Skrøpelige eldre med multisykdom har høy risiko for alvorlig sykdom og død ved smitte med koronavirus. Til forskjell fra «vanlig død» på sykehjem der det er tid til forberedelser, kan tilstanden endre seg raskt og gi organsvikt. I denne artikkelen beskriver vi lindrende ikke-invasive og invasive tiltak for skrøpelige eldre på sykehjem som er døende på grunn av covid-19.
Covid-19 (sars-CoV-2) kan smitte og føre til infeksjon hos alle aldersgrupper i befolkningen, men skrøpelige eldre med multisykdom er sårbare og har høy risiko for alvorlig sykdom og død (1–3). Tall fra Norge så langt viser at gjennomsnittsalderen for dem som dør av sykdommen, er 84 år (Folkehelseinstituttet 14.4.2020). Wang og medarbeidere fremhever at sykdomsforløpet hos eldre over 70 år utvikler seg raskere enn hos andre aldersgrupper (3). De fleste eldre som får påvist koronasmitte, blir imidlertid friske. For eldre over 80 år viser tall fra Italia en dødelighet på 20,2 % og fra Kina 21,9 % (3, 4). For personer eldre enn 90 år er en dødelighet på 22,7 % observert i Italia (5). En studie fra USA fant at 33,7 % av covid-19-smittede sykehjemsbeboere døde av sykdommen (2).
De aller fleste som bor på norske sykehjem er skrøpelige, sårbare og multisyke. Mer enn 80 % har demens (6). Koronaviruspandemien skaper store utfordringer for helsesystemet og for helsepersonell, og det reises mange omfattende etiske spørsmål og dilemmaer (7). Norske helsemyndigheter anbefaler at pasienter på sykehjem som blir syke av covid-19, bør behandles i sykehjemmet og ikke legges inn i sykehus med mindre det finnes «særlig tungtveiende grunnerfor at innleggelse i sykehus åpenbart vil forlenge livet vesentlig og gi økt livskvalitet» (8).
Helsedirektoratet fremhever videre at personer med alvorlig sykdom i livets sluttfase må sikres god lindrende behandling og omsorg som ivaretar verdigheten både til pasienten og de pårørende (8). I denne artikkelen vil vi beskrive ikke-invasive og invasive tiltak for skrøpelige eldre på sykehjem som er døende på grunn av covid-19. Artikkelen bygger på retningslinjer, klinisk erfaring og fag- og forskningslitteratur.
Er pasienten døende?
Gamle, skrøpelige pasienter kan ha vage, diffuse og atypiske symptomer på koronavirussmitte som diaré og kvalme, hodepine eller utmattelse (fatigue) (3), og dette gjør det vanskelig å stille diagnosen. Atypiske symptomer er ikke uvanlig, og akutt funksjonssvikt i form av tap av ADL-funksjon (activities of daily living), akutt forvirring, fall eller inkontinens kan være symptomer på alvorlig sykdom hos gamle (9). Vanlige symptomer ved covid-19, som hoste, feber eller dyspné (3), er også vanlige uten at de er forårsaket av koronavirus.
Dagsformen hos skrøpelige eldre, for eksempel blant dem som har en alvorlig grad av demens, svinger ofte, og det kan derfor være vanskelig å vite når personen er døende (10). For å kunne konstatere at døden er nær forestående, skal alle reversible årsaker være vurdert og pasienten skal være grundig undersøkt for å utelukke andre årsaker til tilstanden (11). Tegn på at pasienten er døende, vises i ramme 1. Når en person har covid-19, kan også andre tegn som dyspné og respirasjonssvikt være fremtredende, og tilstanden kan endres raskt (15).
Ramme 1 Tegn på at pasienten er døende (11–14)
Pasienten har:
-
betydelig svekkelse og er tiltagende sengeliggende
-
behov for mye søvn og har ev. varierende bevissthetsgrad
-
manglende inntak av mat og drikke eller klarer bare å svelge små slurker væske
-
uregelmessig respirasjon, eventuelt Cheyne-Stokes’ respirasjon
-
nedsatt sirkulasjon med kalde og blålige ekstremiteter og eventuelt kald nese
-
nedsatt urinproduksjon
-
uro/delirium
-
kvalme/oppkast
-
surkling i øvre luftveier
-
karakteristisk drag over ansiktet, blekhet rundt nese og munn
Forhåndssamtale og avklaring av behandlingsnivå
For pasienten, pårørende, legen og øvrig helsepersonell er det viktig å gjøre vurderinger om behandlingsintensitet før det oppstår en akutt situasjon, som for eksempel smitte med koronavirus. For beboere på sykehjem er det sykehjemslegens ansvar å sørge for at pasientens verdier og ønsker rundt livsforlengende behandling avklares gjennom en forhåndssamtale (advance care planning). For personer med demens anbefales det at behandlende lege, gjerne fastlegen, gjennomfører forhåndssamtale tidlig i demensforløpet, slik at personen selv kan bidra aktivt. En forhåndssamtale bør gjentas hvis helsesituasjonen endrer seg. For personer med kognitiv svikt vil det ofte være naturlig at pårørende inkluderes (16, 17).
