E-post: sigrogne@online.no
Sigbjørn Olav Rogne er dr.med. og spesialist i fordøyelsessykdommer og i geriatri.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har multippel sklerose og fikk cellegiftbehandling med autolog stamcellestøtte i januar 2015 ved Careggi universitetssykehus i Firenze, med god effekt.
Bedre legemidler og mer aktiv bruk av disse har bedret prognosen ved MS betydelig. Tidlig behandlingsstart mer enn halverer risikoen for å utvikle progressiv sykdom. Med de mest effektive preparatene halveres den ytterligere. Men vi er ikke i mål. Vi er enige i at cellegiftbehandling med stamcellestøtte (HSCT) kan ha større effekt enn bremsemedisiner. Norske nevrologer og immunologer forsøkte å innføre HSCT ved MS i Oslo på 1990-tallet. For 9 år siden tok Haukeland universitetssykehus opp behandlingen, for 5 år siden som en nasjonal pilotstudie [1]. Det gjennomføres nå en randomisert studie for å avklare om effekten er bedre enn av bremsemedisiner.
Norske MS-nevrologer har, nest etter de svenske, vært blant de mest aktive til å ta i bruk rituksimab. Ved Haukeland og Akershus universitetssykehus behandles drøyt 600 pasienter med rituksimab. Rogne har rett i at rituksimab ligner okrelizumab. Det er imidlertid viktige forskjeller. En del av rituksimab er fra mus, og pasienter danner oftere antistoffer mot medikamentet. Enkelte blir syke av dette, og noen mister behandlingseffekten. Vi har søkt Nye Metoder om å få bruke okrelizumab hos disse pasientene, så langt uten resultat.
En annen forskjell er at okrelizumab har vist effekt i fase III-studier og er godkjent av de europeiske legemiddelmyndighetene (EMA). Folkehelseinstituttet har foretatt metodevurdering av rituksimab basert på fase II-studier og registerstudier. Vårt inntrykk er at metodevurderingen på langt nær kan erstatte vurderingene i EMA. Dette reiser spørsmålet om hvilke krav norsk helsevesen skal stille til dokumentasjon og godkjenning, og hvilken kompetanse aktørene har til å vurdere dette.
Farmasøytisk industri spiller fortsatt en nøkkelrolle i utviklingen av MS-behandling. Vi samarbeider med dem om forskning og formidling fordi dette bidrar til bedre behandling. Vi er selvsagt klar over at farmasia vil tjene penger, og derfor ikke støtter forskning på HSCT eller rituksimab. Vi er ikke nikkedukker for farmasia og forsker på dette likevel. Vi og våre kolleger har tatt initiativ til sammenlignende studier av både rituksmab og HSCT ved MS, og starter snart en studie av mesenkymale stamceller. Vi kartlegger alvorlige bivirkninger av MS-preparater [2], noe som bidro til at EMA nylig skjerpet indiksjonen for et av disse.
Ildsjeler som Sigbjørn Rogne skal ha honnør for å ha satt HSCT ved MS på kartet. Vi er enige i at det eksisterer misoppfatninger om MS-behandlingen. Kanskje har nevrologer bidratt til dette, kanskje også farmasia, og kanskje finnes enkelte utilbørlige interessekonflikter. Det store bildet er imidlertid ikke slik. Tvert om jobber norske MS-nevrologer hardt for å gi pasientene best mulig behandling nå og i fremtiden. Det er faglighet, og ikke farmasia, som styrer oss.
Litteratur:
1. Kvistad SAS, Lehmann AK, Trovik LH et al. Safety and efficacy of autologous hematopoietic stem cell transplantation for multiple sclerosis in Norway. Mult Scler 2019; doi 13;1352458519893926.
2.Holmoy T, Fevang B, Olsen DB, Spigset O, Bo L. Adverse events with fatal outcome associated with alemtuzumab treatment in multiple sclerosis. BMC Res Notes 2019;12:497.
Jeg kunne ikke vært mer enig ift legemiddelindustrien påvirkningskraft. Den er nok mye større enn vi tror, og i denne saken om rituximab/okrelizumab har den vært spesielt synlig. Det blir hauset opp i media når beslutningsforum sier nei eller begrenser tilgangen til et nytt medikament, men hva om de har fullstendig rett? Det fremstilles alltid som om det bare er penger det står på, men det er vel ikke alltid en sannhet? Jeg håper da på at det også er faglig forankret?
Jeg forundres faktisk over alt som godkjennes av nytt og behovet for det. Selv opplevde jeg i forbindelse med cellegiftbehandling at kvalmestillende var endret siden sist jeg hadde samme kur. De nye var selvsagt sinnsykt dyre. Dessverre fikk jeg såpass mye plager med nevropatier at jeg etter to kurer ba om å få tilbake de «gamle» jeg hadde brukt ni år tidligere. Det var imidlertid ikke gjort i en fei. De måtte bestilles inn av apotek fordi de ikke var i bruk lenger. Da legen sjekket, viste det seg at de nye hadde innholdsstoffer som trigget nervesystemet, noe de gamle ikke gjorde. Her har man altså gått inn for et kvalmestillende medikament som trigger nervesystemet, slik cellegift også gjør, når alle vet at nevropatier er utbredt blant kreftpasienter! Hvor er den faglige innsikten her? Og hvor mange nye kvalmestillende medikamenter er det behov for? Leger sier til meg at de ikke har en sjanse til å sjekke alt nytt sammenliknet med gammelt, de bare bruker det som for tiden anbefales. Det er skremmende, rett og slett.
Når annen medikamentfrie behandling (som nevnes) kan gjøre det ennå bedre for pasienter, tviler jeg ikke på at det sitter langt inne å erkjenne det. Jeg ser dessverre legemiddelindustrien mer og mer som en bjellesau. Noen må passe på så de ikke utnytter og leker med saueflokken!
I sitt svar skriver Holmøy og Bø at med bedre legemidler har prognosen ved MS bedret seg betydelig. I den anerkjente medisinske kunnskapsdatabasen UpToDate påpekes imidlertid at det knytter seg usikkerhet til dette, det er ennå ikke dokumentert at bremsemedisiner reduserer funksjonstap ved MS (1).
Holmøy og Bø skriver at tidlig behandlingsstart med bremsemedisiner mer enn halverer risikoen for å utvikle progressiv sykdom, og at med de mest effektive preparatene halveres risikoen ytterligere. Disse resultatene er fra en studie som ble publisert i JAMA i 2019. Artikkelforfatterne understreker at det knytter seg stor usikkerhet til resultatene, at studien har mange svakheter og at det ikke er påvist en årsakssammenheng (2).
Haukeland universitetssykehus startet i 2010 med cellegiftbehandling med stamcellestøtte av MS-pasienter, og behandlet totalt 11 pasienter frem til 2016 (3). Dette er svært få når en vet at det finnes ca. 12 000 ms-pasienter i Norge og at 350-400 får sykdommen hvert år. I desember 2019 publiserte nevrologer og hematologer fra Haukeland sykehus svært gode resultater av cellegiftbehandling med stamcellestøtte på de 30 MS-pasientene som fikk behandlingen i perioden 2015-2018 (4).
Mange MS-pasienter ønsker å få cellegiftbehandling med stamcellestøtte ved Haukeland universitetssykehus, men opplever at nevrologer ikke vil henvise dem til behandlingen (personlig erfaring og bl.a. basert på opplysninger fra facebook-grupper). Kriteriene for å få cellegiftbehandling med stamcellestøtte er konsensusbasert av nevrologer, og svært strenge. Pasientene, inkludert meg selv, tvinges til å søke behandling utenlands, samtidig som Haukeland universitetssykehus sliter med å rekruttere pasienter til behandlingen.
Norske MS-nevrologer har i årenes løp praktisk talt ikke utført noen egen forskning på mer effektiv medikamentell behandling av MS, på legemidler og behandlinger som kan stanse selve sykdomsprossen. Nesten all forskningen har vært deskriptiv, f.eks. hvor mange er fortsatt i jobb, er det geografiske forskjeller, tap i funksjonsnivå over tid, depresjon hos ms-pasienter, og så videre.De sammenlignende studiene av rituksimab og HSCT (cellegiftbehandling med stamcellestøtte) ved MS som Holmøy og Bø påpeker at norske nevrologer nylig har startet, er på legemidler og en behandling som er forsket frem utenlands.
Det er legemiddelfirmaene som i praksis utfører forskning på medikamentell behandling av MS, og de er i posisjon til å velge legemidlene som er mest kommersielt interessante fremfor dem som er best for pasientene (5). Min oppfatning er at legemiddelfirmaer, ikke nevrologer, styrer MS-behandlingen.
Litteratur:
1. Olek M, Mowry E. Disease-modifying treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis in adults, 2020. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/disease-modifying-treatment-of-relapsing-remitting-multiple-sclerosis-in-adults?search=disease-modifying%20treatment%20of%20relapsing-remittent&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
2. Brown JWL, Coles A, Horakova D et al. Association of Initial Disease-Modifying Therapy With Later Conversion to Secondary Progressive Multiple Sclerosis. JAMA 2019; 321: 175-87
3. Rogne S. Mens gresset gror, dør MS-pasienten. Dagbladet 2016
4. Kvistad S, Lehmann AK, Trovik L et al. Safety and efficacy of autologous hematopoietic stem cell transplantation for multiple sclerosis in Norway. Multiple Sclerosis Journal 2019
5. Rogne S. Skal legemiddelfirmaene bestemme hvilke studier som blir gjort? Tidsskr Nor Laegeforen 2017
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer