Vannlatingsforstyrrelser forekommer hos mer enn 10 % av skolebarn og fører ofte til kontakt med helsevesenet. Problemet er sosialt hemmende samt psykisk og fysisk krevende for barn og foreldre og det er viktig å tilby behandling. Artikkelen omtaler en strukturert tilnærming som kan danne grunnlag for riktig diagnose og dermed riktig behandling.
Symptomer fra de nedre urinveiene omtales gjerne som LUTS (lower urinary tract symptoms) basert på terminologien til Children’s Continence Society (ICCS) (1). Begrepene er i den senere tid noe endret, og i tabell 1 defineres ulike tilstander ut ifra den siste revisjonen fra 2016 (1). Blant syvåringer er prevalens av daginkontinens anslått til 6–9 % og enurese (sengevæting) til rundt 10 % (2). Enurese er vanligvis en isolert tilstand hos ellers friske barn, men 20–40 % har nedre urinveissymptomer på dagtid i tillegg, såkalt ikke-monosymptomatisk enurese (3). For å kunne hjelpe barna best mulig er det viktig å forstå årsakssammenhenger og begreper knyttet til vannlatingsforstyrrelser, og å kjenne til betydningen av de ulike symptomene.
Tabell 1
Definisjoner på inkontinens hos barn (1).
|
Begrep
|
Definisjon
|
|
Primær inkontinens
|
Ufrivillig vannlating hos barn > 5 år som aldri har vært tørre
|
|
Sekundær inkontinens
|
Ufrivillig vannlating hos barn som tidligere har vært tørre > 6 måneder
|
|
Kontinuerlig inkontinens
|
Konstant lekkasje av urin dag og natt
|
|
Daginkontinens
|
Ufrivillig vannlating på dagtid
|
|
Enurese
|
Ufrivillig vannlating under søvn hos barn > 5 år
|
|
Primær enurese
|
Ufrivillig vannlating under søvn hos barn > 5 år som aldri har vært tørre
|
|
Sekundær enurese
|
Ufrivillig vannlating under søvn hos barn > 5 år som tidligere har vært tørre i > 6 måneder
|
|
Monosymptomatisk enurese
|
Ufrivillig vannlating under søvn uten symptomer fra urinveiene på dagtid
|
|
Ikke-monosymptomatisk enurese
|
Ufrivillig vannlating under søvn og symptomer fra urinveiene på dagtid
|
Basert på utvalgt litteratur og egne kliniske erfaringer vil vi her gi en innføring i målrettet tilnærming til vannlatingsforstyrrelser hos barn.
Utredning
Initial utredning vil være den samme uavhengig av presenterende problem. Ved hjelp av en grundig anamnese, målrettet klinisk undersøkelse, tisse- og drikkeliste pluss eventuelt nattdagbok kan man sannsynliggjøre årsaken til lekkasjeproblemet og starte behandling. Man kan også vurdere om barnet skal henvises til spesialisthelsetjenesten (Tabell 2 (1, 4, 5), figur 1 (6–8)). Ved sengevæting er det viktig å skille mellom enurese med og uten dagsymptomer fra urinveiene, da disse krever ulik tilnærming (3, 9). Initial utredning krever gjerne to konsultasjoner med føring av tisse- og drikkeliste/nattdagbok mellom de to konsultasjonene.
Tabell 2
Utredning av vannlatingsforstyrrelser hos barn (1, 5).
|
Fase av utredning
|
Momenter ved utredning
|
|
Anamnese
|
|
|
Dagsymptomer
|
Frekvens, utsatte miksjoner, plutselig sterk tissetrang, urinlekkasje (frekvens, tidspunkt, mengde), i stand til å holde seg om nødvendig, kraft på gutters urinstråle, bruk av bukpressen ved vannlating, kontinuerlig urinlekkasje
|
|
Nattsymptomer
|
Antall våte netter per uke, når på natten det er vått, bleiebruk, om barnet tisser på toalettet hver morgen og kveld, om barnet har vært tørr > 6 måneder sammenhengende tidligere
|
|
Avføringsvaner
|
Frekvens, mengde, konsistens (fast, knollet eller løs), eventuell lekkasje
|
|
Søvnmønster
|
Snorking, nesetetthet, vanskelig innsovning, oppvåkninger
|
|
Motivasjon
|
Hvem «eier» problemet? Barnet? Foreldrene? Begge? Hvordan er motivasjonen?
