Sårbarhetsfaktorer hos eldre med kreft

Materiale og metode

Vi har gjennomført en retrospektiv journalbasert undersøkelse av alle pasienter ≥ 70 år som ble førstegangsvurdert ved Onkologisk poliklinikk, Drammen sykehus i 2017. Pasienter som ble henvist tilbake etter tidligere avsluttede forløp, ble også inkludert. Drammen sykehus har lokalsykehusfunksjon for over 160 000 mennesker og områdefunksjoner innen kreftkirurgi for ca. 475 000. Hovedaktiviteten ved Onkologisk poliklinikk er rettet mot voksne innenfor lokalsykehusområdet med behov for ikke-kirurgisk kreftbehandling av solide kreftformer.

Kjønn, fødselsår og kreftdiagnose ble registrert. Behandlingsintensjon ble kategorisert som kurativ, palliativ (livsforlengelse og/eller symptomlindring) eller kontroll (etter avsluttet kurativ behandling). Antall faste medikamenter ble definert som reseptpliktige legemidler til fast bruk i forkant av førstegangskonsultasjonen, med unntak av ernærings/elektrolytt-tilskudd og laksantia. Funksjonsnivå ble klassifisert i henhold til Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) på en skala 0–4 (6): 0 = normalt, ubegrenset aktivitetsnivå, 1 = selvhjulpen med lett redusert evne til krevende arbeid, 2 = selvhjulpen men ute av stand til arbeid / bundet til stol eller seng < 50 % av dagen, 3 = bundet til stol eller seng > 50 % av dagen / delvis pleietrengende, 4 = fullstendig pleietrengende.

I tilfeller hvor ECOG-status ikke var anført i førstegangsnotatet, gjorde førsteforfatter en retrospektiv vurdering dersom det forelå tilstrekkelig funksjonsbeskrivelse i journal. Komorbiditet ble definert innenfor fire kategorier for å kunne identifisere relevante grupper med økt risiko for komplikasjoner til onkologisk behandling: Kardiovaskulær sykdom ble definert dersom man ved journalgjennomgang svarte ja på om pasienten mottok/hadde mottatt behandling for minst én av følgende tilstander: koronarsykdom, hjertesvikt, hjerteklaffefeil, hjerterytmeforstyrrelse, hjerneslag/TIA eller perifer vaskulær sykdom, for eksempel dyp venetrombose eller claudicatio intermittens. Lungesykdom ble definert som astma og/eller kols. Diabetes ble definert som bruk av medikamentell antidiabetisk behandling. Svekket nyrefunksjon ble definert som estimert GFR < 60 ml/min basert på MDRD-formelen (7), som inkluderer beregnet kroppsoverflate etter Du Bois & Du Bois’ formel for høyde og vekt (8). Dersom høyde og vekt ikke var tilgjengelig, ble kroppsoverflaten satt til 1,73 m².

Kartleggingsverktøyet Geriatric-8 (G-8) er det første screeningverktøyet som ble utviklet spesifikt for eldre kreftpasienter med mål om å fange opp pasienter som kunne ha nytte av en geriatrisk vurdering (9). G-8 består av åtte spørsmål om matinntak, vekttap, mobilitet, nevropsykologiske problemer (depresjon og demens), kroppsmasseindeks, medikamentbruk, pasientens egen vurdering av helsestatus og kronologisk alder. Svarpoengene summeres til maksimalt 17 poeng. I en internasjonal konsensus anbefales dette verktøyet for å selektere eldre pasienter med kreft til en geriatrisk vurdering ved en samlet skår < 15 (10). G-8 er utviklet i Frankrike og oversatt til norsk, men ikke validert på norsk. Det tar omtrent fem minutter å fylle ut, og har en sensitivitet på 85 % og en spesifisitet på 64 % for å avdekke skrøpelighet (11). Lav skår er vist å være en sterk og konsistent prediktor for død hos pasienter med kreft, uavhengig av metastasestatus og tumortype (12). Ved Onkologisk poliklinikk ble skjemaet i 2017 brukt for å fange opp sårbarhetsfaktorer hos eldre kreftpasienter på en systematisk måte. Legene i avdelingene ble oppfordret til å bruke skjemaet for alle nye pasienter ≥ 70 år. Skjemaet ble fylt ut av behandlende lege som ledd i et strukturert journalopptak og skannet inn i journalen. Vi har i denne gjennomgangen registrert svarene i G-8 der skjemaet var benyttet.

