Forebyggende legemidler etter hjerteinfarkt utlevert fra apotek

Materiale og metode

Alle pasienter < 80 år med diagnosen akutt hjerteinfarkt innlagt i norske sykehus fra 1.1.2013 til 31.12.2016 og registrert i Norsk hjerteinfarktregister ble inkludert i denne studien. Det er lovpålagt å registrere alle pasienter innlagt i norske sykehus med akutt hjerteinfarkt i Norsk hjerteinfarktregister. Registreringen krever ikke pasientsamtykke. Registeret inneholder opplysninger om kjønn, alder, kjente risikofaktorer, tidligere sykdommer og medisiner, symptomer og kliniske funn ved innkomst og om utredning, behandling, komplikasjoner under oppholdet samt legemidler ved utskriving fra sykehus. Registrering og kvalitetssikring av opplysninger i Norsk hjerteinfarktregister er beskrevet tidligere (1, 15, 16). Diagnosen hjerteinfarkt var basert på stigning og/eller fall i troponin og ett av følgende tilleggskriterier: iskemiske symptomer, ny ST-elevasjon/ST-depresjon/T-inversjon/venstre grenblokk, utvikling av patologisk Q-bølge, visuell fremstilling av ny myokardskade ved ekkokardiografi eller MR-undersøkelse eller påvisning av intrakoronar trombe ved angiografi eller obduksjon (17). For pasienter med flere hjerteinfarkt i perioden 2013–16 benyttet vi data fra første hjerteinfarkt.

Opplysninger om apotektutleverte legemidler de første seks månedene etter hjerteinfarkt ble hentet fra Reseptregisteret. Registeret inneholder opplysninger om alle legemidler som er utlevert etter resept fra alle norske apotek. Medisiner forskrevet på blå resept kan som hovedregel hentes ut for tre måneder av gangen. Vi valgte å inkludere apotektutleverte legemidler de første seks månedene etter hjerteinfarkt for å få med ny utlevering i studieperioden også blant dem som benyttet legemidlene før hjerteinfarktet. Reseptregisteret mangler opplysninger om individuell legemiddelutlevering i sykehus og omsorgsinstitusjoner. Vi ekskluderte derfor pasienter ≥ 80 år i denne studien.

I Norsk hjerteinfarktregister oppdateres dødstidspunkt fra det sentrale folkeregisteret. Opplysninger om hjerneslag etter utskriving fra indeksoppholdet ble hentet fra Hjerte- og karregisteret. Alle forskningsdata ble utlevert avidentifisert fra Folkehelseinstituttet.

Kontinuerlige variabler er presentert som median (interkvartilbredde), og forskjeller er analysert med ikke-parametriske tester. Kategoriske data er presentert som antall. Andel og forskjeller mellom grupper er analysert med khikvadrattest. Overlevelse uten nytt ikke-fatalt hjerteinfarkt eller ikke-fatalt hjerneslag er presentert med Kaplan-Meier-kurver. For hjerteinfarkt og hjerneslag forelå oppfølgingsdata til og med 31.12.2016 og for overlevelse til og med 31.12.2017. Forskjeller i forekomsten av nye kardiovaskulære hendelser og død er analysert med Cox-regresjonsanalyse og er presentert som hasardratio (HR) med 95 % konfidensintervall (KI). Vi justerte for variabler som er vist å kunne påvirke overlevelse og som var tilgjengelige for analyse: alder (kontinuerlig variabel), kjønn, tidligere hypertensjonsbehandling, nyresvikt, hjertesvikt, diabetes, røyking, hjerneslag under oppholdet og koronar angiografi.

Ved alle analyser er p-verdi < 0,05 vurdert som statistisk signifikant. Data er analysert i statistikkprogrammet STATA, versjon 15.

Studien er godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Sør-Øst (REK 2016/170).

Resultater

I perioden 2013–16 ble totalt 47 204 pasienter registrert i Norsk hjerteinfarktregister, hvorav 32 328 (68 %) pasienter var < 80 år. Median alder var 65 år (interkvartilbredde 57–72), 23 437 (72 %) var menn og 9 934 (31 %) hadde ST-elevasjon på EKG. Totalt 31 105 (96 %) pasienter ble utskrevet fra sykehus i live. For disse pasientene er kliniske karakteristika ved innleggelse samt invasiv utredning og behandling under sykehusoppholdet presentert i tabell 1.

Ved utskriving fra sykehus ble acetylsalisylsyre forskrevet til 29 447 (95 %) pasienter, to ulike platehemmere til 25 960 (83 %) pasienter, statin til 27 985 (90 %) pasienter, betablokkere til 23 579 (76 %) pasienter og renin-angiotensin-system-hemmere (ACE-hemmere/AII-reseptorhemmere) til 16 982 (55 %) pasienter. Kvinner fikk i mindre grad enn menn forskrevet sekundærprofylaktiske legemidler (tabell 2).

