Akutt forgiftning blant barn og ungdom i Agder

Materiale og metode

I perioden 1.8.2014–31.7.2015 ble alle innleggelser grunnet forgiftning ved barne- og ungdomsavdelingene ved Sørlandet sykehus i Kristiansand og Arendal registrert prospektivt. Avdelingene dekker en barnepopulasjon på ca. 65 000 og hadde i 2015 til sammen 3 980 innleggelser av pasienter 0–19 år (ikke medregnet innleggelser på nyfødt intensiv). I løpet av innleggelsen fylte barnelege ut et skjema som kartla ulike forhold (appendiks). Med unntak av utfyllingen av skjemaet var behandlingen av de inkluderte pasientene den samme som til vanlig. I forkant av og underveis i prosjektperioden fikk alle legene ved avdelingene informasjon om hvilke pasienter som skulle inkluderes og hvordan skjemaet skulle fylles ut.

Alle skjemaene ble gjennomgått i etterkant. I flere tilfeller manglet opplysninger, og disse ble da hentet fra pasientens journal fra innleggelsen. Dersom opplysningene verken var å finne i skjema eller journal fra innleggelsen, ble dette registrert. For å sikre at alle innleggelser ble registrert i materialet, ble det gjort gjentatte diagnosekodesøk i løpet av og etter prosjektperioden (diagnosekoder T4n-T50, F10-F19 og X6n). I de tilfellene der pasienter som passet inklusjonskriteriene ble oppdaget ved diagnosekodesøk, men hvor skjema ikke hadde blitt fylt ut under innleggelsen, ble opplysningene hentet fra pasientens journal fra innleggelsen. Dersom en pasient ble innlagt flere ganger i prosjektperioden, ble kun den første innleggelsen inkludert.

Skjemaet kartla alder og kjønn. Vi registrerte barnets/ungdommens bosituasjon i følgende kategorier: samlet familie (bor med begge foreldre), splittet familie (foreldre skilt eller bor hos eneforsørger), fosterhjem, institusjon eller aleneboende.

I skjemaet registrerte vi substansene i kategoriene alkohol, narkotika, paracetamol og annet. Da andre legemidler enn paracetamol var inntatt i mange tilfeller, endret vi kategoriene til følgende i arbeidet med dataene: legemidler (reseptbelagte og håndkjøpspreparater), illegale rusmidler, alkohol, blandingsforgiftninger (legemidler eller illegale rusmidler kombinert med alkohol) og andre/ukjent (der substansen var vanskelig å kategorisere). I de fleste tilfellene hadde legen som fylte ut skjemaet, spesifisert hvilken substans som var inntatt under «annet». Der det ikke var spesifisert i skjemaet, ble opplysningen hentet fra journal.

Skjemaet kartla ikke hvordan ungdommene hadde fått tilgang på legemidlene de inntok. Dette anså vi som et interessant poeng. Basert på journal registrerte vi om legemidlene var ungdommens egne terapeutiske eller om de var funnet i hjemmet. Hvis dette ikke var journalført, søkte vi i medikamentmodul for å kartlegge om legemidlet var skrevet ut til ungdommen. Der man ikke kunne vite dette med sikkerhet, ble det registrert som ukjent.

Skjemaet hadde tre avkrysningsmuligheter for hensikt med intoksikasjonen: «ulykke» der substansen ble inntatt ved en feil, eksempelvis der små barn fant medisiner på badet, «selvskading» der forgiftningen var ledd i selvskadende atferd, eller «annet» som var ment å dekke rusrelaterte forgiftninger og andre vanskelig definerbare situasjoner. Mange av pasientene med rusrelaterte forgiftninger ble imidlertid feilaktig plassert i gruppen «ulykke» av legen som fylte ut skjemaet, og pasientenes journaler ble derfor gjennomgått i ettertid for å sikre at pasientene ble plassert i riktig gruppe. I den følgende presentasjonen er disse kategorier brukt: ulykke, selvskading, rusrelaterte forgiftninger og annet.

Det ble registrert om ungdommen hadde tegn til annen selvskading, for eksempel arr etter kutting, og vi kartla om ungdommen tidligere var utsatt for vold eller overgrep. Man registrerte om det ble bedt om tilsyn fra Avdeling for barn og unges psykiske helse under innleggelsen og om disse vurderte selvmordsfaren som forhøyet. Opplysninger om hvilke ungdommer som var eller hadde vært i behandling ved Avdeling for barn og unges psykiske helse, ble hentet fra avsnittet «tidligere sykdommer» i innkomstjournalen i etterkant av prosjektperioden. Eventuell oppfølging etter utskrivning ble også registrert.

Alle data ble samlet og bearbeidet i SPSS versjon 23.

Prosjektet ble forankret i ledelsen for Medisinsk klinikk og Avdeling for barn og unges psykiske helse ved Sørlandet sykehus og godkjent som kvalitetssikringsprosjekt i Norsk senter for forskningsdata. Prosjektet ble godkjent uten innhenting av samtykke.

Resultater

I ettårsperioden registrerte vi 88 innleggelser fordelt på 81 pasienter. Pasientene fordelte seg i to grupper: 13 barn (16 %) 0–8 år (gjennomsnittsalder 2,8 år, SD 2,8) og 68 ungdommer (84 %) 13–18 år (gjennomsnittsalder 15, 5 år, SD 1,5). Noen ungdommer ble innlagt flere ganger i løpet av perioden. Kun den første innleggelsen er inkludert. I barnegruppa avdekket vi kun aksidentelle forgiftninger med varierende substanser, og gruppa presenteres ikke nærmere.

Sentrale kjennetegn ved ungdomsgruppa presenteres i tabell 1. Jenter var overrepresentert med 48 innleggelser (71 %). Legemiddelforgiftninger var hyppigste årsak til innleggelse (29 tilfeller, 43 %) etterfulgt av alkohol (26 tilfeller, 38 %). Alkohol var vanligste substans blant guttene (10 tilfeller, 50 %).

Legemidler var involvert i 32 (47 %) av forgiftningene, hvorav 29 rene legemiddelforgiftninger og tre som ledd i blandingsforgiftning. Paracetamol var inntatt i 16 (24 %) av tilfellene. Jentene utgjorde 24 av 29 tilfeller med rene legemiddelforgiftninger. Der legemidler var inntatt, var det benyttet egne terapeutiske legemidler i 14 (44 %) tilfeller, mens legemidlene i 16 (50 %) av tilfellene var funnet i hjemmet.

Selvskading ble oppgitt som hensikt ved forgiftningen i 32 (47 %) av tilfellene. Rusrelaterte forgiftninger var årsak til 35 (52 %) av innleggelsene.

Hos 24 (35 %) var det registrert tidligere/annen selvskading, nesten utelukkende hos jenter. Tidligere forgiftninger var registrert hos 13 ungdommer (19 %).

Totalt hadde 37 (54 %) av ungdommene et avsluttet eller aktivt behandlingstilbud ved Avdeling for barn og unges psykiske helse. Dette var tilfellet for 28 (88 %) av ungdommene som oppga selvskading som hensikt ved forgiftningen, og for åtte (23 %) av tilfellene der forgiftningen var rusrelatert. Tilsyn for vurdering av selvmordsfare ble rekvirert ved 37 (54 %) av innleggelsene og alltid når selvskading eller suicidforsøk var oppgitt som hensikt ved forgiftningen. Det ble bedt om tilsyn ved 28 (97 %) tilfeller av legemiddelforgiftninger og ved tre (12 %) tilfeller av alkoholforgiftninger. Totalt ble 15 (22 %) av ungdommene vurdert til å ha forhøyet selvmordsfare, 11 (23 %) jenter og fire (20 %) gutter.

Opplysninger om ungdommen hadde vært utsatt for vold eller overgrep var i 60 tilfeller (88 %) ikke registrert, verken på skjema eller i journal.

Totalt ble 37 ungdommer (54 %) fulgt videre ved Avdeling for barn og unges psykiske helse etter utskrivning fra Barne- og ungdomsavdelingen, 9 (12 %) av disse med akutt innleggelse. Fastlegen eller andre deler av primærhelsetjenesten ble aldri skissert som oppfølgingsinstans i epikrisene.

Diskusjon

I løpet av ett år ble 81 barn og ungdom innlagt med forgiftning. Blant barna dreide det seg utelukkende om aksidentelle forgiftninger. Hos ungdommene fant vi at inntak av legemidler var vanligere hos jenter, mens alkohol dominerte som årsak hos guttene. Imidlertid hadde også 33 % av jentene inntatt alkohol. Som i flere europeiske studier fant vi at paracetamol var det hyppigst forekommende legemiddelet (4). Foruten paracetamol brukte ungdommene i stor grad egne, terapeutiske legemidler. Å eliminere tilgang til metoder er vist å være et viktig tiltak for å hindre gjentatt selvskading og selvmord (2). Veiledning til foreldre om oppbevaring og administrering av legemidler kan være et viktig forebyggende tiltak.

Dysfunksjonelle familieforhold er en risikofaktor for selvskadende atferd (5). Det er verdt å merke seg at 25 % av ungdommene bodde utenfor foreldrehjemmet, enten alene, i institusjon eller i fosterhjem.

I ungdomsgruppen var nesten halvparten av forgiftningene knyttet til selvskading, mens rundt halvparten av innleggelsene var rusrelaterte. Underliggende psykisk lidelse er en kjent risikofaktor for selvskadende atferd hos ungdom (5, 6). Dette samsvarer med vårt materiale, hvor 54 % av ungdommene tidligere hadde vært eller var i aktiv behandling ved Avdeling for barn og unges psykiske helse. I de tilfellene der selvskading ble oppgitt som hensikt med forgiftningen, førte Avdeling for barn og unges psykiske helse alltid tilsyn etter anmodning. Imidlertid var det kun bedt om tilsyn i syv av 37 (19 %) tilfeller med rusrelaterte forgiftninger. Det kan virke som inntak av alkohol og illegale rusmidler ikke blir ansett som risikoatferd, men som normal ungdomsoppførsel. Dette til tross for at Hodgins og medarbeidere i 2009 viste at det var signifikant økt risiko for død, psykisk lidelse og videre misbruk hos svensk ungdom som søkte hjelp for misbruk av rusmidler (7). Gruppen med rusrelaterte forgiftninger utgjør en stor del av vårt materiale, og vi tror innleggelser med akutt forgiftning gir en god mulighet til å kartlegge ungdoms drikke- og rusvaner, enten under innleggelsen eller hos fastlegen.

I vårt materiale ble hele 15 (22 %) av ungdommene vurdert til å ha forhøyet selvmordsfare. Selvpåførte forgiftninger er ikke en vanlig selvmordsmetode hos ungdom (2, 8, 9). Imidlertid undersøkte Tørmoen og medarbeidere i 2012 en norsk ungdomspopulasjon og fant at ⅓ av ungdom som hadde skadet seg selv, også oppga tidligere selvmordsforsøk (10). En studie fra Finland om selvmord blant barn og ungdom viste at 17 % av kvinnene som begikk selvmord, tidligere hadde vært innlagt med selvpåført forgiftning (9). Dette understreker viktigheten av å se selvpåførte forgiftninger som en risikofaktor for selvmord.

Da tidligere vold og overgrep er kjente triggere for risikoatferd i ungdomstiden (11) og er vist å kunne forklare opp mot en tredjedel av selvskading hos kvinner (12), ønsket vi spesifikt å kartlegge om ungdommene hadde blitt utsatt for vold eller overgrep. En interessant observasjon var at det i 88 % av tilfellene ikke fantes opplysninger om dette i journal eller i skjemaet. Det kan se ut til at dette er tema vi ikke tar opp med ungdommene, noe som er interessant i lys av Barnevoldsutvalgets rapport fra mai 2017 (13) som nettopp understreker at alle deler av hjelpeapparatet gjør for lite for å avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn og ungdom. Det kan argumenteres med at dette er tema Avdeling for barn og unges psykiske helse forventes å ta opp og som dermed ikke hører hjemme i en somatisk journal, men studier har vist at denne typen opplysninger ofte blir mangelfullt kartlagt også etter langvarig oppfølging ved avdelingen (14). Barneleger skal selvfølgelig ikke kartlegge dette hos alle barn og ungdom som legges inn med akutt forgiftning uansett årsak, men hos ungdom med alvorlig risikoatferd kan man diskutere om dette bør undersøkes mer rutinemessig. I så tilfelle bør riktig instans for denne kartleggingen avklares, slik at allerede sårbare ungdommer ikke faller mellom to stoler.

Mangelen på kunnskap om hvilken oppfølging denne pasientgruppen har mest nytte av, understrekes i store oversiktsartikler (2). I vårt materiale ble 47 % skrevet ut uten noen form for oppfølging. Særlig gjelder dette gruppen med rusrelaterte forgiftninger, der andelen uten oppfølging var 80 %. Særlig oppsiktsvekkende er det at fastlegene, som burde kunne ha en nøkkelrolle i videre kartlegging og oppfølging av ungdom med risikoatferd, aldri nevnes som aktuell oppfølgingsinstans i epikrisen.