Rettighetsvurdering og kvalitet på henvisninger – grad av samsvar mellom fire smertesentre

Materiale og metode

Studien er basert på 40 henvisninger vurdert av inntaksteamene ved fire smertesentre: Seksjon for smertebehandling og palliasjon ved Haukeland universitetssjukehus, Smerteavdelingen ved Universitetssykehuset Nord-Norge, Avdeling for smertebehandling ved Oslo universitetssykehus og Avdeling for smerte og sammensatte lidelser – Smertesenteret ved St. Olavs hospital. Inntaksteamene er tverrfaglige med lege(r), psykolog(er) og fysioterapeut(er). I uke 38 og 39 i 2017 inkluderte hvert inntaksteam fortløpende ti ordinære henvisninger og rettighetsvurderte dem på vanlig måte. Disse vurderingene omtales heretter som «primærvurderinger». Henvisningene ble anonymisert og sendt til prosjektleder. Sentrene mottok deretter kopi av henvisningene fra hvert av de øvrige tre sentrene. Alle fire inntaksteam foretok dermed ytterligere 30 vurderinger, her omtalt som «sekundærvurderinger».

Ut fra anbefalinger i veilederen «Organisering og drift av tverrfaglige smerteklinikker» (3) om hva en god henvisning bør inneholde, utarbeidet representanter for de fire inntaksteamene og prosjektleder et kartleggingsskjema for vurdering av henvisningene (se appendiks). Inntaksteamene ble bedt om å 1) angi hvilke opplysninger som ble tillagt vekt i vurderingen av henvisningen (med alternativene «av stor betydning», «noe», «ingen» eller «ikke tilstrekkelig beskrevet»), 2) vurdere henvisningens kvalitet («ikke god», «god» eller «meget god») og 3) gi prioritet («rett til helsehjelp», «ikke rett til helsehjelp» eller «behov for ytterligere informasjon»).

I primærvurderingen kunne supplerende informasjon fra pasientens journal benyttes i rettighetsvurderingen, noe som også ble registrert i kartleggingsskjemaet.

Etter sekundærvurdering ble henvisningskopiene og kartleggingsskjemaene, som begge var merket med unike nummer for å sikre korrekt kobling, returnert til prosjektleder. Alle 40 henvisningene ble vurdert fire ganger – én primærvurdering og tre sekundærvurderinger – altså foretok teamene 160 vurderinger til sammen.

Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) vurderte studien som en kvalitetssikringsstudie og utenfor deres ansvarsområde. Ut fra Norsk senter for forskningsdata (NSD) sin meldeplikt-test (17) var prosjektet ikke meldepliktig siden datamaterialet var anonymisert.

To statistiske metoder ble brukt for å vurdere samsvar mellom inntaksteamene (interraterreliabilitet): andel enighet («percent agreement») og intraklassekorrelasjonskoeffisient (ICC). Andel enighet (18) ble benyttet når det ikke var tilstrekkelig variasjon i vurderingene, noe som oppstår når man har få svarkategorier (19). Andel enighet ble vurdert til å være tilstrekkelig – eller akseptabel – om enigheten var mellom 75 og 90 % (20). ICC ble benyttet for å evaluere samsvar mellom primær- og sekundærvurdering av kvalitet, og da med følgende formel: ICC (absolutt enighet, k vurderingsteam) = variasjon i kvalitetsvurdering for hver henvisning / (variasjon i kvalitetsvurdering for hver henvisning + (variasjon i repetisjon + målefeil) / k) (19). Siden evalueringsteamene ikke var tilfeldig plukket ut, ble det benyttet en tosidig blandet effekt-modell med henvisningens kvalitet som avhengig variabel. Vi brukte gjennomsnittet av vurderingene fra inntaksteamene og absolutt enighet (dvs. alle fire inntaksteam vurderte likt) som definisjon (19). Det ble utført fire ICC-analyser, en for hvert primærvurderende senter opp mot de tre sekundærvurderende sentrene. Statistiske analyser ble utført med IBM SPSS Statistics versjon 23 (IBM Corp., Armonk, NY).

Det er ingen klar konsensus om hvilken ICC-verdi som representerer akseptabel enighet. I tråd med tidligere anbefalinger (13, 21) valgte vi å benytte følgende retningsgivende verdier: ICC < 0,20 = liten enighet; 0,21–0,40 = svak enighet; 0,41–0,60 = moderat enighet; 0,61–0,80 = god enighet; > 0,80 = meget god enighet.

Resultater

Diskusjon

Formålet med denne studien var å undersøke i hvilken grad de fire regionale smertesentrene i Norge har sammenfallende vurderinger av kvaliteten på mottatte henvisninger og konklusjoner om pasientenes rett til nødvending helsehjelp. Vurdering av innholdet i henvisningene viste at 7 av 16 informasjonskategorier i stor grad ikke var tilstrekkelig beskrevet, og inntaksteamene vurderte kvaliteten på nær halvparten av henvisningene som «ikke god». Disse funnene samsvarer med tidligere studier (7, 8, 10) og bekrefter inntrykket av at henvisninger i mange tilfeller ikke holder god nok kvalitet og ofte mangler vesentlig informasjon for å foreta adekvat rettighetsvurdering i spesialisthelsetjenesten.

