oktober 2009 eller vaksinasjonskampanjen som så å si var fullført i november 2009?
Det er riktig at enkelte fagfolk, også i Norge, var kritiske til at Pandemrix skulle benyttes. Denne kritikken var kjent for og ble vurdert av legemiddelmyndighetene og helsemyndighetene, men ble ikke avgjørende for konklusjonen. Slik blir det når vitenskapelige data og til dels motstridende synspunkter fra flere hold skal oppsummeres.
At den tyske regjeringen kjøpte en annen vaksine til regjeringsapparatet og Forsvaret hadde ingenting med kritikken mot Pandemrix å gjøre. Ingen av forbundsstatene hadde regnet med disse føderalt ansatte da Pandemrix ble bestilt til befolkningen. Derfor måtte forbundsregjeringen selv etterbestille til dem, men da var Pandemrix utsolgt. Slik er det gjerne med konspirasjonsteorier: ser man nøyere etter, forsvinner grunnlaget som dugg for sola.
U&S er i likhet med meg og Folkehelseinstituttet uenige med de helsepolitikerne som ønsker obligatorisk vaksinasjon. Det viser at norske fagfolk og statens smitteverninstitutt gir faglige råd uavhengig av politikernes syn.
Litteratur
1. Folkehelseinstituttet under influensapandemien 2009. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2012. https://www.fhi.no/publ/2013/folkehelseinstituttet-under-influen-/ (29.5.2019).
2. Doshi P. Pandemrix vaccine: why was the public not told of early warning signs? BMJ 2018; 362: k3948i.
3. Ghaderi S, Gunnes N, Bakken IJ et al. Risk of Guillain-Barré syndrome after exposure to pandemic influenza A(H1N1)pdm09 vaccination or infection: a Norwegian population-based cohort study. Eur J Epidemiol 2016; 31: 67-72.
Grunnlaget for at Folkehelseinstituttet (FHI) 23. oktober 2009 anbefalte alle å vaksinere seg mot influensa, er beskrevet i DSBs evaluering, i Stortingsmelding 16 (2012-2013) og i FHIs gjennomgang (1): Vi ønsket å gi alle mulighet til å beskytte seg mot en influensa som få var immune mot, og som derfor ville ramme mange. Anbefalingen ble gitt uavhengig av produsenten og personer med økonomiske bindinger til denne. Vi kjøper vaksiner etter strengt regulerte konkurranser, gir faglige råd uavhengig av politikerne og mener at all vaksinasjon skal være frivillig.
Anbefalingen kom etter at Norges og EUs legemiddelmyndigheter hadde vurdert vitenskapelige data om Pandemrix fra studier med 8000 deltakere og gitt markedsføringstillatelse. Da var Pandemrix også gitt til flere tusen svensker uten urovekkende hendelser.
Når nye vaksiner tas i bruk, oppfordres helsepersonell til årvåkenhet for mulige bivirkninger og lav terskel for å melde til legemiddelmyndigheten. Meldingene sier oftest bare at symptomer kom etter vaksinasjon, men mønstre i meldingene kan gi signaler om sammenhenger som må studeres nærmere. At det kom flere slike meldinger om Pandemrix (produsert og benyttet i Europa) enn om «søstervaksinen» Arepanrix (produsert i Canada og benyttet i Amerika og Asia), kan skyldes forskjeller mellom vaksinene eller forskjeller i landenes meldingsrutiner. Legemiddelmyndighetene studerte meldingene uten å finne noe urovekkende. Rapporten fra desember kunne uansett ikke ha påvirket den norske beslutningen i oktober eller vaksinasjonskampanjen i oktober-november.
FHI «garanterte» ikke at Pandemrix var sikker. Temaet ble drøftet i våre brosjyrer. Den korteste versjonen (1) sa: «Eventuelle sjeldne bivirkninger kan bare oppdages ved alminnelig bruk av vaksinen i store befolkningsgrupper, og et omfattende system for å fange opp dette er etablert nasjonalt og internasjonalt.»
I Norge rammet narkolepsi 56 av 688.000 vaksinerte barn og unge (3-29 år) innen fem år etter vaksinasjon med Pandemrix (2). Bare store og langvarige studier kunne ha avdekket denne bivirkningen før vaksinen ble tatt i bruk. Vaksinen ga svært god beskyttelse mot influensa (3). Influensa i 2009 ga også økt risiko for narkolepsi (2).