Helsedirektoratets veileder Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling kan hjelpe helsepersonell til å ta gode beslutninger som også respekterer pasientens rettigheter. Også pasienter med moderat til alvorlig grad av demens kan delta aktivt i en samtale om behandlingsavklaring. Ved manglende samtykkekompetanse skal legens avgjørelse bygge på hva som medisinskfaglig sett er i pasientens interesse og hva en antar ville vært pasientens eget ønske (18). Før man begrenser livsforlengende behandling hos pasienter som mangler samtykkekompetanse, skal man samrå seg med annet kvalifisert helsepersonell bl.a. for å kvalitetssikre vanskelige og skjønnsbaserte vurderinger (18). Pårørende skal også høres for å belyse hva de antar ville vært pasientens ønske (19).
For noen pasienter med covid-19 på sykehjem har det av ulike årsaker ikke vært gjennomført en forhåndssamtale ennå. Selv om samtalen nå må gjøres per telefon eller videosamtale, er det viktig at den gjennomføres.
Palliative tiltak når pasienten er døende
Med utgangspunkt i internasjonale erfaringer kan vi anta at 20–30 % av sykehjemspasienter med covid-19 vil dø av sykdommen (2, 5). Målet for all tilnærming når pasienten er døende, er å fremme velvære, ivareta verdighet og sørge for lindring. All uhensiktsmessig medikamentell behandling og tiltak som påfører pasienten plager, skal seponeres. Et godt sengeleie, jevnlig munnstell, berøring og fysisk stell for å regulere kroppstemperatur og lindre ubehag er viktige tiltak for å forebygge for eksempel smerter, respirasjonsproblemer, angst og surkling (11, 20).
Symptomer og tiltak må ta utgangspunkt i den enkelte pasients sykdomsforløp, underliggende sykdommer, ønsker og behov. Observasjoner fra det tverrfaglige teamet er helt essensielt for å avklare symptomer og plager hos døende pasienter. Det skal alltid forsøkes med pleie- og omsorgstiltak, men dersom dette ikke gir lindring, skal legemidler tas i bruk (21). Helsedirektoratet har utarbeidet anbefalinger for behandling av covid-19-pasienter ved sykehjem som det er viktig å sette seg inn i (8). Se tabell 1 for en oppsummering av ikke-invasive og invasive tiltak.
Tabell 1
Ikke-invasive og invasive tiltak når pasienten er døende (11, 13, 14, 22, 23).
|
Symptom
|
Ikke-invasive tiltak
|
Invasive tiltak
|
|
Surkling i øvre luftveier
|
-
Endre liggestilling ofte
-
Sideleie med hevet overkropp, unngå bakoverbøyd hode
-
Legge pute under begge underarmer
-
Sørge for frisk luft
-
Informere om at surkling, som kan virke skremmende, er et velkjent symptom og at det kan behandles
|
-
Behandling med antikolinerge midler anbefales på tross av kjente antikolinerge bivirkninger som tørrhet i munnen, økt hjertefrekvens, delirium, økt tretthet/søvn, forvirring og hallusinasjoner
|
|
Angst, uro, delirium
|
|
-
Beroligende legemidler (benzodiazepiner) tåles ofte godt av personer med demens, gir få bivirkninger og gis helst subkutant
-
Nevroleptika har gode angstdempende egenskaper, særlig når pasienten i tillegg lider av forvirring eller hallusinasjoner
-
Når angsten skyldes smerter eller dyspné, bør disse symptomene behandles først med opioider, og pasientene må om nødvendig få angstdempende legemidler i tillegg
|
|
Smerter
|
|
|
|
Dyspné
|
|
|
|
Hoste
|
|
|
Sykdomsbildet hos en covid-19-pasient kan endre seg raskt og kompliseres av akutt lungesvikt, hjertesvikt, sepsis og eventuelt nyresvikt (8, 24). Dette er svært annerledes enn den «vanlige døden» på sykehjem hvor det er tid til forberedelser (ramme 1). Spesielt skal man være oppmerksom på symptomer som rask forverring av dyspné eller allmenntilstand, respirasjonsfrekvens ≥ 22 per minutt, hypoksi, nyoppstått forvirring og redusert allmenntilstand (8).
Flere samtidige symptomer, såkalte symptomknipper, er vanlig hos disse pasientene. Kombinasjonen feber, hoste og kortpustethet er nevnt av flere (3, 25–31). Pusteproblemer kan være ekstra utfordrende for skrøpelige eldre personer med svak muskulatur. I tillegg vil kombinasjonen av hoste, økt slimproduksjon, dyspné, utmattelse og hodepine gi store utfordringer med hensyn til leiring i seng og behov for tilstedeværelse av hjelpere.
Kortpustethet, rask respirasjonsfrekvens, høy slimproduksjon og hoste kan hver for seg medføre angst hos pasienten. Sammen vil disse symptomene gi en reell redsel for ikke å få nok oksygentilførsel til kroppen. Opplevelsen av ikke å få puste er beskrevet spesielt hos kolspasienter (32), men også hos personer som har pneumoni (33). I de fleste studier hittil rapporteres det om at bilateral pneumoni, høy respirasjonsfrekvens og dårlig oksygenmetning forekommer ofte (2, 25–31).
Morfin gitt subkutant er den viktigste behandlingen for dyspné i livets slutt. Dette virker angstdempende, bidrar til å økonomisere respirasjonsarbeidet, senker trykket i det lille kretsløpet, reduserer hoste og bidrar til at pasienten får dypere åndedrett i stedet for overflatisk hyperventilasjon (22).
I tillegg kan andre tiltak som pusteveiledning, eventuelle beroligende medikamenter, munnstell og O2-behandling iverksettes. Helsedirektoratet anbefaler at sykehjemmene gir oksygen som lindring (8).
Helsedirektoratet anbefaler fire sentrale medisiner for lindring ved alvorlige symptomer når pasienten har kort forventet levetid: morfin, haloperidol, midazolam og glykopyrron. Legemidlene gis som subkutane injeksjoner (8). Dosering av legemidler må være klar før pasienten blir dårlig, og det bør eksistere en plan for nødvendig doseøkning. Lege bør være tilgjengelig på telefon for beslutningsstøtte.
Samhandlingsreformen vektlegger samhandling mellom nivåene i helsetjenesten og behovet for sømløst samarbeid mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten. Palliative team både ved sykehusene og ved kommunale lindrende avdelinger kan kontaktes for råd om symptomhåndtering (34).
Pårørende
Pårørende er ofte en viktig ressurs for personer som er døende, og de regnes som medlemmer av teamet rundt pasienten (11). Dette blir også understreket av Helsedirektoratet, og målet er at ingen pasienter skal dø alene (8). I forbindelse med koronapandemien har alle sykehjem i Norge innført restriksjoner for besøkende, inklusive pårørende, for å beskytte sårbare brukere mot smitte.
I noen tilfeller vil det være behov for å gjøre unntak fra restriksjonene, slik at pårørende får besøke sine nærmeste som er kritisk syke (8). Norsk forening for geriatri har konkretisert dette (35). Det foreslås at unntaket gjelder pasienter som forventes å dø i løpet av kort tid; pasienter med akutt og svært alvorlig sykdom og som derfor har særlig behov for samvær med pårørende; pårørende med alvorlig psykososial, psykiatrisk eller somatisk tilstand med særlige behov; pasienter som har en tilstand hvor pårørendebesøk har vesentlig positiv påvirkning av prognosen, f.eks. som miljøtiltak i stedet for medikamentell sedasjon ved delirium; og i tilfeller der pårørendes tilstedeværelse vurderes å understøtte smittevernarbeidet, f.eks. ved at det gjør det lettere å få en desorientert pasient til å overholde smittevernreglene.
Når det gjøres unntak, må sykehjemmene i hvert enkelt tilfelle strengt vurdere betydningen av besøket opp mot risiko for smitte. Fysisk samvær må vurderes opp mot alternative samværsmåter som videosamtale. Hyppighet av besøk og antall besøkende må begrenses til et minimum. Bruk av klinisk etikk-komitéer eller opprettelse av besøkskomitéer anbefales etablert, da det kan gi en mer enhetlig praksis og gi kollegastøtte i beslutningene (35, 36). Klinisk etikk- komiteene kan også kontaktes ved andre etiske dilemmaer.
Pårørende har også behov for støtte og ivaretakelse. Når pårørende eventuelt skal besøke sine nære som har covid-19, skjer dette ikledd fullt smittevernutstyr. Det kan være svært utfordrende for pårørende å bivåne symptomer som angst og respirasjonssvikt hos pasienten. Personalet må derfor forsøke å gi informasjon, skape trygghet og ta vare på pårørende og tilby dem samtale og oppfølging så langt det er mulig.
