E-post: arendal@otoneuro.no
Carsten Tjell er dr.med., spesialist i øre-nese-hals-sykdommer med otonevrologisk, otokirurgisk og audiologisk profil, og er pensjonert overlege.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Akutt vertigo – skjebnesvanger eller harmløs?
26.01.2020
Carsten Tjell beskriver i Tidsskriftet (1) en diagnostisk algoritme bestående av tre enkle kliniske undersøkelser for å avgjøre om pasienter med akutt svimmelhet har en sentral eller perifer vestibulær tilstand.
Tjell bemerker at nystagmus ofte er vanskelig å vurdere uten trening og hjelpemidler, og foreslår i stedet bruk av Rombergs prøve, horisontal okulær følgetest og tragustrykk. Disse tre metodene er nyttige supplement, men erstatter ikke billeddiagnostikk eller kompetanse i å vurdere nystagmus, hodeimpulstest, kalorisk prøve og audiometri.
Når mistanken om sentral svimmelhet først er vekket, er det vanskelig å komme utenom billeddiagnostikk. Magnettomografi (MR) er i dag gullstandarden for å avdekke sentrale årsaker til akutt svimmelhet, som hjerneinfarkt, -blødning, svulster i den cerebellopontine vinkelen eller andre lesjoner i bakre skallegrop, som MS. MR er i dag relativt rimelig og lett tilgjengelig ved de fleste norske sykehus.
Pasienten er ikke ferdig behandlet når sentral årsak til symptomene er utelukket, og MR er ikke løsningen på alle våre diagnostiske utfordringer. Teknologien er i rask utvikling, men i skrivende stund er MR ikke egnet til å påvise noen av de vanligste vertigotilstandene som BPPV, vestibulær migrene, vestibularisnevritt eller Menières sykdom. Dette er tilstander som kan ha et langvarig forløp med betydelige symptomer, og de krever ulik behandling. Korrekt differensialdiagnostikk er avgjørende i håndteringen av disse pasientene.
Ifølge offentlig tilgjengelig statistikk (2) var svimmelhet eller vestibulære sykdommer primær årsak til 5521 sykehusopphold i 2018. De fleste av pasientene (58 %) ble utskrevet med en uspesifikk diagnose (R42 svimmelhet). Også disse pasientene fortjener behandling av høy kvalitet. Det er behov for opprustning av otonevrologisk utstyr og kompetanse ved norske sykehus.
Litteratur:
1. Tjell, C. Akutt vertigo – skjebnesvanger eller harmløs? Tidsskr Nor Legeforen 2020
doi: 10.4045/tidsskr.19.0671
2. Helsedirektoratet. Innleggelser for diagnosene Svimmelhet IKA (R42) og svimmelhetssyndromer (H81-83) ved norske sykehus i 2018. Hentet fra statistikk.helsedirektoratet.no.
31.01.2020
I den beste verden av alle verdener behersker enhver lege på akutt mottak det otonevrologiske felt med alle dets diagnostiske tester samt har mulighet for verifikasjon gjennom øyeblikkelig tilgang på MR-undersøkelse. Jeg deler helt Frederik Goplens ønske om en otonevrologisk opprustning. Men, som i alle andre forhold i livet må vi innta en pragmatisk holdning.
Den velfungerende algoritme ble fremlagt som hjelp for den ikke-otonevrologisk orienterte kollega. Til og med blant ØNH-leger er det høyst ti prosent som er fascinert av dette feltet. Den store majoritet er bekymret for å feiltolke den akutt svimle pasient. Rekken av tester du nevner forutsetter at man kan sin otonevrologi, hvilket vi kan, men mange andre ikke kan. Virkeligheten i distriktsnorge er at man ikke alltid har tilgang til alt, så som MR-undersøkelse. Som bekjent er det fortsatt vinter i Norge, med problematiske transportforhold. Fortsatt er det mange unge leger som står i vakt alene og mange fastleger mangler trygghet i otonevrologisk diagnostikk.