Avidentifiserte data ble samlet i avdelingens lokale kvalitetsregister som er etablert etter tilrådning fra personvernombudet og lagres i henhold til sykehusets rutiner for lokale kvalitetsregistre. Publisering av resultatene er avklart med personvernombudet. Deskriptive analyser er gjennomført ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS.

Resultater

Vi identifiserte 235 pasienter som var født i 1947 eller tidligere og som hadde gjennomført førstegangskonsultasjon ved Onkologisk poliklinikk i 2017. Disse utgjorde 48 % av det totale antallet førstegangsvurderinger. Median alder var 75 år (spredning 69–93 år), og 130 (55 %) var menn (tabell 1). Behandlingsintensjonen var kurativ for 66 pasienter (28 %), palliativ for 160 (68 %) og kontroll etter tidligere kurativt rettet behandling for 9 (4 %). Funksjonsnivået var oppgitt eller tilstrekkelig beskrevet hos 202 pasienter (86 %). Blant disse hadde 44 (22 %) ECOG 0, 88 (44 %) ECOG 1, 49 (24 %) ECOG 2, 20 (10 %) ECOG 3 og 1 (0,4 %) ECOG 4. 33 av pasientene (14 %) manglet tilstrekkelig funksjonsbeskrivelse til at ECOG-status kunne vurderes.

Median antall faste medikamenter var fire (spredning 0–14). 18 pasienter brukte ikke faste legemidler (8 %). Seks eller flere faste legemidler ble brukt av 61 pasienter (26 %) (figur 1). Kardiovaskulær sykdom ble funnet hos 101 pasienter (43 %), svekket nyrefunksjon hos 47 (20 %), lungesykdom hos 37 (16 %) og diabetes hos 25 (11 %). 85 pasienter (36 %) hadde ingen av de definerte formene for komorbiditet. G-8-skjemaet var brukt for 144 pasienter (61 %). Blant pasienter med G-8-skår var median alder 76 år (spredning 69–93), og 92 (64 %) var menn (tabell 1). Behandlingsintensjonen var palliativ hos 74 %. Av pasientene som ble skåret med G-8, rapporterte 54 (38 %) moderat til alvorlig reduksjon av matinntak de siste tre måneder, 50 (35 %) vekttap > 3 kg, 29 (20 %) nevropsykologiske problemer og 29 (20 %) vurderte sin egen helse som dårligere enn andre på samme alder. Av de 144 pasientene som ble skåret med G-8, hadde 100 pasienter (69 %) mindre enn 15 poeng (tabell 2).

Figur 1 Bruk av reseptpliktige legemidler til fast bruk, unntatt ernærings/elektrolytt-tilskudd og laksantia, blant 235 kreftpasienter ≥ 70 år i forkant av førstegangskonsultasjon ved Onkologisk poliklinikk, Drammen sykehus i 2017.

Diskusjon

I vår kartlegging av 235 pasienter ≥ 70 år som gjennomgikk førstegangskonsultasjon ved Onkologisk poliklinikk på Drammen sykehus, fant vi høy forekomst av sårbarhetsfaktorer som potensielt kunne gitt grunnlag for supplerende utredning og intervensjon før og under kreftbehandlingen og/eller individuelt tilpasset kreftbehandling.

Medikamentell kreftbehandling er forbundet med økt risiko for kardiovaskulære tilstander, både akutt og som ledd i senskader (13, 14). Det at hele 43 % i vårt materiale hadde etablert kardiovaskulær sykdom allerede ved førstegangskonsultasjonen, tilsier at det er behov for å forebygge slike komplikasjoner og at en del pasienter sannsynligvis vil kunne profittere på systematisk samarbeid mellom onkologer og kardiologer. Svekket nyrefunksjon, som ble funnet hos 20 % i vår populasjon, er vist å øke risikoen for kjemoterapitoksisitet hos eldre kreftpasienter når nyrefunksjonen beregnes ut fra pasientens vekt og ikke bare kreatinin (15). Avveininger mellom grad av svekket nyrefunksjon og risikoen ved medikamentell kreftbehandling vil i vanskelige tilfeller kreve samarbeid med nefrolog. Pasientene i studien brukte i median fire faste medikamenter, og 26 % brukte seks legemidler eller flere. I en travel klinisk hverdag kan det være krevende å få oversikt over hvilke medikamenter pasienten faktisk bruker samt potensielle interaksjoner. Det vil kunne være nyttig å diskutere medikamentlisten med en spesialist i indremedisin eller geriatri. Studier innen geriatrisk onkologi indikerer at en geriatrisk vurdering fører til endringer i pasientens medisiner hos 31 % (5).

Nevropsykologiske problemer vil ofte påvirke behandlingsforløpet for en kreftpasient, blant annet vurdering av samtykkekompetanse, håndtering av komplikasjoner og etterlevelse av perorale medikamentregimer. Mild grad av kognitiv svikt kan være vanskelig å fange opp under korte og målrettede undersøkelser i spesialisthelsetjenesten. Blant pasientene i denne studien som var kartlagt med G-8, rapporterte 20 % milde eller alvorlige former for nevropsykologiske problemer. Dette inkluderte både demens og depresjon.

Eldre kreftpasienter er underrepresentert i kliniske studier (16). De som inkluderes i studier er dessuten ofte de med godt funksjonsnivå (ECOG 0–1) og lite komorbiditet. Vår gjennomgang viser at nær halvparten av alle nye pasienter ved Onkologisk poliklinikk var 70 år eller eldre og at 34 % av disse hadde funksjonsnivå som var dårligere enn ECOG 1. Dette tilsier at evidensbasert kunnskap om effekt og bivirkninger av medikamentell kreftbehandling er basert på en liten andel av de eldre pasientene.

I undergruppen der G-8 ble brukt, hadde 69 % risiko for skrøpelighet og kunne ifølge internasjonale anbefalinger hatt nytte av geriatrisk vurdering. G-8-verktøyet var ikke brukt hos 39 % av pasientene, og forekomsten av skrøpelighet kan være overestimert, blant annet fordi legene kan ha hatt lavere terskel for å bruke G-8 hos pasienter som ble oppfattet å ha behov for ytterligere utredning. Prevalensen av potensiell skrøpelighet og komorbiditet er uansett høy og i tråd med andre studier innen geriatrisk onkologi. Blant 439 belgiske kreftpasienter over 70 år hadde 75 % G-8-skår < 15 (17). Tilsvarende var forekomsten av potensiell skrøpelighet basert på G-8 76 % blant pasienter over 70 år med lungekreft i Nederland (18). I en norsk studie fra Sykehuset Innlandet der skrøpelighet ble definert ut ifra en geriatrisk vurdering, var forekomsten 49 % hos pasienter over 70 år (19).

G-8 ble i den aktuelle perioden brukt ved Onkologisk poliklinikk til å kartlegge sårbarhetsfaktorer, og det var opp til den enkelte lege hvilke konsekvenser kartleggingen skulle få. Vi har ingen oppfølgingdata i denne studien og vet derfor ikke om kartlegging av sårbarhetsfaktorer førte til at pasienter ble henvist til vurdering av geriater eller annen spesialist eller i hvilken grad en slik evaluering fikk innvirkning på planlagt onkologisk behandling.

Hovedstyrken i denne studien er at vi har inkludert samtlige nye pasienter ≥ 70 år ved en mellomstor generell onkologisk poliklinikk innenfor et kalenderår. Det er en begrensning at kartlegging av funksjonsnivå og komorbiditet ble gjort retrospektivt og at vi ikke har relatert funnene til kliniske utfallsmål eller videre håndtering av pasientene.