I Norge regner man i dag med at 5 % av alle daglige reiser foretas med sykkel (1 ). Det foreligger klare politiske mål om å øke andelen opp mot 10 % og til 20 % i byene (2 ). En større andel syklende gir helsemessige, miljømessige og trafikale gevinster, men baksiden av medaljen kan være et økt omfang av skader. Transportøkonomisk institutt har gjort beregninger over antall sykkelrelaterte skader i Norge, men tallene er usikre grunnet manglende rapportering både fra politi, sykehus og legevakter (3 ). Med en beregnet underrapportering opp mot 1:8, har samme institutt estimert at nærmere 5 000 skader i forbindelse med sykling ble behandlet ved norske sykehus og legevakter i 2005 (4 ). Imidlertid registrerte Oslo skadelegevakt i 2014 alene ca. 2 200 slike skader, hvorav 2 % ble innlagt på Ullevål sykehus (5 ).
I nasjonalt traumeregisters årsrapport fra 2017 ble transportulykker dokumentert som hyppigste årsak til alvorlige skader i Norge. 18 % av disse skjedde med sykkel (6 ).
Det er få studier på sykkelrelaterte skader ved norske sykehus. To sykehusbaserte materialer fra sykehusene i Trondheim og Harstad ble publisert i henholdsvis 1984 og 1990 (7 –8 ). De siste 25 år har både det generelle trafikkbildet, sykkelutstyr og syklistadferd endret seg betraktelig, parallelt med skadebehandlingen som gis ved sykehusene. Formålet med denne studien var å kartlegge sykehusinnleggelser på grunn av sykkelrelaterte skader over en fireårsperiode i et definert opptaksområde. Vi ønsket å se på skadeårsak, -type og -omfang, behandling og sekveler.
Materiale og metode
Helseforetaket Sørlandet sykehus dekker fylkene Aust- og Vest-Agder, med en samlet befolkning på 280 000 (9 ). Skademottak finnes i både Flekkefjord, Arendal og Kristiansand, med estimert opptaksområde for Kristiansand på omtrent 180 000 personer i tillegg til et ukjent antall turister og ikke-registrerte studenter gjennom året.
Studien ble godkjent av Norsk senter for forskningsdata og avdelingsledelsen som kvalitetssikringsprosjekt (15.8.2013). Akutte innleggelser (omsorgsnivå «innlagt») ved Sørlandet sykehus Kristiansand i perioden 1.1.2012–31.12.2015 med årsakskode V1n (Sykkelrelaterte skader i ICD-10) ble retrospektivt identifisert med data fra Norsk pasientregister (NPR). Ettersom medisinsk koding primært er den epikriseskrivende legens ansvar, og registrering av årsakskode ikke var obligatorisk krav fra Helsedirektoratet i studieperioden, var graden av koding usikker. Imidlertid hadde sykehuset sekundærkontroll for medisinsk koding i hele studieperioden, hvilket innebar at samtlige epikriser ble gjennomgått i etterkant av utskrivningen. Pasienter mottatt med traumeteam i løpet av de første seks månedene av studieperioden ble validert mot rutinemessige, manuelle traumejournaler fra sykehusets akuttmottak, og det ble funnet komplett samsvar. Vi registrerte ikke antallet.
Året ble delt i vintersesong (november til februar), mellomsesong (mars, april, september, oktober) og sommersesong (mai til august).
Ved journalgjennomgang ble henvisning, ambulansejournal, innkomstnotat, observasjonskurve, løpende journalnotater, operasjonsnotat samt epikrise gjennomgått med tanke på pasientkarakteristika, transportmodalitet, skadeårsak, -sted, -tidspunkt, -mekanisme, -omfang og behandling. Skadens alvorlighetsgrad ble bedømt retrospektivt ved journalgjennomgang. Vi brukte Oslo legevakts skadeklassifisering fra 2014 (5 ), som baserer seg på Helsedirektoratets veileder for felles minimum datasett fra 2011 (10 ) (tabell 1). Hodeskader ble registrert som commotio cerebri dersom det forelå opplysninger om bevissthetstap, Glasgow Coma Scale (GCS)-skår var 14 eller 15 ved innkomst og det var normale funn på CT (dersom denne var utført).
Tabell 1
Klassifisering av skadeomfang i henhold til Oslo legevakts skadeklassifisering fra 2014 (5 ), basert på Helsedirektoratets felles minimum datasett fra 2011 (10 ).