Derfor skrev jeg denne artikkel med den enkle algoritme. Som bekjent er det ikke helt feil å ha noen enkle grep som tilhører begrepet ‘bed-side medisin’. Altså klinisk diagnostisering med sine hender, øyne, øre, nese og hjerne!
Goplen nevner en rekke otonevrologiske tilstander som ikke skal neglisjeres. Det har han så rett i. Det er av ytterste viktighet, at kunnskap i otonevrologi blir fremmet. Algoritmen er kun anvendelig på den helt akutte tilstand, og har kun til hensikt å differensiere mellom CNS-relatert- og otogen-relatert vertigo samt å påvise otogen vertigo med akutt alvorlig genese.
16.02.2020
Vi er enige med Tjell i at det er viktig å skille mellom sentral og perifer årsak til akutt svimmelhet, men er spørrende til den diagnostiske algoritmen som han foreslår i tidsskriftet i januar i år (1).
For det første lurer vi på hva som er diagnostisk gullstandard for evalueringen av de 2000 pasientene over 25 år. Kan påstanden at «man ved hjelp av algoritmen kan skille godt mellom sentral og perifer patologi» underbygges med bildediagnostikk eller annet?
Videre har vi noen kommentarer til valg av tester.
Rombergs test er en nyttig undersøkelse, men vi har sett få/ingen kunnskapsbaserte anbefalinger om at fallretning kan brukes til topografisk diagnostikk. Derimot har grad av ustøhet vist seg å ha betydning ved at pasienter med uttalt trunkal ataksi (uten evne til å stå/sitte uten støtte) ofte har sentral årsak (2).
Horisontal okulær følgetest er også en nyttig undersøkelse. Testen evaluerer pasientens evne til å holde et bilde av et sakte bevegende objekt stabilt på fovea. Hvis øynenes følgebevegelser ikke har samme hastighet som det bevegende objektet kan man se korrigerende opphentingssakkader. Vi antar det er dette som menes med ataktiske øyebevegelser. Det er mange anatomiske strukturer involvert når det skal genereres jevne følgebevegelser, og testresultatet kan påvirkes av faktorer som alder, medikamenter, og oppmerksomhet. Ved å øke hastigheten på okulær følgetest til over 30°/s vil dessuten de fleste få opphentingssakkader. Derfor er det vanskelig å stille en årsaksdiagnose basert på en patologisk horisontal okulær følgetest (3). Nystagmusvurdering er et hovedelement i vurderingen av akutt svimle pasienter og bør etter vår mening være en ferdighet alle leger som vurderer svimle pasienter bør beherske. En slik undersøkelse er neppe vanskeligere enn horisontal okulær følgetest, og gir mye mer diagnostisk informasjon. Tragustrykk kan også være en nyttig undersøkelse, men labyrintfistel er veldig sjelden. Derfor synes vi ikke denne undersøkelsen bør ha så stort fokus i akuttvurderingen av svimmelhet der formålet er å skille ut dem med en farlig årsak som krever umiddelbar behandling.
Andre undersøkelser som anamneseopptak med fokus på svimmelhetens natur (episodisk/ vedvarende/akutt start), triggere, tidligere sykdommer og medikamentbruk, og kliniske kunnskapsbaserte tester som undersøkelse av vestibulookulær refleks med hodeimpulstest, posisjonstester ved manglende spontan nystagmus, og test av vertikal blikkdeviasjon er utelatt og gjør algoritmen ufullstendig. Alt i alt anbefaler vi derfor isteden algoritmen som ble presentert i tidsskriftet mai 19 (4)
Litteratur:
1. Tjell C. Sudden vertigo - fateful or just fearful? Tidsskr Nor Legeforen. 2020;140(1).
2. Vanni S, Pecci R, Casati C, et al. STANDING, a four-step bedside algorithm for differential diagnosis of acute vertigo in the Emergency Department. Acta otorhinolaryngologica Italica. 2014;34(6):419-26.