Antall og andel pasienter som hentet forskrevne legemidler fra apotek i løpet av de første seks månedene etter utskriving fra sykehus er presentert i tabell 2. Totalt 4 422 av 30 717 (14 %) pasienter med registrert informasjon om forskriving av ett eller flere sekundærprofylaktiske legemidler ved utskriving fra sykehus etter hjerteinfarkt, hentet ikke ett eller flere av dem fra apotek i løpet av de første seks månedene. Pasientene som ikke hentet forskrevne legemidler, var eldre enn dem som hentet legemidlene fra apotek (median alder 69 år vs. 64 år, p < 0,001), flere hadde hatt hjerteinfarkt tidligere (30 % vs. 19 %, p<0,001) flere hadde diabetes (25 % vs. 17 %, p < 0,001) og hypertensjon (52 % vs. 42 %, p < 0,001), mens færre hadde ST-elevasjonsinfarkt (16 % vs. 33 %, p < 0,001). Blant de 29 847 pasientene som fikk forskrevet sekundærprofylaktiske legemidler ved utskriving fra sykehus og som var i live seks måneder etter hjerteinfarkt, hentet 3 833 (13 %) ikke ut ett eller flere foreskrevne legemidler fra apotek de første seks månedene etter utskriving.

Færre kvinner hentet forskrevne forebyggende legemidler på apotek etter hjerteinfarkt sammenliknet med menn (tabell 2). Blant pasientene som ikke hentet legemidlene sine, var kvinnene eldre enn mennene (median alder 70 år, vs. 68 år, p < 0,001).

Selv om dette ikke var forskrevet ved utskriving fra sykehus, hentet 418 (1 %) pasienter acetylsalisylsyre, 893 (3 %) pasienter to ulike platehemmere, 1 239 (4 %) pasienter statin, 1 912 (6 %) pasienter betablokkere og 2 650 (9 %) pasienter ACE-hemmere/AII-reseptorhemmere fra apotek i løpet av de første seks månedene etter hjerteinfarkt.

Totalt 3 425 (11 %) pasienter som fikk forskrevet ett eller flere forebyggende legemidler ved utskriving, døde i løpet av studieperioden (median oppfølgingstid 1 004 dager (interkvartilbredde 639–1 400)), 614 (2 %) pasienter opplevde et ikke-fatalt hjerneslag og 2 282 (7 %) pasienter opplevde et ikke-fatalt nytt hjerteinfarkt (median oppfølgingstid 944 dager (interkvartilbredde 548–1339)).

Samlet forekomst av død, ikke-fatalt hjerneslag og ikke-fatalt hjerteinfarkt var signifikant høyere hos pasientene som ikke hentet forskrevne legemidler fra apotek etter hjerteinfarkt sammenliknet med dem som hentet alle forskrevne legemidler (justert HR 1,7 (95 % KI 1,6–1,8) (tabell 3, figur 1). Pasientene som ikke hentet forskrevne legemidler og døde i studieperioden, var eldre enn den øvrige studiepopulasjonen (median alder 73 år vs. 65 år, p < 0,001). Blant pasienter som døde etter utskriving, var median tid til død lenger hos dem som hentet alle forskrevne legemidler fra apotek, enn hos dem som ikke hentet ett eller flere av legemidlene (median 509 dager (interkvartilbredde 225–889) vs. 126 dager (interkvartilbredde 37–535) dager, p < 0,001). Vi fant ingen kjønnsforskjeller i tid til død, hjerneslag eller nytt hjerteinfarkt, verken i gruppen som hentet forskrevne legemidler eller i gruppen som ikke gjorde det (data ikke vist).

Figur 1 Overlevelse uten nytt hjerteinfarkt eller hjerneslag hos hjerteinfarktpasienter under 80 år (n = 30 717) som hentet (n = 26 295) og ikke hentet (n = 4 422) ett eller flere forskrevne forebyggende legemidler fra apotek etter utskriving fra sykehus i Norge 2013–16.

Diskusjon

Denne studien av alle registrerte pasienter under 80 år med hjerteinfarkt i Norge 2013–16 viste at ikke alle pasienter ble forskrevet anbefalte forebyggende legemidler ved utskriving fra sykehus. Eksempelvis ble 17 % av pasientene utskrevet uten to ulike platehemmere og 10 % ble utskrevet uten statin. 13 % av pasientene unnlot å hente ett eller flere av sine forskrevne legemidler fra apotek innen seks måneder. Kvinner fikk i mindre grad forskrevet legemidler og hentet også i mindre grad ut forskrevne legemidler enn menn. Pasienter som ikke hentet legemidlene, hadde dårligere overlevelse enn pasienter som hentet dem.

