Vi er enige med Tjell i at det er viktig å skille mellom sentral og perifer årsak til akutt svimmelhet, men er spørrende til den diagnostiske algoritmen som han foreslår i tidsskriftet i januar i år (1).

For det første lurer vi på hva som er diagnostisk gullstandard for evalueringen av de 2000 pasientene over 25 år. Kan påstanden at «man ved hjelp av algoritmen kan skille godt mellom sentral og perifer patologi» underbygges med bildediagnostikk eller annet?
Videre har vi noen kommentarer til valg av tester.

Rombergs test er en nyttig undersøkelse, men vi har sett få/ingen kunnskapsbaserte anbefalinger om at fallretning kan brukes til topografisk diagnostikk. Derimot har grad av ustøhet vist seg å ha betydning ved at pasienter med uttalt trunkal ataksi (uten evne til å stå/sitte uten støtte) ofte har sentral årsak (2).

Horisontal okulær følgetest er også en nyttig undersøkelse. Testen evaluerer pasientens evne til å holde et bilde av et sakte bevegende objekt stabilt på fovea. Hvis øynenes følgebevegelser ikke har samme hastighet som det bevegende objektet kan man se korrigerende opphentingssakkader. Vi antar det er dette som menes med ataktiske øyebevegelser. Det er mange anatomiske strukturer involvert når det skal genereres jevne følgebevegelser, og testresultatet kan påvirkes av faktorer som alder, medikamenter, og oppmerksomhet. Ved å øke hastigheten på okulær følgetest til over 30°/s vil dessuten de fleste få opphentingssakkader. Derfor er det vanskelig å stille en årsaksdiagnose basert på en patologisk horisontal okulær følgetest (3). Nystagmusvurdering er et hovedelement i vurderingen av akutt svimle pasienter og bør etter vår mening være en ferdighet alle leger som vurderer svimle pasienter bør beherske. En slik undersøkelse er neppe vanskeligere enn horisontal okulær følgetest, og gir mye mer diagnostisk informasjon. Tragustrykk kan også være en nyttig undersøkelse, men labyrintfistel er veldig sjelden. Derfor synes vi ikke denne undersøkelsen bør ha så stort fokus i akuttvurderingen av svimmelhet der formålet er å skille ut dem med en farlig årsak som krever umiddelbar behandling.

Andre undersøkelser som anamneseopptak med fokus på svimmelhetens natur (episodisk/ vedvarende/akutt start), triggere, tidligere sykdommer og medikamentbruk, og kliniske kunnskapsbaserte tester som undersøkelse av vestibulookulær refleks med hodeimpulstest, posisjonstester ved manglende spontan nystagmus, og test av vertikal blikkdeviasjon er utelatt og gjør algoritmen ufullstendig. Alt i alt anbefaler vi derfor isteden algoritmen som ble presentert i tidsskriftet mai 19 (4)

Litteratur:

1. Tjell C. Sudden vertigo - fateful or just fearful? Tidsskr Nor Legeforen. 2020;140(1).
2. Vanni S, Pecci R, Casati C, et al. STANDING, a four-step bedside algorithm for differential diagnosis of acute vertigo in the Emergency Department. Acta otorhinolaryngologica Italica. 2014;34(6):419-26.
3. Huh Y-E, Kim J-S. Bedside evaluation of dizzy patients. J Clin Neurol. 2013;9(4):203-13.
4. Ljostad U, Eldoen G, Goplen FK, et al. Assessment in cases of acute dizziness. Tidsskr Nor Legeforen 2019;139(9).