3. Huh Y-E, Kim J-S. Bedside evaluation of dizzy patients. J Clin Neurol. 2013;9(4):203-13.
4. Ljostad U, Eldoen G, Goplen FK, et al. Assessment in cases of acute dizziness. Tidsskr Nor Legeforen 2019;139(9).
19.02.2020
Jeg er fullstendig enig i ‘the state of the art’, som dr. Ljøstad et al. har presentert og som inspirerte meg til mitt innlegg. Men, som i alle andre forhold i livet må vi innta en pragmatisk holdning. Vi kjenner så vel til situasjonen med det overfylte akuttmottak. Man kan da ha nytte av noen enkle grep for hurtig og kunne gjøre en primær differensiering.
Denne velfungerende algoritme ble fremlagt som hjelp for den ikke-otonevrologisk orienterte kollega. Algoritmen er utarbeidet med tanke på klinisk uten hjelpemiddel og uten særlig erfaring i akutt situasjonen for å kunne differensiere mellom akutt vestibulært bortfall som ved f.eks. vestibularis nevritt på den ene side, og den klinisk identiske trombose sentralt i pons-relatert vestibularis nervekompleks. Cerebellarblødningen er initialt ganske lik og er umiddelbart livstruende. Derfor er det viktig at den blir prioritert. Med bildediagnostikk er det enkelt, men det er jo fortsatt relevant å kunne gjøre en klinisk vurdering, f.eks. ved prioritering for akutt bildediagnostikk.
Jeg kan ikke henvise til en epidemiologisk studie, kun til min kliniske erfaring, som jeg skrev i min artikkel. Algoritmen har blitt til gjennom å skrelle bort alle enkelt tester, som man kan klare seg uten i primærsituasjonen. Videre har jeg valgt tester som er enkle å vurdere uten hjelpemiddel. Algoritmen er forbundet med noen falske positiver, jo eldre pasienten er jo flere, altså diagnostisering som sentral vertigo. Ytterst minimalt med falske negativer!
Det er kun i den helt akutte situasjon, første døgn (?), at man på den tidligere friske person kan anvende Romberg test i topografisk diagnostikk. Ved et akutt vestibulært bortfall, perifert/sentralt, er deviasjon til syk side markert, til og med sittende på sengekanten. Vanligvis er deviasjonen mindre markert ved en proprioceptiv forstyrrelse.
Anamnesen er alltid viktig. På den tidligere friske pasient er anamnesen identisk om pasienten har en akutt vestibularis nevritt eller en thrombose i vestibularis kjerne komplekset. Nystagmusbildet er identisk på begge. Begge vil ha en andre til tredje grads kontralateral horisontal nystagmus eventuelt med rotatorisk innslag. De vil differensiere seg i okulær følgebevege test (horisontal smooth pursuit eye movement test, ca. 20 grader per sekund). Det vil alltid være ataksi, altså hakkede øyefølgebevegeler i nystagmus retning. Ved den perifere lidelse vil det være en jevn bevegelse motsatt nystagmus retning. Ved den sentrale lidelse vil det både være kontra- og ipsilateral ataksi. Om man begynner med lav hastighet og gradvis øker, er ataksi-bildet så godt som alltid tydelig. Selv uten hjelpemiddel!
Tragus-trykk er relevant for diagnostikk av alvorlig labyrintær lidelse. Den akutte purulente labyrintitt er ikke vanlig. Men jeg har hatt ganske mange akutt labyrintitt pasienter sekundært til uoppdaget cholesteatom. Det typiske otoskopifunn er en normal trommehinne med et lite cerumenflak i epitympanon (øverst på trommehinnen). Er man ikke otolog så vil et slikt funn som oftest bli neglisjert. Derfor er tragus-trykk en verdifull test, den er mye viktigere enn otoskopien.
Kommentarer