Den vanlige influensavaksinen som tilbys hver høst, er forskjellig fra Pandemrix og er ikke forbundet med narkolepsi.
Ulvestad og Slørdal gir inntrykk av at helsemyndighetene i 2009 underslo informasjon for å overtale folk til å vaksinere seg. Det er usant. Når de fremsetter slike påstander, skaper de usikkerhet hos folk som skal ta beslutninger om vaksinasjoner for seg selv og sine barn.
Litteratur
1. Folkehelseinstituttet under influensapandemien 2009 – Delrapport: Rådgivning. https://www.fhi.no/publ/2013/folkehelseinstituttet-under-influen-/ (29.5.2019).
2. Trogstad L, Bakken IJ, Gunnes N et al. Narcolepsy and hypersomnia in Norwegian children and young adults following the influenza A(H1N1) 2009 pandemic. Vaccine 2017; 35: 1879-85.
3. Guzmán HBR, Aavitsland P, Feiring B et al. Usefulness of health registries when estimating vaccine effectiveness during the influenza A(H1N1)pdm09 pandemic in Norway. BMC Infect Dis 2012; 12: 63.
Ved å hevde – i fullt alvor – at «Jeg vet det, for jeg var der», forsøker Preben Aavitsland å tilrane seg en autoritet som fritar ham fra krav om vitenskapelig begrunnelse ved spørsmål om vaksinasjon.
For å få fram sine synspunkter, finner Aavitsland det meningsfullt å komme med nedsettende argumenter ad hominem. Det faktabaserte innholdet i vår referanse 1 betegner han som spekulasjoner, og i stedet for begrep som «refererer til» påstår han at vi «kopierer» artikkelen. Denne formen for argumentasjon kan i beste fall godtas som retoriske grep. Verre blir det når Aavitsland bruker usannheter i sitt forsøk på å vedlikeholde forståelsen han fikk da han «var der». Han går heller ikke av veien for å skrive – og tvitre (https://twitter.com.epidemino) – om «konspirasjonsteorier», uten å bry seg med å sjekke fakta.
I vår referanse 2 i debattartikkelen leser vi følgende: «"Wir haben 200.000 Dosen des nicht-adjuvantierten Impfstoffs Celvapan der Firma Baxter gekauft", räumt Christoph Hübner, Sprecher des Bundesinnenministeriums ein. Anders als das Präparat von GlaxoSmithKline (GSK), das ab kommender Woche in 50 Millionen Dosen für die Bevölkerung ausgegeben wird, enthält der Baxter-Impfstoff keinen Wirkverstärker.» Anskaffelsen av Celvapan var altså ikke en etterbestilling. Videre leser vi samme sted om hvordan regjeringsapparatet og til og med medarbeidere ved Paul Ehrlich-instituttet, som hadde medvirket til avgjørelsen om massevaksinasjon med Pandemrix i Tyskland, skulle få den adjuvansfrie vaksinen fra Baxter (1). Tror virkelig Aavitsland – slik han helt uten dokumentasjon hevder – at tyske myndigheter i 2009 hadde glemt å inkludere statsapparatet i sin vaksineberedskap?
Aavitslands retoriske krumspring, forvrengning av fakta og bruk av Twitter for å fremme «fake news» gjør enhver konstruktiv dialog umulig. Vårt hovedanliggende er følgende: Allmennheten kan ikke forventes å ta avgjørelser om vaksinasjon i et informasjonsvakuum. Folk flest er innsiktsfulle og vet sitt eget beste. Stilt overfor et mulig sykdomsutbrudd må da all relevant informasjon på bordet i sanntid. Og relevant informasjon omfatter naturligvis beslutningstakeres eventuelle interessekonflikter og spontanrapporterte bivirkningsfrekvenser.
1. http://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/schutz-vor-schweinegrippe-kan...(30.05.19)
Vi takker Hanne Nøkleby og Geir Bukholm for kommentar til vår artikkel. De hevder at vi gir inntrykk av at norske helsemyndigheter underslo informasjon for å få folk til å vaksinere seg i 2009. For å presisere: Norske helsemyndigheters informasjonskampanje for å overtale folk til å la seg vaksinere i 2009 er ikke et tema for vår artikkel. Vår hensikt med debattartikkelen var heller ikke å kritisere norske beslutningstakere fra 2009; gjort er gjort. Vårt poeng – at alle bindinger og fakta som kan påvirke viktige beslutninger bør bekjentgjøres – er langt mer allment og framtidsrettet enn som så.
