Multippel sklerose kan gi symptomer og tegn fra hele nervesystemet, inkludert synsforstyrrelser. Ofte forblir slike synsforstyrrelser underkjent fordi de ikke er åpenbare for pasienten og legen må spørre målrettet etter dem. Regelmessig oppfølging av synsfunksjonen hos pasientene er imidlertid viktig for å kunne få tilpasset rehabilitering og hjelpemidler og dermed bedre funksjon og livskvalitet.
Figur 1 Internukleær oftalmoplegi
Multippel sklerose (MS) er en nevrologisk sykdom karakterisert ved inflammasjon, demyelinisering og nevrodegenerasjon i sentralnervesystemet (1 ). Prevalensen i Norge er blant de høyeste i verden, med 208 tilfeller per 100 000 (2 ). Synsforstyrrelser forekommer hyppig hos MS-pasienter. I en gjennomgang utført av det nordamerikanske MS-registeret (North American Research Committee on Multiple Sclerosis) oppga 60 % av 9 107 pasienter synsplager. 14 % av disse hadde moderat/alvorlig/ meget alvorlig påvirkning av synsfunksjonen (3 ). Synsfunksjonen kan påvirkes gjennom tap av synsskarphet (visus) og endret fargesyn, som ved optikusnevritt, eller øyemotilitetsforstyrrelser pga. forstyrret samspill mellom ulike deler av sentralnervesystemet. Også noen MS-medikamenter kan påvirke synsfunksjonen.
Artikkelen bygger på et skjønnsmessig utvalg av oversiktsartikler og originalartikler samt forfatternes kliniske erfaringer med pasientgruppen.
Hyppigste synsforstyrrelser
Akutt optikusnevritt
Optikusnevritt, betennelse i nervus opticus, er ofte knyttet til multippel sklerose eller nevromyelitis optica. Den kan også skyldes infeksjoner og andre immunologiske tilstander.
Ved akutt optikusnevritt er typiske symptomer og funn et subakutt forløp med ensidig synstap, smerter ved øyebevegelser, endret lysreaksjon av pupillen og endret fargesyn. Synstapet utvikler seg typisk over timer til dager og varierer fra lett nedsatt visus til tap av lyssans, men sentral synsfeltdefekt på det affiserte øyet er hyppig. Synsnervebetennelse er første symptom på multippel sklerose hos 20 % av pasientene (4 , 5 ). For å stille diagnosen multippel sklerose kreves det objektiv påvisning av sykdomsaktivitet i sentralnervesystemet spredt i tid (ett eller flere attakk, MR-funn, eller påvisning av oligoklonale bånd i spinalvæske) og sted (MR-funn eller kliniske attakk) (6 ).
En amerikansk kohortstudie fulgte pasienter med akutt ensidig optikusnevritt som ikke oppfylte MS-kriteriene. Halvparten av disse hadde etter 15 år fått diagnosen. Risikoen for å utvikle multippel sklerose var størst de første fem årene (7 ).
Akutt optikusnevritt ved multippel sklerose er ofte selvbegrensende. Nesten alle pasientene opplever bedring av synsfunksjon innen tre uker, selv om noen har plager lenge etterpå. Det er foreslått å bruke et spesifikt spørreskjema med spørsmål om synsvansker hos MS-pasientene (8 , 9 ). Ved siden av visus bør pasientene også testes for fargesyn med Ishiharas tavle og for kontrastsensitivitet. Endret kontrastsensitivitet påvirker synskvalitet, spesielt ansiktsgjenkjennelse, lesing og daglige aktiviteter (10 ).
Øyemotilitetsforstyrrelser
Affeksjon av nervefibrene fra kjerner i hjernestammen og cerebellum kan føre til øyemotilitetsforstyrrelser. Mens tilnærmet full bedring er vanlig etter akutt optikusnevritt, gir øyemotilitetsforstyrrelser ofte persisterende øyeplager som dobbeltsyn (11 ).
En vanlig form for øyemotilitetsforstyrrelse ved multippel sklerose er internukleær oftalmoplegi. Mer enn 20 % av pasientene er anslått å ha dette (12 ). Blant 70 MS-pasienter med persisterende synsproblemer ble det funnet 59 pasienter med øyemotilitetsforstyrrelser (84,3 %). 39 av disse pasientene (55,7 %) hadde internukleær oftalmoplegi, og hos 22 pasienter (31,4 %) var den bilateral (13 ). Internukleær oftalmoplegi skyldes affeksjon av fasciculus longitudinalis medialis i hjernestammen, hvor forbindelsen mellom en abducenskjerne og den kontralaterale oculomotoriuskjernen (fasciculus longitudinalis medialis) påvirkes, slik at blikk til siden blir ukonjugert. Klinisk kan man oppdage internukleær oftalmoplegi når man ber pasienten om å se til sidene i horisontalplanet. Adduksjonen av det ene øyet (på samme side som lesjonen) vil da være treg eller nedsatt, mens det abduserende øyet (kontralateralt til lesjonen) samtidig fremviser horisontal nystagmus (14 ). Konvergensreaksjonen er som oftest bevart. Hvis den er påvirket, tyder det på mer omfattende lesjon (15 ). Internukleær oftalmoplegi kan være ensidig, men også bilateral (13 ).
I hjernestammen er fasciculus longitudinalis medialis et predileksjonssted for MS-lesjoner. Foruten multippel sklerose kan internukleær oftalmoplegi også forårsakes av vaskulære, infeksiøse, traumatiske og neoplastiske tilstander.
Isolerte hjernenervepareser og blikkparese
Multippel sklerose er sjelden årsak til isolerte hjernenervepareser, men de ses av og til ved sykdomsdebut eller andre attakker (16 ). Spesielt hos yngre pasienter er det viktig å tenke på multippel sklerose som en mulig årsak. Hovedsymptomet er dobbeltsyn, og hyppigst affisert er n. abducens og n. oculomotorius. Trochlearisparese forekommer nesten ikke.
MS-lesjoner i hjernestammen kan føre til alvorlige synsforstyrrelser med horisontal blikkparese, men er relativt sjeldne. Pasienten vil da ikke klare å bevege øynene i horisontalplanet (enten til den ene eller til begge sider) (17 ).
Fiksasjonsforstyrrelser og nystagmus
Forstyrrelser i sakkadebevegelser og nystagmus er ganske vanlig hos MS-pasienter. Årsaken er demyelinisering i cerebellum eller i forbindelser mellom cerebellum og hjernestammen (18 ).
Sakkader er hurtige øyebevegelser der øynene skifter fokus fra et objekt til et annet med en jevn, flytende og samkjørt bevegelse. Nystagmus er ufrivillige, rytmiske svingninger av øynene og oppstår ved nedsatt evne til å opprettholde fiksasjon. Ved undersøkelse av sakkadebevegelser bes pasienten om å flytte blikket til siden fra ett objekt til et annet (ramme 1 ). Ved sakkadisk dysmetri flytter pasienten blikket for langt eller for kort i forhold til objektet. Typisk ser man at pasientens øyne korrigeres frem og tilbake før de til slutt klarer å fiksere på objektet.
Ramme 1 Karakterisering av sakkader og nystagmus
Sakkader
Hurtige øyebevegelser
Normalfunn: Begge øyne flytter seg i samme retning og skifter fokus fra et objekt til et annet med jevn, flytende og samkjørt bevegelse
Sakkade undersøkes ved å se om pasienten flytter blikket til siden fra et objekt til et annet
Sakkadisk dysmetri: Pasienten flytter blikket for langt eller for kort i forhold til objektet
Typisk ser man at pasientens øyne korrigeres frem og tilbake før de til slutt klarer å fiksere på objektet
Nystagmus
Ufrivillige, rytmiske svingninger av øynene
Oppstår ved nedsatt evne til å opprettholde fiksasjon
Påvises ofte ved å teste langsomme følgebevegelser med øynene
Langsomme følgebevegelser testes ved å be pasienten om å følge et objekt i ulike blikkretninger
Patologiske, rykkvise innstillingsbevegelser
Sakkadiske intrusjoner er en betegnelse på forstyrrende øyebevegelser som oppstår når pasienten skal fokusere på et objekt. Hos MS-pasienter finnes det flere typer: «square wave-jerks», opsoklonus og okulær flutter (17 ). «Square-wave jerks» er rykningsbevegelser frem og tilbake, med en latens mellom hver bevegelse. Opsoklonus er høyfrekvente konjugerte øyebevegelser med store og varierende amplituder. Disse ses veldig sjelden ved multippel sklerose. Okulære flutter er små høyfrekvente øyebevegelser i det horisontale planet (11 ).
Opptil en av fem pasienter med multippel sklerose har patologisk nystagmus (17 ). Den kan være til stede når øynene står i sentral posisjon eller når blikket flyttes i en gitt retning. Vanligst hos MS-pasienter er blikkretningsnystagmus. Den avdekkes ved å teste langsomme følgebevegelser, der pasienten skal følge et objekt i ulike blikkretninger. Man vil da kunne observere patologiske, rykkvise innstillingsbevegelser. Enkelte MS-pasienter kan ha en pendulær nystagmus der øynene beveger seg som en pendel. Dersom den er vedvarende når man ser rett frem, vil den ofte være invalidiserende. Man opplever at verden «dirrer» (18 ). Vertikal nystagmus, der øynene beveger seg opp og ned, er også en form for nystagmus som kan ses hos enkelte MS-pasienter allerede ved blikk rett frem (ramme 1 ).
Medikamentutløste synsproblemer
I mai 2017 kom nye norske retningslinjer for behandling av multippel sklerose. Det anbefales å tilby pasienter med attakkpreget (relapserende-remitterende) multippel sklerose sykdomsmodulerende behandling uten forsinkelse (6 ). Enkelte av de sykdomsmodulerende medikamentene kan imidlertid påvirke synsfunksjonen. Mest kjent er fingolimod, et medikament som blokkerer lymfocyttenes evne til å forlate lymfeknutene, og som har utvikling av maculaødem som en (mindre vanlig) bivirkning. Maculaødem presenterer seg som metamorfopsier (bølgete linjer når man ser på et rutenett med rette linjer) og gir svekket synsfunksjon. I henhold til norske retningslinjer skal alle som behandles med fingolimod undersøkes av øyelege fire måneder etter oppstart (6 ). Diabetes mellitus og tidligere gjennomgått uveitt øker risikoen for maculaødem, og øyeundersøkelse må gjøres før oppstart av behandling (6 ).
Natalizumab, et annet potent immunsupprimerende legemiddel, kan også påvirke synsfunksjonen. Ca. 4 av 1 000 pasienter behandlet med natalizumab vil kunne utvikle progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) forårsaket av JC-virus. Risikoen vil være avhengig av om man er JC-virus-antistoff-positiv. Tilstanden er potensielt livstruende, og 1 av 4 pasienter med progressiv multifokal leukoencefalopati debuterer med et hemianoptisk synstap (19 ). Alle MS-pasienter bør screenes for JC-virus før oppstart av natalizumab og deretter jevnlig sjekkes for antistoffer (19 ). Det er også beskrevet enkelte tilfeller av akutt retinal nekrose hos pasienter på natalizumab, med høy risiko for alvorlig synstap (20 ).
Utredning og behandling
Pasienter med synsproblemer bør henvises til vurdering hos øyelege for undersøkelse av øyemotilitet, visus, fargesyn og perimetri for kartlegging av synsfelt (21 ). Det er vist at strukturelle målinger med optisk koherens-tomografi (optical coherence tomography, OCT) er svært nyttig både i diagnostiseringen og oppfølgingen av optikusnevritt. Uttynning av retinalt nervefiberlag uttrykker da aksonal skade (22 ).
Også redusert fargesyn, som mange MS-pasienter har – selv uten tidligere kjent optikusnevritt – er korrelert med redusert retinalt nervefiberlag (23 ). Elektrofysiologiske målinger med visuelt fremkalte responser (VEP) kan vise redusert nerveledningshastighet etter gjennomgått optikusnevritt. Ved noen typer nystagmus og ved mindre paretiske avvik kan det være aktuelt å bruke prismeglass for å dempe symptomer. Større paretiske avvik kan behandles med Botox-injeksjoner eller strabismekirurgi. Okklusjonsbehandling kan benyttes i kortere perioder ved diplopi, og enkelte medikamenter kan hjelpe ved øyemotilitetsforstyrrelser (9 ). Avhengig av funn kan pasienten henvises til individuelt tilpasset oppfølging og trening hos synspedagog.
Livskvalitet
Mange MS-pasienter har som følge av synsproblemer redusert evne til å kjøre bil, bruke datamaskin/mobiltelefon og se fjernsyn. I tillegg oppleves vansker med å fokusere på objekter i bevegelse, tåkesyn og «trette øyne». MS-pasienter har beskrevet en betydelig redusert livskvalitet knyttet til endret synsfunksjon (24 ). Grunnen til dette kan være at selv en liten reduksjon i synsfunksjon kan ha betydelige konsekvenser for de som allerede har motoriske, sensoriske og/eller koordinasjonsmessige vansker.
Konklusjon
Synsproblemer er vanlig hos MS-pasienter. De hyppigst forekommende tilstandene er akutt optikusnevritt, internukleær oftalmoplegi, nystagmus og sakkadiske dysmetrier. Mange MS-pasienter har nedsatt livskvalitet pga. redusert synsfunksjon og angir synsfunksjon som viktig for livskvalitet. Ved å stille MS-pasienter konkrete spørsmål om synsproblemer ved for eksempel bruk av mobil, datamaskin og TV, lesing, ved fysisk aktivitet og i friluftsliv vil man kunne kartlegge graden av synssvekkelse. Spørsmål om vansker med å delta i sosiale aktiviteter på grunn av redusert synsfunksjon vil kunne avdekke flere pasienter med behov for hjelp. Individuell tilrettelegging, målrettet rehabilitering og hjelpemidler vil kunne bedre pasientenes livskvalitet.
