E-post: petter.gjersvik@medisin.uio.no
Petter Gjersvik er medisinsk redaktør i Tidsskriftet og professor i hudsykdommer ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo.
Tre uker i Syden
10.03.2020
Det er dokumentert at klimabehandling fungerer som behandling for personer med psoriasis.
I artikkelen «Tre uker i Syden» på tidsskriftet.no 17. februar 2020 etterlyser Petter Gjersvik, medisinsk redaktør i Tidsskriftet og professor i hudsykdommer ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo, dokumentasjon på at behandlingsutbyttet for pasienter med psoriasis er godt nok til å forsvare det statlige tilbudet med behandlingsreiser til utlandet. Vi mener dette er godt utredet og vurdert i SINTEFs rapport «Evaluering av ordningen med behandlingsreiser til utlandet» fra 2011. Rapporten inneholder en randomisert kontrollert studie, og flere observasjonelle studier som viser at effekten av klimaterapi er godt dokumentert.
PEFs interessepolitiske arbeidet mot Regjering og Storting har resultert i at dette behandlingstilbudet både har fått en egen post på statsbudsjettet og ble i 2018 hjemlet i egen forskrift.
Mange med alvorlig psoriasis har stor nytte av biologisk behandling. Det blir likevel for lettvint å hevde at biologiske legemidler er et mye bedre behandlingstilbud for alle med moderat til alvorlig psoriasis. Som Gjersvik vet, kan ikke alle disse pasientene benytte biologisk behandling. For mange av disse kan klimabehandling være et helt avgjørende alternativ for å holde en krevende sykdom i sjakk.
Derfor overrasker det oss at Gjersvik setter behandlingsreiser og biologisk behandling opp mot hverandre, og hevder, på generell basis, at det ene er langt bedre enn det andre. Vi har rådført oss med vårt medisinske råd, som kan informere om at Gjersviks utspill ikke er på vegne av hele det dermatologiske fagmiljøet i landet. Vi vil på det sterkeste advare mot denne strategien, noe som i verste fall kan føre til at behandlingsreiser i utlandet for personer med psoriasis blir nedlagt. I en kamp om ressurser i helsesektoren, kan Gjersviks strategi være en gavepakke til helsepolitikere som leter etter poster på statsbudsjetter å kutte.
Forutsetningen for ordningen med behandlingsreiser til utlandet bør, som alle andre behandlingstilbud, vurderes ved jevne mellomrom for å tilpasses dagens situasjon. Aller helst med bakgrunn i randomiserte kontrollerte studier. Vi mener at pasienter med psoriasis har behov for både behandlingsreiser og biologisk behandling. Gjersvik er velkommen til å stille spørsmål ved behandlingseffekt og kost/nytte av klimabehandling. Det er helt legitimt, men da bør det baseres på oppdatert dokumentasjon, og ikke på gammel dokumentasjon og udokumenterte påstander.
Litteratur:
1. Evaluering av ordningen med behandlingsreiser til utlandet: https://www.sintef.no/publikasjoner/publikasjon/?pubid=CRIStin+1268252
2. Wolf-Henning Boehncke. Psoriasis. Lancet. 2015: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/piiS0140-6736(14)61909-7/fulltext
3. Forskrift om behandlingsreiser til utlandet: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2017-06-16-749
11.03.2020
Jeg takker Tord Johansen fra Psoriasis- og eksemforbundet for kommentarer til min artikkel om behandlingsreiser ved psoriasis (1). Det er viktig at både pasienter, helsepersonell og politikere deltar i en åpen og ærlig debatt om tilbud og prioriteringer i helsevesenet.
Det er ingen tvil om at behandlingsreiser ved psoriasis virker. Hvorvidt effekten er god nok til å forsvare dagens ordning, derimot, er uklart. Nytte-kostnadsanalyser er ikke gjennomført. Slike analyser ble etterlyst også i den 10 år gamle SINTEF-rapporten som Johansen viser til (2). En finsk studie fra 1998 av et liknende opplegg viste god effekt på psoriasis, men oppholdet ga kostnadsbesparelser bare for pasienter med uttalt psoriasis, dvs. for dem som ellers ville trengt sykehusopphold eller kostbare legemidler (3). Nyere studier har vist positive effekter på livskvalitetsmål og sykdomsaktivitet, i hvert fall på kort sikt (4).