Eksempler på skader
1
Liten skade
Mindre sårskader, mindre brudd i fingre/tær, hodeskade uten bevisstløshet
2
Moderat skade
Større sårskader, hodeskade med bevisstløshet, brudd i nese/ribbein, øvrige brudd uten feilstilling
3
Alvorlig
Sårskader > 10 cm, hodeskade med mer enn 15 minutters bevisstløshet, brudd med feilstilling av større knokler
4
Meget alvorlig skade
Større hodeskader med knusningsbrudd, åpen brystskade, mindre blødninger i buken
5
Kritisk skade
Store hodeskader med blødning, skade av rygg/nakke med lammelser, større bryst- eller bukskader
6
Dødelig skade
For de pasientene som hadde traumerelatert patologi på CT av hodet ble de radiologiske funnene registrert. Spinal skade ble anført dersom CT og/eller MR av columna påviste brudd, blødninger eller skade på nervestrukturer. Ansiktsskader ble definert som påviste brudd eller operasjonskrevende sår i ansiktet. I tillegg til organskade i buken på CT-undersøkelse ble også betydelige bukveggskontusjoner og perineale skader registrert som abdominalskade. Brystskader omfattet større kontusjoner av brystvegg, ribbeinsbrudd, pneumothorax og intratorakale blødninger. Ortopediske skader ble definert som brudd eller operasjonskrevende sår på ekstremiteter.
Rutinemessig poliklinisk etterkontroll av alle pasientene har ikke vært gjort. Det ble foretatt en retrospektiv gjennomgang av alle journalnotater frem til ett år etter innleggelsen. Hvis det forelå opplysninger om vedvarende funksjonsnedsettelse, smerter eller annen senfølge av ulykken ved siste sykehuskontroll innen denne 12-månedersperioden, ble pasienten angitt til å ha sekvele. Pasienter som etter utskrivning ikke var til kontroll eller som klart anga komplett restitusjon ved siste kontroll, ble vurdert som uten sekvele. Seks pasienter ble overført til annet sykehus i Norge eller utlandet, og for opplysninger om disse ble det aktuelle sykehuset eller pasienten selv kontaktet. Sekvelene ble skjønnsmessig vurdert som lette (lette smerter, små funksjonsnedsettelser i enkeltledd etc.), moderate (moderate til sterke smerter, nedsatt funksjon som påvirker dagliglivsfunksjoner etc.) eller alvorlige (betydelige funksjonsnedsettelser, vedvarende større pareser etc.).
Ved journalgjennomgang i DIPS fant man at ni av skadene skyldtes sparkesykler eller trehjulssykler og i to tilfeller var den skadede baksetepassasjer på sykkelen. Disse, sammen med ti skader oppstått utenlands eller utenfor sykehusets naturlige opptaksområde og da oftest innlagt flere dager senere, ble ekskludert.
Resultater
I perioden 1.1.2012–31.12.2015 ble det registrert 277 pasienter innlagt etter syklistskader ved Sørlandet sykehus Kristiansand. Pasientkarakteristika er oppsummert i tabell 2.
Tabell 2
Karakteristika for innlagte pasienter med sykkelrelaterte skader ved Sørlandet sykehus Kristiansand i perioden 1.1. 2012–31.12.2015. Prosentandeler av hhv. barn, voksne og materialet totalt sett dersom annet ikke er angitt.
Barn
Voksne
Totalt
Kjønn, gutt/mann
62
67
66
Alder (gjennomsnitt)
11
48
41
Liggetid
Antall døgn, median
1,0
1,6
1,3
≤ 1 døgn
70
34
41
> 1 døgn
30
66
59
Medtrafikanter involvert1
13
24
22
Transport til sykehuset
Ambulanse
38
66
61
Luftambulanse
6
2
3
Via legevakt
34
19
22
Fra fastlegen
23
8
11
Direkte
-
4
4
Traumeteam ved mottak
23
39
36
Skadelokalisasjon
Abdomen
15
4
6
Brystskade
-
13
10
Commotio cerebri
34
27
28
Intrakraniale blødninger
-
6
5
Spinalskade2
< 5
6
5
Ansiktsfraktur
8
8
8
Brudd i kragebein
-
16
13
Brudd i overekstremitet
36
36
36
Brudd i underekstremitet
9
16
15
Ambulanse fra skadestedet var vanligste transportmiddel for voksne (148, 66 %), mens tilsvarende tall for barn var 20 (38 %). Traumeteam ble benyttet ved mottak av 87 (39 %) voksne og 12 (23 %) barn. Median liggetid ved sykehuset i Kristiansand var for voksne 1,6 døgn, mot 1,0 døgn for barn. Informasjon om hjelmbruk var tilgjengelig hos 30 (57 %) av barna og 147 (66 %) av de voksne. Blant disse brukte 18 (60 %) av barna og 92 (63 %) av de voksne hjelm.
Når skjedde ulykkene?
30 (11 %) av skadene skjedde i vintersesongen, 91 (33 %) i mellomsesongen og 156 (56 %) i sommersesongen (figur 1a). Skadene var jevnt fordelt på ukedagene (figur 1b). Figur 1 c–d viser variasjonen gjennom døgnet. Sykkelulykkene på hverdager i rushtiden, 07–09 og 15–17, utgjorde 24 % både for voksne og barn.
Figur 1 Sykkelrelaterte skader (n = 277) fordelt på voksne og barn registrert ved Sørlandet sykehus Kristiansand i perioden 1.1.2012–31.12.2015. Skadene er fordelt på måneder gjennom hele året (a), på de ulike ukedagene (b), tidspunkt på døgnet på hverdager (c) og tidspunkt på døgnet i helger (d).
Hvordan og hvor skjedde ulykkene?
I totalmaterialet skjedde 217 (78 %) ulykker uten at andre medtrafikanter var involvert. «Velt» ble angitt som årsak til de aller fleste eneulykkene (n = 178), men i en mindre gruppe ble det registrert mer spesifiserte årsaker som omfattet hele panoramaet av eksterne og selvforskyldte forhold. Utover typiske hendelser som «skolisse i forhjul», «handlepose i forhjul», «velt ved sjekk av mobiltelefon» m.m., fant vi også syv ulykker knyttet til av- og påstigning på sykkel. Blant de voksne skjedde 40 (18 %) av ulykkene under sykkeltrening eller ritt, 30 (13 %) ved kollisjon med bil og 19 (8 %) ved kollisjon med annen syklist (inklusive «hekting» ved trening/ritt). Fire av syklistene (median alder 60 år) benyttet elektrisk sykkel. Blant barn var svært få ulykker (< 5) knyttet til kollisjon med bil.
Alkohol og rus
43 (19 %) av de voksne pasientene var anført som klart påvirket av alkohol og/eller andre rusmidler. Median alder blant disse var 50 år, og 33 (77 %) var menn. Tre (14 %) av de ruspåvirkede brukte hjelm blant de med kjent hjelmstatus.
Skadepanoramaet
Av skadene hos voksne utgjorde lette og moderate skader til sammen 151 (67 %) (figur 2). Antall meget alvorlige og kritiske skader var 22 (10 %), hvor alvorlige hode- eller nakkeskader dominerte. Åtte voksne pasienter oppfylte kriteriene for alvorlig multitraume (to eller flere alvorlige organskader), og 53 (24 %) hadde skader i mer enn ett organsystem. Blant 14 (6 %) voksne pasienter med intrakraniale blødninger hadde ti tilleggsskader i annet organsystem. Pasienter med høy alder (> 65 år) hadde en større andel alvorlige og kritiske skader (n = 19, 59 %) enn voksne pasienter < 65 år (n = 54, 28 %). Voksne pasienter skadet i eneulykker hadde et mindre skadeomfang (lette/moderate skader, n = 123, 72 %) enn pasienter skadet i ulykker hvor medtrafikanter var involvert (n = 28, 53 %).
Figur 2 Skadeomfanget ved sykkelrelaterte skader (n = 277) registrert ved Sørlandet sykehus Kristiansand i perioden 1.1.2012–31.12.2015 fordelt på voksne og barn. Skadeomfang er klassifisert i henhold til Oslo Legevakts skadeklassifisering fra 2014, basert på Helsedirektoratets veileder til felles minimum datasett fra 2011 (tabell 1) (5 , 10 ).
60 (27 %) voksne hadde commotio cerebri og 151 (67 %) hadde ett eller flere brudd. Vanligste lokalisasjon var underarm/albue (n = 47), etterfulgt av kragebein (n = 35), ribbein (n = 21), femur (n = 19), ansikt (n = 18), fingre/hånd (n = 17) og legg/ankel/fot (n = 17).
Hos barn var 41 (77 %) av skadene lette eller moderate, mens 6 (11 %) var meget alvorlige eller kritiske. 28 (53 %) barn hadde minst én fraktur, hvorav 15 var brudd i underarm/albue. Fem (9 %) barn hadde skader i mer enn ett organsystem, og hos 18 (34 %) ble det registrert commotio cerebri. Tabell 2 oppsummerer de registrerte skadene etter anatomisk lokalisasjon.
Skadebehandling
Av de 224 voksne pasientene ble 103 (46 %) operert ved Sørlandet sykehus Kristiansand og ti (4 %) pasienter hadde skader som krevde overflytning til Oslo universitetssykehus, Ullevål. Blant de som ble operert lokalt, dominerte frakturer av ekstremitetene (71 %) og kragebein (22 %). Av 53 innlagte barn ble to overført til Oslo universitetssykehus, Ullevål og 19 (36 %) operert lokalt, hvorav 15 (79 %) for ekstremitetsskader. Blant de 12 pasientene som ble overført til Ullevål, var hode- eller nakkeskader hovedårsak i ni av tilfellene.
Langtidsresultater
Ved den retrospektive journalgjennomgangen av kontroller inntil 12 måneder etter innleggelsen ble 29 (13 %) voksne vurdert til å ha sekvele. Fire hadde betydelig sekvele, alle med bakgrunn i omfattende hode- eller nakkeskade. De øvrige pasientene ble ansett å ha lett eller moderat sekvele på grunn av smerter eller mindre funksjonsnedsettelse etter ortopedisk bruddbehandling. Hos barn ble det ikke funnet alvorlig sekvele. Tre barn (6 %) hadde moderat sekvele i form av smerter og/eller nedsatt mobilitet. Vi har ikke registrert data for hvor mange som ble fulgt opp og hvor lenge.
Diskusjon
Vi fant at 69 % av pasienter innlagt med sykkelrelaterte skader hadde lette/moderate skader. Til tross for 10 % meget alvorlige og kritiske skader, registrerte vi kun fire voksne pasienter som hadde betydelig sekvele etter ulykken.
Vårt materiale representerer en tilnærmet komplett oversikt over alle pasienter innlagt etter sykkelrelaterte skader i en fireårsperiode ved et middels stort norsk sykehus. Vi mener vi har fanget opp de aller fleste syklistskadene pga. sykehusets sekundærkontroll av dataene. De største svakhetene er at vi ikke har registrert poliklinisk behandlede skader verken i eget sykehus eller i opptaksområdet, og at pasientene ikke ble systematisk fulgt opp.
I to tilsvarende sykehusmaterialer fra Trondheim i 1984 og Harstad i 1990 var også poliklinisk behandlede pasienter inkludert, hvilket gjør direkte sammenligning vanskelig (7 , 8 ). I tillegg har både diagnostikk og behandling av skader endret seg betraktelig siden den gang. CT og MR er nå tilgjengelig ved alle norske sykehus, noe som muliggjør rask og detaljert oversikt over skader. Tverrfaglige traumeteam er også etablert som standard ved alle norske sykehus. Både Lereims og Wasmuths materialer beskriver en syklistpopulasjon vesentlig forskjellig fra dagens, spesielt poengtert ved at disse finner høyest skadeforekomst blant barn. Lereim fant også en risikogruppe blant pasienter i 30-årene, muligens som følge av økende voksenandel blant syklistene i en mer urban setting. I likhet med vårt materiale observerte de at ca. 15–20 % av skadene var knyttet til trening eller ritt. Dette er trolig et minimumstall, ettersom et stort antall syklister bruker reisen til og fra arbeid som treningstur. Vi har ikke spesifikt registrert andel reiser til og fra skole og jobb, men de to skadetoppene rundt tidspunkt for transportreiser om morgen og ettermiddag (figur 1c) på totalt 24 % er i samsvar med tall fra Nasjonalt sykkelregnskaps rapport fra 2016 (11 ) samt tallene fra Lereims materiale.