|
|
Tilleggssymptomer
|
Redusert allmenntilstand, vekttap, dårlig tilvekst, tretthet, polydipsi, polyuri
|
|
Klinisk undersøkelse
|
|
|
Vekt og lengde
|
Vurderes iht. vekstkurve og tidligere målinger
|
|
Blodtrykk
|
Anbefales dersom utstyr er tilgjengelig
|
|
Anogenitalområdet
|
Se etter labiale synekier, fimose, meatusstenose, hemoroider, fissurer og tegn på fekal inkontinens
|
|
Sakrumområdet
|
Se etter tegn til skjult ryggmargsbrokk: grop, behåring, endret pigmentering, asymmetri, hevelse/lipom
|
|
Nevrologi
|
Sensibilitet i anogenitalområdet, reflekser og kraft i underekstremitetene
|
|
Urinstiks
|
Tas rutinemessig. Urinprøve sendes til dyrkning dersom det er utslag på leukocytter
|
|
Loggføring
|
|
|
Tisseliste
|
Tidspunkt og volum for miksjoner og lekkasjer i minst to dager (omtrentlig mengde: våt i truse, gjennom til buksene, klissvåt).
Vannlatingsfrekvens: Normalt 4–7 vannlatinger/dag.
Blærekapasitet (største tissevolum): Det største volumet på skjemaet utenom morgenvolumet.
Forventet blærekapasitet: 30 ml + (alder i år x 30) (4).
Nedsatt blærekapasitet: < 65 % av forventet blærekapasitet
|
|
Drikkeliste
|
Tidspunkt, volum og type drikke i minst to dager.
Væskeinntak: Anbefalt 25–30 ml/kg/døgn eller 1 200–1 500 ml/døgn for skolebarn
|
|
Nattdagbok
|
Bleievekt, natturin og morgenurin i minst syv dager (må sove med bleie).
Nattlig urinproduksjon: Summen av bleievekt, morgenurin og ev. natturin.
Nattlig polyuri: Nattlig urinproduksjon > 130 % av forventet blærekapasitet
|
Figur 1 Behandling av urininkontinens hos barn (6-8).
Daginkontinens og ikke-monosymptomatisk enurese
Årsaker
Funksjonelle forhold er den vanligste årsaken til nedre urinveissymptomer hos barn, og få har anatomiske eller nevrologiske misdannelser. En del barn utsetter miksjoner fordi de ikke vil eller ikke har tid til å gå på toalettet, og utvikler en «lat blære». De har typisk under fire vannlatinger per dag, krysser bena eller står/sitter stille for å unngå uhell, skvetter i trusen og opplever at det plutselig «renner over». Noen drikker lite for å begrense uhellene.
Forstoppelse er en hyppig oversett diagnose hos barn og øker risikoen for urinveisinfeksjoner og urinveislekkasjer. Det er stor overlapp mellom nedre urinveissymptomer og tarmforstyrrelser. Dette betegnes gjerne blære–tarm-dysfunksjon. Barn som utsetter miksjoner, fortrenger ofte også avføringstrang og blir/er forstoppet.
Noen har overaktiv blære, som kjennetegnes av at barnet tisser hyppig med små volum, opplever plutselig sterk tissetrang og gjerne må tisse om natten. Noen, men ikke alle, har inkontinens. Urinveisinfeksjon kan være årsak til overaktiv blære.
Noen få barn har andre forhold i blære og urinveier som fører til inkontinens. Blant disse er underaktiv blære, dysfunksjonell vannlating, stressinkontinens, obstruksjon i blæreutløp på grunn av urinveismisdannelser eller nevrogen blære, vaginal refluks og såkalt latterinkontinens (giggle incontinence) (1). Sekundær inkontinens er vanligvis funksjonelt betinget, men andre årsaker må vurderes.
Behandling
Daginkontinens og ikke-monosymptomatisk enurese behandles ved uroterapeutiske tiltak for å trene blæren samt behandling av forstoppelse og urinveisinfeksjoner (6). Ved ikke-monosymptomatisk enurese bør det startes med behandling av dagsymptomer og forstoppelse før det settes inn spesifikke tiltak mot enurese, da mange barn blir tørre om natten når de blir symptomfrie på dagtid. Ved daginkontinens dekkes bleier, truseinnlegg og barrierekrem på blå resept til barn over fem år.