Ordningen med behandlingsreiser for pasienter med psoriasis ble etablert som et alternativ til sykehusopphold (1). Etter at biologiske legemidler ble tilgjengelig for 15-20 år siden, innlegges det knapt noen pasienter med psoriasis i det hele tatt. For de aller fleste er derfor behandlingsreiser ikke lenger et alternativ til sykehusinnleggelse. Antall søkere har gått ned, og de aller fleste av dem som reiser, har så begrenset utslett at verken sykehusinnleggelse eller biologiske legemidler er aktuelt. Dette er altså ikke en diskusjon om hva som er best: biologiske legemidler eller behandlingsreiser.
Jeg skriver på egen vegne, men har fått tilbakemelding fra mange hudleger som synes det er på høy tid at denne saken løftes frem. Alle fagmiljøer og pasientgrupper må tåle en diskusjon om gjeldende behandlingstilbud og prioritering. Jeg er overrasket over at Psoriasis- og eksemforbundet velger å holde fast i gammel tankegang og ikke velger en mer fremtidsrettet strategi. Psoriasis påvirker folks livskvalitet. Mange personer med psoriasis, særlig unge, trenger støtte og hjelp til å mestre sin sykdom og sin hverdag. Kanskje bør ordningen med behandlingsreiser legges om og gjøres mer målrettet? Kanskje skulle helsevesen, hudleger og Psoriasis- og eksemforbundet gå sammen om også å fremme andre tilbud for dem som trenger særskilt støtte, veiledning og hjelp?
Litteratur:
1. Gjersvik P. Tre uker i Syden. Tidsskr Nor Legeforen 2020 https://tidsskriftet.no/2020/02/fra-redaktoren/tre-uker-i-syden (lest 12.3.2020)
2. SINTEF. Evaluering av ordningen med behandlingsreiser til utlandet. https://www.sintef.no/publikasjoner/publikasjon/?pubid=CRIStin+1268252 (lest 12.3.2020)
3. Snellman E, Maljanen T, Aroma A et al. Effect of heliotherapy on the cost of psoriasis. Br J Dermatol 1998; 138: 288-92.
4. Wahl AK, Langeland E, Larsen MH et al. Positive changes in self-management and disease severity following climate therapy in people with psoriasis. Acta Derm Venereol 2015; 95: 317-21.
15.03.2020
Psoriasis er en kronisk, til dels arvelig, sykdom med inflammasjon i huden, og ca. 3% av befolkningen er affisert (1). Sykdommens intensitet og utbredelse skåres objektivt ved bruk av Psoriasis Area Severity Index (PASI), og bestemmer sammen med sykdommens påvirkning på pasientens livskvalitet valg av behandling (2)
Vi er forundret over Petter Gjersviks redaktørhilsen, både tittel og innhold (3). Å sette to behandlinger opp mot hverandre, i dette tilfellet behandlingsreiser mot immunterapi, tjener ikke pasientene. Et tre ukers behandlingsopphold inkluderer tett oppfølging av hudlege, obligatoriske foredrag, obligatorisk morgengymnastikk, kostholdsråd og effektiv behandling av sykdommen. Programmets innhold er fremtidsrettet i tråd med økende viten om psoriasis som en systemisk sykdom der livsstil påvirker både sykdomsaktivitet og risiko for assosierte komorbiditeter.
Deltagelse på behandlingsreiser fordrer PASI >7, moderat til uttalt psoriasis. Til sammenligning kreves PASI >10 for oppstart av biologisk behandling. Dermatology Life Quality Index (DLQI) inngår som en viktig del av søknaden til Behandlingsreiser, men er ikke nevnt av Gjersvik. Han viser til upubliserte data og gir leseren et feilaktig inntrykk av at reiser nå innvilges til pasienter med mildere sykdom enn de opprinnelige kravene. Uttakskriteriene angående PASI har ikke endret seg. Av publiserte data kan vi trekke frem en studie fra 2009 som inkluderte pasienter med moderat til alvorlig psoriasis med mean PASI på 9.8 (4).
En norsk studie fra i fjor peker på klimaterapi som det tiltaket som gir størst forbedring av pasientenes helsekompetanse (5). Pasientene har altså et tydelig utbytte som de ikke ville fått dekket gjennom annen behandling alene. Pasienter under biologisk behandling innvilges ikke reise i psoriasisprogrammet av forsvarlighetshensyn.
Til tross for nye behandlingsalternativer, er antallet søknader om behandlingsreise fortsatt høyt. Seksjon for Behandlingsreiser rapporterer om 392 psoriasis-plasser fordelt på inneværende år. Søknadsfristen er løpende og i løpet av årets to første måneder har seksjonen mottatt 309 søknader.
Vi er enig med Gjersvik i at biologiske legemidler har revolusjonert behandlingen av pasienter med psoriasis, medikamenter som tåles godt av de fleste, men som ikke kan benyttes av alle. Psoriasis er en kronisk sykdom som ofte er utfordrende å behandle. Det er derfor ekstra viktig å ivareta bredden av de behandlingsmuligheter som finnes.
Litteratur:
1. Danielsen K et al. Is the prevalence of psoriasis increasing? A 30-year follow-up of a population-based cohort. The British journal of dermatology 2013;168(6)
2. Nast A et al. S3 Guideline for the treatment of psoriasis vulgaris, update. J Dtsch Dermatol Ges 2018 May; 16(5): 645-669. 3. Gjersvik P. Tre uker i Syden. Https://tidsskriftet.no/2020/02/fra-redaktoren/tre-uker-i-syden
4. Lill T Nilsen et al. Estimated ultraviolet doses to psoriasis patients during climate therapy. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2009 Aug; 25(4): 202-8.
5. Larsen MHet al. Health literacy: a new piece of the puzzle in psoriasis care? A cross-sectional study. Br J Dermatol. 2019;180(6):1506–1516.
17.03.2020
Jeg takker Jan-Øivind Holm og medforfattere for kommentarer til min artikkel om behandlingsreiser ved psoriasis (1). De har gode poenger. Jeg ønsker velkommen en åpen og ærlig debatt om prioritering.
Oppholdet på Gran Canaria for pasienter med psoriasis er i økende grad preget av opplæring, samtalegrupper og mestringshjelp, slik både jeg (1) og Holm og medforfattere påpeker. Vi er også enige om at mange har godt utbytte av oppholdet, både hva gjelder sykdomsaktivitet, sykdomsinnsikt og livskvalitet.
Holm og medforfattere mener at jeg setter to behandlingsformer opp mot hverandre, i dette tilfellet behandlingsreiser versus biologiske legemidler. Det er ikke riktig. Mitt poeng er at biologiske legemidler har erstattet sykehusopphold for nesten alle med utbredt psoriasis. Da bortfaller også behandlingsreiser som alternativ til sykehusopphold for nesten alle slike pasienter. Dette innebærer at de fleste som nå reiser, har lite eller kun moderat utslett ved ankomst, slik upubliserte data viser. Hvis det motsatte er tilfellet, bør noen dokumentere det.
Litteratur:
1. Gjersvik P. Tre uker i Syden. Tidsskr Nor Legeforen 2020. https://tidsskriftet.no/2020/02/fra-redaktoren/tre-uker-i-syden
31.03.2020
Takk for ditt initiativ til debatt. Du etterspør oppdatert dokumentasjon på våre psoriasispasienters grad av utslett ved ankomst på en behandlingsreise. Vi samler vi for tiden data på PASI som en intern kvalitetssikring, men dette foreligger per i dag ikke som dokumentasjon på vitenskapelig nivå. Vi anser det her som vesentlig at datainnsamlingen pågår i minimum et helt år, siden det vil kunne være variasjoner mellom gruppene, bl.a. påvirket av årstid. Vi vil understreke at våre uttakskriterier vedrørende PASI ikke er blitt endret. Pasientene mottar instrukser om intensivert avskjellende behandling før utreise for effektiv utnyttelse av behandlingsoppholdet. Sistnevnte forhold vil kunne medvirke til lavere PASI ved ankomst i forhold til søknadstidspunkt.
Det er verdt å merke seg at selv om behandlingsreise en gang ble iverksatt som et alternativ til sykehusopphold i Norge, er det funnet en ikke ubetydelig tilleggseffekt av klimaforskjellen, samt effekten av den helhetlige tilnærmingen vi i dag tilbyr i dette behandlingsprogrammet. Dokumentasjon av denne effekten foreligger ikke bare på PASI, men også på flere andre nivåer av helse, helt ned på cytokinnivå (1). Les gjerne mer om vår forskning på vår hjemmeside https://oslo-universitetssykehus.no/behandlingsreiser#forskning-pa-effek....
Litteratur:
1. Søyland E, Heier I, Rodríguez-Gallego C, Mollnes TE, Johansen FE, Holven KB, Halvorsen B, Aukrust P, Jahnsen FL, de la Rosa Carrillo D, Krogstad AL, Nenseter MS. Sun exposure induces rapid immunological changes in skin and peripheral blood in patients with psoriasis. Br J Dermatol. 2011 Feb;164(2):344-55.
Kommentarer