Med nåværende antiepileptiske legemidler oppnår rundt to tredjedeler rimelig god anfallskontroll. De øvrige blir ansett som legemiddelresistente. Men er de virkelig det?
Rundt en tredjedel av personer med epilepsi oppnår ikke anfallskontroll med antiepileptiske legemidler (1). Med en epilepsiprevalens på 0,65 % (2) betyr det at det i Norge er rundt 12 000 personer som ikke får medikamentell anfallskontroll. Vi mener det tallet er for høyt, og at det er flere grunner til det. Vår erfaring tilsier at 15–20 % av pasienter som henvises for refraktær epilepsi til Spesialsykehuset for epilepsi (SSE), viser seg etter ny diagnostisk utredning å ha en epilepsi som likevel ikke er terapiresistent, eller at epilepsidiagnosen er feil.
Suboptimal behandling
Selv om legemiddelresistent epilepsi er definert som manglende anfallskontroll etter forsøk med 2–3 av de mest relevante antiepileptika i optimale doser, enten alene eller i kombinasjon (3), er det vår erfaring at mange kan oppnå en bedre anfallssituasjon etter ytterligere legemiddelutprøvninger. En engelsk oppfølgingsstudie viste at halvparten av 139 pasienter med intraktabel epilepsi sju år etter første studie hadde fått bedre anfallskontroll etter diverse medikament- og doseendringer (4).
Antiepileptika, særlig lamotrigin, topiramat og perampanel, bør introduseres gradvis for å unngå initiale bivirkninger. En rask doseopptrapping kan forlede både lege og pasient til å tro at pasienten ikke tåler stoffet og at de dermed forkaster et potensielt effektivt legemiddel.
En rask doseopptrapping kan forlede både lege og pasient til å tro at pasienten ikke tåler stoffet og at de dermed forkaster et potensielt effektivt legemiddel
Mange klinikere styrer doseringen av disse legemidlene mer etter serumkonsentrasjonen enn etter kliniske funn. Er det ikke oppnådd effekt med serumkonsentrasjoner innen midtre eller øvre deler av midlets referanseområde, anser mange at legemidlet er uvirksomt. Vi mener dosene bør økes gradvis inntil pasienten enten får anfallskontroll eller uakseptable bivirkninger, uten å skjele for mye til serumkonsentrasjonsnivå. Vi har sett mange eksempler på at effekten først kommer når man er oppe i «supraterapeutiske» serumverdier.
Mangel på etterlevelse
Studier av andelen pasienter med epilepsi som ikke tar legemidlene som forskrevet, har variert fra 26 % til 79 % (5). Vi anser at dette er et problem hos minst en tredjedel (6). Følgene av ikke å ta legemidlene som forskrevet, kan bli mange. Pasienten risikerer å bli betraktet som legemiddelresistent på feil grunnlag. I tillegg kan et uregelmessig inntak medføre nye anfall, anfallsrelaterte skader, status epilepticus (7) og i verste fall død (8).
Uheldig livsstil
Anfallsterskelen hos pasienter med epilepsi påvirkes av en rekke indre og ytre faktorer. Hos noen med antatt legemiddelresistent epilepsi vedlikeholdes anfallene av for eksempel kronisk stress, for lite søvn eller høyt alkoholforbruk. Hos disse kan en bevisstgjøring av anfallsprovoserende faktorer, med derav følgende endring av levemåten, bedre anfallskontrollen.
Feilklassifisering
Optimal epilepsibehandling baseres på riktig epilepsiklassifikasjon. Ved feilklassifisering risikerer man å gi legemidler som enten ikke har effekt eller som i verste fall forsterker anfallstendensen. Selv grovinndelingen mellom fokal og generalisert epilepsi kan av og til være vanskelig. Eksempelvis kan pasienter med tonisk-klonisk anfall som er ledd i en generalisert epilepsiform, få et natriumkanalblokkerende legemiddel (som karbamazepin), med anfallsforverring til følge.
Feil diagnose
Det finnes tallrike anfallsfenomener som illuderer epileptiske anfall. To norske studier av henholdsvis voksne og barn som var registrert med epilepsi, viste at diagnosen var feil hos 20 % og 34 % (2, 9). Hos ungdom og voksne er det særlig synkoper, søvnrelaterte anfall og psykogene, ikke-epileptiske anfall som forveksles med epilepsi.
Vi mener at alle pasienter som ikke får anfallskontroll etter å ha forsøkt 2–3 relevante antiepileptiske legemidler, bør søkes inn til nærmeste universitetssykehus eller Spesialsykehuset for epilepsi for en fornyet diagnostisk gjennomgang. Hvor mange som har en genuin legemiddelresistent epilepsi, er usikkert. Kanskje er ikke gruppen større enn rundt 20 %? Er man, etter ny og grundig diagnostisk gjennomgang, rimelig sikker på at pasienten har legemiddelresistent epilepsi, bør man vurdere ikke-farmakologisk behandling, slik som epilepsikirurgi, vagusnervestimulering eller diettbehandling.