Uroterapi er konservative tiltak for å gjenopprette normal funksjon i de nedre urinveiene. Dette bør gjøres i aktivt samarbeid med barnet (ramme 1 (1)). Ofte starter man ved seks års alder, men hvilke uroterapeutiske tiltak som iverksettes må vurderes ut fra hvert enkelt barns modenhet. Det er viktig at barnet kan mestre tiltakene. Uroterapeutiske tiltak bør igangsettes av allmennleger, helsesøstre og spesialister i barnesykdommer, barnekirurgi og urologi. Noen barneavdelinger har egne uroterapeuter.
Ramme 1 Uroterapeutiske tiltak ved daginkontinens og ikke-monosymptomatisk enurese hos barn (1).
Informasjon og avmystifisering
Alderstilpasset gjennomgang av normal fysiologi/anatomi og hvordan barnet avviker fra dette
Instruksjon om atferdsendring
Alltid tisse morgen og kveld
God tid på toalettet
Fullstendig blæretømming
Regelmessig vannlating, ev. «klokketissing»
Unngå «holde-manøvrer»
Regelmessig avføring, behandle ev. forstoppelse
Livsstilsråd
Væskeinntak optimaliseres for blæretrening, se Tabell 2
2/3 av væskeinntak bør være før klokken 16
Kostholdsråd ved forstoppelse
Registrering
Føre dagbok over relevante symptomer
Støtte og oppmuntring
Tett oppfølging anbefales (1–2 ganger per måned)
Ved forstoppelse må bløtgjørende behandling startes samtidig med toalettrening. Makrogol er i dag førstevalg i NICE-retningslinjene og Up-to-date. Medikamentet er effektivt, har få bivirkninger og anses trygt å gi til barn ned til to års alder. Behandlingen bør opprettholdes i minst tre måneder, iblant flere år.
Ved overaktiv blære og manglende effekt av uroterapi kan det være indisert å henvise barnet til spesialist, blant annet for vurdering av behandling med urologisk spasmolytikum eller muskarinreseptorantagonist.
Monosymptomatisk enurese
Årsaker
Enurese skyldes et misforhold mellom nattlig urinvolum og blærekapasiteten samt manglende evne til å våkne eller undertrykke vannlatingen ved signaler fra blæren under søvn. I tre av fire tilfeller er nattlig polyuri, dvs. nattlig urinproduksjon > 130 % av forventet blærekapasitet, årsaken (10). Det er vist at mange barn med enurese har lavere nattlig økning av antidiuretisk hormon (ADH, også kalt arginin vasopressin) enn barn uten enurese (11). Siden hormonet både reduserer urinproduksjonen og øker blæredistensjonen, kan manglende ADH-produksjon føre til et misforhold mellom urinvolum og blærekapasitet. Det er også vist at forstyrret søvn gir økt nattlig urinproduksjon (12). Noen barn har liten blærekapasitet, gjerne som følge av overaktiv blære. En del barn med enurese har manglende aktivering av hjernen under søvn av signaler som burde føre til aktivering, for eksempel tissetrang. Dette kalles gjerne ufullstendig oppvåkning (arousal). Også ved monosymptomatisk enurese ser man økt forekomst av forstoppelse. Over en tredjedel av barn med enurese har en familiehistorie med enurese (13), og tilstanden er vanligst hos gutter (2:1).
Behandling
Ved monosymptomatisk enurese vil barnets blærekapasitet og nattlige urinproduksjon være veiledende for hvilken behandling som er førstevalget (5) (figur 1), desmopressin eller enuresealarm. Behandling med alarm krever større innsats fra familien enn desmopressin og krever erfaringsvis en viss modenhet hos barnet. Motivasjon, familiens ønske og barnets modenhet må derfor inkluderes i totalvurderingen når man velger behandling. Barnets vannlatingsmønster bør optimaliseres, men det er ikke vist effekt av blæretrening alene (14). Å vekke barnet for å tisse på natten kan begrense sengevæting, men barnet blir ikke tørr av dette og kan få forringet nattesøvn. Bruk av bleie vurderes individuelt. Ved isolert enurese dekkes bleier og sengeunderlag på blå resept til barn over åtte år, se komplett liste på Helfo (15).