Elling Ulvestad og Lars Slørdal påstår – uten nærmere begrunnelse – at Pandemrix ikke var effektiv, altså at de vaksinerte ikke ble beskyttet mot influensa forårsaket av A(H1N1)pdm09, viruset som forårsaket influensapandemien fra 2009. Påstanden stemmer dårlig med litteraturen.
En studie fra Sverige viste rundt 90 % mindre influensa blant vaksinerte under toppen av pandemien høsten 2009 (1). De samme forskerne viste at beskyttelsen var høy blant barn også i pandemiens andre bølge i 2010-2011 (2). En studie fra Finland viste beskyttelse på over 80 % både i 2009-10 og 2010-11 (3). En studie i Norge viste en beskyttelse på 80-90 % mot influensa under hovedbølgen høsten 2009 (4).
En rekke andre observasjonsstudier har vist liknende resultater. Studiene har varierende design og utfallsmål (influensa, laboratoriebekreftet A(H1N1)pdm09-influensa og sykehusinnleggelse) og er fra en rekke områder (Spania, Frankrike, Tyskland og Storbritannia) men viser gjennomgående en beskyttelse på rundt 80 – 100 %. Selv om studiene ikke er randomiserte og derfor kan ha noen skjevheter, taler antallet studier og deres konsistente, høye estimater mot at resultatene kan tilskrives skjevheter alene. Studienes resultater stemmer med kunnskapen om Pandemrix’ sterke immunogenisitet i randomiserte studier.
Samlet tyder disse studiene på at Pandemrix ga sterkere (oftest minst 80 %) og mer varig beskyttelse (to sesonger) mot influensa forårsaket av det nye viruset A(H1N1)pdm09 enn det de ordinære influensavaksinene gir mot sesonginfluensa. Det betyr at nordmenn som valgte å vaksinere seg med Pandemrix høsten 2009, reduserte sin risiko for infeksjon med det nye viruset under slutten av den første og hele den andre pandemibølgen. Hadde Pandemrix vært tilgjengelig i Norge bare noen få uker tidligere, kunne mesteparten av pandemien vært unngått (5).
Litteratur
1. Örtqvist A, Berggren I, Insulander M et al. Effectiveness of an adjuvanted monovalent vaccine against the 2009 pandemic strain of influenza A(H1N1)v, in Stockholm County, Sweden. Clin Infect Dis 2011; 52: 1203-11.
2. Örtqvist Å, Bennet R, Hamrin J et al. Long term effectiveness of adjuvanted influenza A(H1N1)pdm09 vaccine in children. Vaccine 2015; 33: 2558-61.
3. Syrjänen RK, Jokinen J, Ziegler T et al. Effectiveness of pandemic and seasonal influenza vaccines in preventing laboratory-confirmed influenza in adults: a clinical cohort study during epidemic seasons 2009-2010 and 2010-2011 in Finland. PLoS One 2014; 9: e108538.
4. Guzmán HBR, Aavitsland P, Feiring B et al. Usefulness of health registries when estimating vaccine effectiveness during the influenza A(H1N1)pdm09 pandemic in Norway. BMC Infect Dis 2012; 12: 63.
5. Freiesleben de Blasio B, Iversen BG, Scalia Tomba G. Effect of vaccines and antivirals during the major 2009 A(H1N1) pandemic wave in Norway – and the influence of vaccination timing. PLoS ONE 2012; 7: e30018.
Med fare for å gjenta oss selv ad nauseam: Vår hensikt med debattartikkelen var ikke å kritisere beslutningene som ble gjort i 2009; massevaksinasjonen med Pandemrix kan ikke reverseres. Debattartikkelen vår var en henstilling om transparent og fullstendig informasjonstilgang neste gang liknende tildragelser skulle inntre. Å diskutere kontrafaktisk slik Aavitsland legger opp til med påstanden «Hadde Pandemrix vært tilgjengelig i Norge bare noen få uker tidligere, kunne mesteparten av pandemien vært unngått», er formålsløst. Utsagnet kan verken avkreftes eller bekreftes. På en slik bakgrunn er videre kiving med Aavitsland helt uten hensikt.