Mangelfull informasjon var en viktig årsak til at en stor andel av henvisningene ble karakterisert som «ikke god». Langvarig smerte er en sammensatt tilstand, og det kreves bred kompetanse for å beskrive sykdommens kompleksitet. Lav kvalitet på henvisninger kan være et uttrykk for at henviser har behov for kompetanseheving. Fastleger er sentrale henvisere, men i vår studie kom henvisninger både fra fastleger og spesialisthelsetjenesten, uten at vi var i stand til å skille mellom dem. Listen over informasjon som er anbefalt å ta med, er lang (3), men sannsynligvis er ikke all anbefalt informasjon relevant for alle pasienter. Adekvat informasjon må formidles i henvisingen, men en mest mulig korrekt utvelgelse av informasjon er en utfordring ikke bare for henviser, men også for smerteklinikkene. Vi fant at det var moderat til lav enighet mellom inntaksteamene i vurdering av kvalitet. Det betyr at samme henvisning ble oppfattet forskjellig i de ulike teamene, noe som kan være et uttrykk for forskjell i kompetanse og erfaring mellom inntaksteamene. Dette kan forårsake ulik vekting av informasjonen i henvisningene, og signaliserer behov for harmonisering av vurdering av innholdet.

Samlet sett var andel enighet mellom inntaksteamene om hvem som skulle få rett til helsehjelp, lavere enn det som regnes som akseptabelt. Primærvurderingene og sekundærvurderingene ga 63 % rett til helsehjelp, men andel enighet var 69 %. Inntaksteamene hadde ingen fasit å gå ut fra, og vurderingene ble gjort på grunnlag av informasjon i henvisningene, eventuell tilgang til supplerende informasjon i pasientjournalen, veiledende retningslinjer og inntaksteamets erfaringer. Det kan dermed diskuteres hva som er tilstrekkelig grad av enighet. Våre resultater samsvarer med funn fra tidligere studier. Ikezawa og medarbeidere (2010) undersøkte om klinikere som arbeidet ved samme rehabiliteringssenter, ga like tilbake-til-jobbanbefalinger. For pasienter med entydig patologi fant de stor enighet (> 94 %) om hvilken informasjon som var viktig i vurderingen av pasienters utskrivelsesstatus, men lav enighet der årsaken til smerte og uførhet var kompleks (56 %) (22). Også i en norsk studie fra inntaksteam ved 16 distriktspsykiatriske sentre fant man lav enighet i rettighetsvurderingene for 20 utvalgte henvisninger (13). Ovennevnte funn reflekterer utfordringene som oppstår når pasientens sykdomsbilde ikke kan vurderes ut fra et klassisk medisinsk og patologi-orientert perspektiv, noe som er karakteristisk for pasientpopulasjonen i vår studie.

Våre resultater tyder på at hvorvidt en smertepasient får rett til helsehjelp, er avhengig av hvilket senter som vurderer henvisningen. Forskjellene mellom vurderingene kan reflektere ulik kompetanse på sentrene, men også forskjeller i behandlingstilbud innenfor og utenfor sykehuset. Så lenge kompetanse og behandlingstilbud ikke blir eksplisitt formidlet, kan skjulte og uønskede ulikheter mellom helseregionene oppstå. Resultatene kan også indikere at prioriteringsveilederen for smertetilstander (4) bør gjennomgås på nytt. I tillegg kan man vurdere om den bør tilpasses denne sammensatte pasientgruppen.

Det er anerkjent at systemet med henvisninger bør struktureres (23, 24). Standardisering av henvisningsskjemaer og retningslinjer samt involvering av klinikere i undervisning om henvisningsprosessen har vist å gi forbedring (9). Rokstad og medarbeidere (2013) fant at kvaliteten på spesialisthenvisningene ble høynet etter innføring av et retningsgivende informasjonssystem. Systemet ble benyttet av 93 (intervensjonsgruppen) av i alt 210 fastleger. Kvaliteten på henvisningene ble signifikant bedre, og tidsbruken gikk ned (25). Våre funn understreker behovet for en fastere struktur som kan veilede henviser i hvilken informasjon som er nødvendig.

Svakheter med vår studie er det relativt lave antall henvisninger som ble vurdert (40 i alt), og at kartleggingsskjemaet for henvisningene ikke var validert. Primærvurderende senter hadde tilgang til ytterligere bakgrunnsinformasjon gjennom pasientjournalen, hvilket svekket sammenligningen med sekundærvurderingene. Inntaksteamene måtte innenfor vanlige tidsrammer sekundærvurdere 30 henvisningskopier utover de vanlige henvisningene. Dette kan ha ført til mindre grundig gjennomgang og påvirket rettighetsvurderingen. Studien har en styrke i at den er virkelighetsnær, da alle vurderingene ble foretatt innenfor vanlige kliniske rammer.

Konklusjon

Vår studie viser at en stor andel av pasienthenvisningene til fire store tverrfaglige smertesentre har lav kvalitet og gir utilstrekkelig informasjon. Sentrene ga rett til helsehjelp i 63 % av henvisningene, men det var under akseptabel grad av enighet mellom sentrene om hvilke pasienter som var kvalifisert til helsehjelp. Funnene taler for et system med mer strukturerte henvisninger, harmonisering av vurderinger og en tydeligere prioriteringsveileder som kan bidra til et likeverdig pasienttilbud i de ulike regionene.