Desmopressin
Desmopressin er en syntetisk analog av ADH og reduserer nattlig urinproduksjon. Det anbefales som førstevalg til barn med nattlig polyuri og normal blærekapasitet. I underkant av halvparten har delvis effekt av desmopressin (redusert urinproduksjon, færre våte netter), mens ca. 30 % blir helt tørre (7). Smeltetabletten legges under tungen ved leggetid, og væskeinntaket begrenses én time før for å optimalisere effekt og unngå hyponatremi (9). Anbefalt startdose er 120 µg, med økning til 240 µg ved ufullstendig effekt etter to uker. Ved manglende effekt etter to uker på høyeste dosering kan forsøket avbrytes. Ved effekt anbefales seponeringsforsøk hver 3. måned for å se om barnet har blitt tørt. Langtidsbehandling tolereres godt. Desmopressinbehandling kan gjentas selv om tidligere forsøk ikke har hatt effekt, da det er vist bedre effekt jo eldre barnet er (9). Desmopressin kan brukes sporadisk ved overnattingsbesøk etc.
Enuresealarm
Enuresealarm har bedre og mer varig effekt enn desmopressin dersom behandlingen gjennomføres på anbefalt måte (8). To tredeler av barna blir tørre ved hjelp av alarm, men mange får tilbakefall. Etter seks måneder vil ca. 50 % forbli tørre (7). Best resultat oppnås hos motiverte barn og foreldre (ofte etter åtte års alder), når det er et høyt antall våte netter, bruken er regelmessig og når familien har fått god opplæring og informasjon.
Alarmen er en sensor som festes på undertøyet og utløses av fuktighet. Alarmen skal vekke barnet uten forsinkelse idet blæren starter en tømming. En av foreldrene må sove hos barnet for å vekke barnet inntil det selv våkner av alarmen. Når alarmen går, må barnet våkne og gå på toalettet uavhengig av om blæren har tømt seg helt eller delvis. Etter regelmessig bruk vil barnet våkne før alarmen går av at blæren er full og rekke å gå på toalettet. Sannsynligvis utvikles en betinget refleks for oppvåkning ved behov for blæretømming. Dette skjer gjerne etter 3–6 ukers bruk, og et behandlingsforsøk bør vare i minst 2–3 måneder før det gis opp (7). 14 sammenhengende tørre netter regnes som vellykket behandling. Alarmbehandlingen opprettholdes ytterligere noen uker, og barnet kan gjerne overtrene ved å innta økt væskemengde på kvelden i fire uker før man avslutter. Ved tilbakefall anbefales umiddelbar gjenoppstart. Dersom alarmen går oftere enn én gang per natt, kan søvnen forringes. Behandlingen bør da revurderes. Alarmbehandling kan tas opp igjen når barnet er blitt eldre og mer mentalt modent. Familien må selv kjøpe enuresealarmen, og utgiftene dekkes ikke av det offentlige. Alarmen kjøpes i private nettbutikker (søk etter «enuresealarm»). Trådløse trusealarmer er enklest i bruk.
Annen behandling
En fjerdedel av barna vil ha dårlig effekt av desmopressin og alarm og kalles terapiresistente. Da må man forsikre seg om at det ikke foreligger dagsymptomer fra urinveiene samt at foreslåtte tiltak har blitt fulgt opp. Barn med nattlig polyuri og nedsatt blærekapasitet kan ha effekt av kombinasjonsbehandling med alarm og desmopressin (9). For noen kan medikamenter med sentral effekt være et alternativ, men dette er spesialistbehandling. Barn med komorbide tilstander, spesielt adferdsforstyrrelser, kan ha effekt av behandling i barne- og ungdomspsykiatrien. Foreløpig er det for få og små studier på alternativ behandling som hypnoterapi, psykoterapi, akupunktur og kiropraktikk til at dette kan anbefales (16).
Oppfølging
Tett oppfølging er en viktig faktor for behandlingssuksess ved urininkontinens hos barn. Barna bør følges 1–2 ganger i måneden i primærhelsetjenesten for å sikre at familien har forstått behandlingen og for å vedlikeholde motivasjonen. Det bør føres en dagbok med relevante opplysninger (f.eks. våte/tørre netter, lekkasjer på dagtid, avføringsfrekvens) for å evaluere behandlingen. Når behandling over tid ikke fører frem, kan barnet henvises til spesialist i henhold til Helsedirektoratets prioriteringsveileder (17) .
Oppsummering
Primærhelsetjenesten bør tilby utredning og behandling av vannlatingsforstyrrelser hos barn. Utredning inkluderer anamnese, klinisk undersøkelse og føring av tisse- og drikkeliste samt eventuelt nattdagbok. Daginkontinens og ikke-monosymptomatisk enurese behandles med uroterapi. Ved monosymptomatisk enurese bør behandling med alarm eller desmopressin tilbys. Foreligger det mistanke om annen bakenforliggende årsak, henvises barnet til spesialisthelsetjenesten.