Når Ulvestad og Slørdal blir utfordret til å bevise sine påstander om 2009, altså selve premisset for deres artikkel, skygger de banen. De vil ikke diskutere beslutningen om vaksinasjonsanbefalingen i 2009, for den er ikke «tema for vår artikkel», «gjort er gjort», og «beslutningen kan ikke reverseres». De foretrekker at deres mistanker blir hengende ved norske helsemyndigheter og flere titalls medarbeidere ved blant annet Folkehelseinstituttet og dermed bidra til å svekke deres troverdighet. Det er uredelig. Det er derfor nødvendig at Ulvestad og Slørdal enten erklærer at påstandene ikke gjaldt norske forhold eller dokumenterer det bedre.
Hvilke «fagpersoner med økonomiske bindinger til farmasøytisk industri [var] sentrale premissleverandører» for Folkehelseinstituttets råd om at hele befolkningen burde vaksinere seg, og hvordan konkret gikk disse fagpersonene fram for å påvirke denne beslutningen? Hvilke «data som kunne ha underbygget [at Pandemrix var virkningsløs og utrygg], ble underslått» av helsemyndighetene i Norge?
Og hvorfor i all verden hevder de at Pandemrix viste seg ikke å være effektiv når et titalls europeiske studier tyder på at den var den best beskyttende influensavaksinen som noen gang har vært i bruk?
Ulvestad og Slørdal bør forstå at de flørter med den utbredte konspirasjonsteorien om at Folkehelseinstituttet og vaksineprodusenten i det skjulte samarbeidet om å skremme med svineinfluensa for å få folk til å ta en vaksine som man selv visste var farlig.
Samme teori i Tyskland forsøker Ulvestad og Slørdal å bevise med et oppslag i et tysk ukeblad om at regjeringen der bestilte en annen vaksine enn Pandemrix til seg selv, angivelig fordi de visste at Pandemrix var utrygg. Vil de rette samme anklage mot min tyske statsepidemiologkollega fra 2009 som i e-post til meg skriver at han bestemt kan bekrefte at «den føderale regjeringens beslutning om å inngå en kontrakt med et annet firma for å sikre vaksiner for føderalt ansatte, ikke var drevet av eller påvirket av bekymringer for vaksinesikkerhet» (G. Krause, personlig meddelelse, min oversettelse)? Han forklarer at Pandemrix var bestilt av delstatene, men det var uklart hvordan de ville prioritere mellom målgruppene. Regjeringen ville derfor selv skaffe vaksiner til sine ansatte «for å sikre driften av føderale, offentlige tjenester under pandemien». På det tidspunktet var det bare én produsent som kunne love leveranser, og det var ikke produsenten av Pandemrix. Et vennlig råd fra meg til U&S er at de bør være mer kritiske til ting de leser i tyske ukeblad selv om oppslagene skulle passe godt inn i deres personlige forestillinger om virkeligheten.
Når en gensekvens tilføres eller mister et nukleotid, affiseres leserammen. Da blir det uttrykte proteinet abnormt. Samme fenomen kan tydeligvis ramme debatter. Og i dette tilfellet ser det ut til at leserammeforskyvning har gitt grobunn til både konspirasjonsantakelser, skjulte budskap og misforståelser.
Vårt sentrale anliggende er transparens i sentrale, overnasjonale beslutningskjeder. Likevel leser Aavitsland fortsatt Folkehelseinstituttet anno 2009 og seg selv inn i alt vi skriver. Det er muligens derfor han også leser at vi flørter med en «utbredt» konspirasjonsteori om at Folkehelseinstituttet og vaksineprodusenten i det skjulte samarbeidet for å få folk til å ta en vaksine som var farlig. Denne oppsiktsvekkende påstanden er helt fremmed for oss, og er ikke belagt med referanser.
Det blir etter hvert også tydelig at Aavitsland har sin egen oppfatning av hva som er gyldig dokumentasjon. Der Spiegel er et europeisk fyrtårn for undersøkende journalistikk. Aavitslands bruk av en privat e-post fra en kollega i Tyskland som belegg for at Der Spiegel tar feil er umulig å forholde seg til – for alle.
Aavitslands påstand om Pandemrix' effekt er også kuriøs. Antall influensadødsfall i Norge – hvor 45 % av en befolkning på 4,8 millioner ble vaksinert i 2009 - var omtrent identisk med antall dødsfall i Danmark, som hadde 6 % vaksinasjonsdekning i en befolkning på 5,5 millioner (1 ,2). Og mens sesonginfluensavaksiner vanligvis gir få bivirkninger, er det veldokumentert at vi i Norge registrerte et urovekkende høyt antall tilfeller av narkolepsi etter vaksinasjonsprogrammet med Pandemrix (3). Hvis en vaksine som var uten effekt på de alvorligste utfallene og dessuten ga et urovekkende høyt antall alvorlige bivirkninger er "den best beskyttende influensavaksinen som noen gang har vært i bruk", bør vi kanskje betakke oss ved neste korsvei.