Livsstilstintervensjon og sekundærforebyggende legemidler som platehemmere og statin reduserer risikoen for nye kardiovaskulære hendelser og er anbefalt til alle pasienter etter hjerteinfarkt (3–5). Likevel viser store internasjonale studier at flertallet av pasientene med kransåresykdom ikke når anbefalte behandlingsmål for sekundærforebygging (røykeslutt, blodtrykk < 140/90 mm Hg, LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l, kroppsmasseindeks < 25 kg/m² samt fast bruk av acetylsalisylsyre og statin) (9). Tilsvarende resultater er nylig vist fra Norge (11, 18). Mulige årsaker til dette kan være manglende forskriving av anbefalte legemidler etter hjerteinfarkt, manglende etterlevelse av anbefalingene, manglende effekt av behandlingstiltak (livsstilstintervensjon og legemidler) og mangelfull oppfølging fra helsevesenet etter utskriving fra sykehus. I likhet med tidligere studier fra Norsk hjerteinfarktregister viser også denne studien at ikke alle pasientene fikk forskrevet sekundærforebyggende legemidler ved utskriving (1, 12, 19). Årsakene til dette er ikke klare, men flere tilleggssykdommer og følgelig økt risiko for bivirkninger hos særlig de eldste pasientene kan ha hatt betydning.

Flere tidligere studier har vist dårlig pasientetterlevelse av anbefalt forebyggende legemiddelbehandling etter hjerteinfarkt (13). I denne studien hentet derimot de aller fleste pasientene sine forskrevne forebyggende legemidler på apotek. Vi mangler imidlertid informasjon om i hvilken grad de også faktisk brukte dem.

Kvinner hentet i mindre grad forskrevne forebyggende legemidler sammenliknet med menn. Årsakene til dette er uklare. Mange faktorer har betydning for etterlevelsen av legemiddelbruk (20). Høyere alder og følgelig økt generell sykelighet og flere med plass på omsorgsinstitusjon kan ha hatt betydning. Det er tidligere, spesielt hos kvinner, vist en invers sammenheng mellom utdannelsesnivå og forekomst av hjerteinfarkt i Norge (21). Utdannelse kan muligens også ha betydning for i hvilken grad legemiddelanbefalingene ble fulgt opp, men det hadde vi ingen mulighet til å vurdere i denne studien.

Selv om overlevelsen etter hjerteinfarkt er god og økende i Europa og Norge, opplever fremdeles mange pasienter med kransåresykdom nye kardiovaskulære hendelser (1, 2, 11, 22). Vi har nylig vist lavere hendelsesfri overlevelse hos pasienter med tidligere kransåresykdom sammenliknet med pasienter uten tidligere kransåresykdom og lav oppnåelse av behandlingsmål for sekundær profylakse (11). Denne nye studien viste dårligere hendelsesfri overlevelse hos pasienter < 80 år som ikke hentet ut sekundærforebyggende legemidler fra apotek etter hjerteinfarkt. Dette funnet må imidlertid tolkes med stor forsiktighet. Median tid til død hos pasienter som ikke hentet ut sekundærprofylaktiske legemidler fra apotek, var bare om lag fire måneder, hvilket kan indikere høy grad av generell sykelighet og mange med behov for plass i omsorgsinstitusjon i denne gruppen. Legemiddelbruken kan derfor også ha vært høyere enn hva dataene fra Reseptregisteret viste.

Til tross for høy grad av legemiddeluthenting fra apotek er det etter vår oppfatning grunn til å påpeke viktigheten av god oppfølging av pasienter etter hjerteinfarkt. Europeiske studier har vist at mindre enn halvparten av pasientene deltar i organisert sekundærforebyggende oppfølging etter hjerteinfarkt (9). Det foreligger ikke klare norske anbefalinger om organisering av oppfølgingen, og praksis varierer etter vår erfaring mellom sykehusene. I Norsk hjerteinfarktregister mangler det dessverre også registrering av behandling og oppnådde behandlingsmål etter utskriving fra sykehus. Etterlevelse av anbefalt legemiddelbruk, dosejustering og andre endringer i legemiddelbruken – sammen med livsstilstintervensjon – er viktig for å oppnå flere behandlingsmål for sekundærprofylakse og færre nye kardiovaskulære hendelser.

Denne studien omfatter et stort antall pasienter og en tilnærmet komplett oppfølging, men det foreligger også flere svakheter ved studien. Det er en observasjonsstudie, og eventuell årsakssammenheng mellom manglende uthenting av legemidler fra apotek og nye kardiovaskulære hendelser må tolkes med stor forsiktighet. Noen få sykehus leverte ikke fullstendige data til Norsk hjerteinfarktregister gjennom hele perioden. Dekningsgraden til registeret var mer enn 90 % i perioden, og graden av kompletthet og korrekthet i registeret var høy (1, 15, 16). Vi hadde ikke oversikt over pasienter som fikk utlevert legemidler fra institusjon, og total legemiddelbruk kan være underestimert. Noen pasienter benyttet aktuelle legemidler også før hjerteinfarktet, og kan av den grunn ikke ha hatt behov for å hente nye legemidler de første seks månedene etter utskriving. Vi hadde ikke mulighet til å justere for dette. I studien rapporterer vi utleverte forebyggende legemidler fra apotek, ikke det faktiske inntaket av disse legemidlene.

Oppsummert viser denne studien fra Norsk hjerteinfarktregister og Reseptregisteret at de fleste pasientene hentet forskrevne sekundærforebyggende legemidler fra apotek etter hjerteinfarkt.