I Melhus’ materiale fra Oslo skadelegevakt i 2014 (5 ) ble drøyt 2 000 personer behandlet ved selve legevakten, mens 2 % ble fraktet til traumeteamet på Ullevål sykehus. Oslo skadelegevakt har fasiliteter som langt overgår en vanlig legevakt, og en stor del av våre skader kunne nok vært behandlet på en institusjon som tilsvarer denne.
Fire av fem ulykker skjedde uten at andre trafikanter var involvert. Dette er tall som gjenfinnes i Nasjonalt sykkelregnskaps rapport (11 ). Vår aldersfordeling samsvarer med denne rapporten, men gjennomsnittsalderen er noe høyere enn for pasientene fra Oslo skadelegevakt, 41 år mot 32 år (5 ). Storbyens yngre befolkning og travlere trafikkbilde kan forklare noe av aldersforskjellen. Sesong- og døgnbildet samsvarer med Oslo-materialet (5 ), men den høye andelen alkohol/rus på nesten 20 % blant voksne i vårt materiale er påfallende. I svenske og finske studier bekreftes tall svarende til våre (12 , 13 ), mens Transportøkonomisk institutt angir at for skader som førte til legebehandling var andelen alkohol-/ruspåvirkede 6 % (4 ).
Skadeomfanget i vårt materiale viser et spenn fra brudd i tommel til multitraumer så komplekse at det var behov for umiddelbar overføring til Ullevål sykehus. Frakturer og hodeskader dominerte, men skader i nær sagt alle kroppens organer ble registrert. I likhet med sammenlignbar litteratur fant vi at kollisjonsulykker, spesielt med tyngre kjøretøy, gir størst skadeomfang (14 ).
Våre tall for bruk av hjelm er mangelfulle, med ca. halvparten ukjent. Blant de med kjent hjelmstatus var det ca. 60 % som brukte hjelm. Dette er trolig sammenlignbart med materialet fra Oslo skadelegevakt, der ca. halvparten brukte hjelm. En metaanalyse av Olivier & Creighton viste at hjelmbruk halverte oddsen for hodeskader hos syklister og reduserte oddsen for alvorlige hodeskader med to tredjedeler (15 ). Tilsvarende fant Høye og medarbeidere en halvering av alvorlige hodeskader ved påbudt hjelmbruk (16 ). En tredjedel av våre pasienter hadde skade mot hoderegionen, og den lave andelen av hjelmbruk representerer derfor en klar utfordring i skadeforebyggingsarbeidet.
Kun fire av ulykkene blant voksne skjedde med elektrisk sykkel. Tallet er sannsynligvis lavere enn det man ville finne i dag, ettersom salg og bruk av elsykler har økt betydelig etter at studien vår ble avsluttet. Vi mener det er god grunn til å følge skadepanoramaet og omfanget i denne gruppen. I Nederland, som har en høy andel syklister og raskt økende bruk av elsykkel, advares det både i media og i medisinske publikasjoner om skadene. I 2017 omkom flere syklister enn bilister i Nederland, og økningen i dødsfall skjedde i hovedsak i elsykkelgruppen (17 ).
Selve skadepanoramaet påvirkes av syklistens fart, bekledning/beskyttelse, kroppsbygning, hjelmbruk og overflaten/gjenstanden som blir truffet. Ikke uventet hadde barn skader med lavere alvorlighetsgrad enn voksne. Kortere liggetid samt fravær av alvorlig sekvele blant barn støtter dette. Det er også verdt å merke seg at ingen barn hadde brystskader, men åtte barn hadde buktraume, der flere hadde behov for akutt laparotomi. Bredt skadepanorama og en betydelig andel flerorganskader hos barn i vårt materiale gir holdepunkter for at barn som skades i sykkelulykker skal undersøkes som voksne. Dette innebærer en komplett kroppsundersøkelse og traumemottak dersom kriteriene tilsier det. Her må det også tas hensyn til de anatomiske og fysiologiske forskjeller som skiller barn fra eldre.
Med den økte satsingen på sykkel som transportmiddel vil skadeomfanget kunne endres. Løpende registrering av skader og omstendighetene rundt disse, slik blant annet Sverige har etablert fra 2013 (18 ), vil kunne være et viktig bidrag i den kommunale og nasjonale sykkelstrategien. Mer satsing på nasjonal registrering av skader har vært etterlyst i årtider (19 ). Ytterstad viste allerede i 1995 at målrettede intervensjoner kan redusere trafikkulykker (20 ).