Spanskesyken for 100 år siden antas å ha tatt inntil 100 millioner menneskeliv. Og historien kan gjenta seg. Vi ser ut til å være enige om at ingen norske borgere skal påtvinges influensavaksiner. Da må vi også legge til side paternalistiske holdninger og retthaveri.
Referanser:
1. https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/influensa/pandemi/rappor... (16.6.2019).
2. Mølbak K, Widgren K, Jensen KS et al. Burden of illness of the 2009 pandemic of influenza A (H1N1) in Denmark. Vaccine 2011; 29 (suppl 2): B63 – B69.
3. Trogstad L, Bakken IJ, Gunnes N et al. Narcolepsy and hypersomnia in Norwegian children and young adults following the influenza A(H1N1) 2009 pandemic. Vaccine 2017; 35: 1879-85.
Jeg takker Ulvestad og Slørdal for at de avklarer at deres artikkel om angivelige økonomiske bindinger og skjuling av informasjon om influensavaksinasjon i 2009 ikke gjaldt norske forhold, men «sentrale, overnasjonale beslutningskjeder». Det var ikke lett å forstå, ettersom de i ingress og innledning skrev om nettopp det norske vaksinasjonsvedtaket og den norske vaksinasjonskampanjen. Den var selvfølgelig en suverent nasjonal beslutning.
For øvrig ble også WHOs overnasjonale arbeid under pandemien, inkludert vaksinasjonsrådgivning til medlemslandene, nøye gransket av uavhengige eksperter uten at det ble funnet bevis for anklager om økonomisk samrøre med vaksineindustrien eller andre (1).
Påstanden om at vaksinen Pandemrix ikke er effektiv, sliter Ulvestad og Slørdal med å dokumentere. De prøver å vise til at vaksinasjonskampanjen i 2009 ikke forebygget så mye den høsten, men det var jo fordi vaksinen kom for seint til landet – hovedbølgen var allerede i gang i oktober - ikke at vaksinen manglet effektivitet, som de friskt påstår. En rekke europeiske studier (2-5) viser en effektivitet av Pandemrix på 70-90 % hvis man ble vaksinert mer enn en uke før eksponering.
Jeg merker meg at Ulvestad og Slørdal helst ikke vil forholde seg til opplysningen fra den tyske statsepidemiologen om hvorfor forbundsregjeringen måtte kjøpe inn en annen vaksine til seg selv og soldatene: det ikke var mer Pandemrix å få tak i. De foretrekker en historie fra Der Spiegel om at regjeringen visste at den andre vaksinen var tryggere. Hvorfor etterlyser de «transparens» fra oss beslutningstakere fra 2009 når de uansett ikke tror på det vi forteller?
Litteratur
1. Report of the Review Committee on the Functioning of the International Health Regulations (2005) in relation to Pandemic (H1N1) 2009. Genève: WHO, 2011. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA64/A64_10-en.pdf?ua=1 (28.6.2019)
2. Castilla J, Morán J, Martínez-Artola V et al. Effectiveness of the monovalent influenza A(H1N1)2009 vaccine in Navarre, Spain, 2009-2010: cohort and case-control study. Vaccine 2011; 29: 5919-24.
3. Pelat C, Falchi A, Carrat F et al. Field effectiveness of pandemic and 2009-2010 seasonal vaccines against 2009-2010 A(H1N1) influenza: estimations from surveillance data in France. PLoS One 2011; 6: e19621.
4. Hellenbrand W, Jørgensen P, Schweiger B et al. Prospective hospital-based case–control study to assess the effectiveness of pandemic influenza A(H1N1)pdm09 vaccination and risk factors for hospitalization in 2009–2010 using matched hospital and test-negative controls. BMC Infect Dis 2012; 12: 127.
5. Hardelid P, Fleming DM, McMenamin J et al. Effectiveness of pandemic and seasonal influenza vaccine in preventing pandemic influenza A(H1N1)2009 infection in England and Scotland 2009-2010. Euro Surv 2011; 16: 19763.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer