Covid-19 (coronavirus disease 2019) skyldes infeksjon med viruset sars-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 ), som tilhører koronavirusfamilien. Det første tilfellet hos mennesker oppstod etter all sannsynlighet i starten av desember 2019 på et matmarked i Wuhan i Hubei-provinsen i Kina (1 ). Virusets evne til rask spredning viste seg tydelig under første del av utbruddet, da det spredte seg fra én by til store deler av Kina på 30 dager (2 ). Covid-19 har på kort tid forårsaket en pandemi med smittede i alle verdensdeler (3 ). Det første tilfellet av covid-19 i Norge ble påvist 26. februar 2020, og i løpet av kort tid har vi observert en dramatisk økning i smittetilfeller både i Norge og i en rekke andre land (3 ).
Sykdomsbildet ved covid-19 viser stor variasjon – fra et asymptomatisk forløp eller milde forkjølelsessymptomer til akutt lungesviktsyndrom og død. Det er anslått at fire av fem opplever milde symptomer, men at opptil 20 % vil ha behov for sykehusinnleggelse (2 ). Andelen med svært alvorlig forløp (behov for behandling i intensivavdeling eller død) har i foreløpig publiserte rapporter vært cirka 15 % av sykehusinnlagte pasienter (4 ), men med lokale variasjoner (5 , 6 ).
Variasjonen kan blant annet skyldes forskjeller i alderssammensetning, sykelighet, sosiale forhold og innleggelseskriterier i undersøkte populasjoner. Forskjeller i kultur, samfunnsstruktur og helsevesen mellom land og regioner spiller trolig også en viktig rolle, og det er derfor behov for å beskrive pasienter innlagt på norske sykehus med covid-19. Så langt vi kjenner til, er opplysninger om norske covid-19-pasienter innlagt på sykehus hittil ikke blitt systematisk rapportert og publisert. Feber og luftveissymptomer forkommer hyppig, men vi vet foreløpig mindre om hvilke symptomer, kliniske parametere og funn som kan predikere dårlig prognose (7 ).
Mens kliniske verktøy som quick Sepsis-related Organ Failure Assessment (qSOFA), CRB-65 og National Early Warning Score (NEWS) er etablerte kliniske verktøy hos andre grupper av infeksjonspasienter, er nytteverdien av disse foreløpig lite beskrevet hos pasienter med covid-19. Vi presenterer pasientkarakteristika, symptomer, undersøkelsesfunn og erfaringer med bruk av kliniske skåringsverktøy ved innkomst hos de første pasientene innlagt med covid-19-infeksjon ved et norsk lokalsykehus de første ukene av utbruddet.
Materiale og metode
Denne observasjonelle kliniske kvalitetsstudien ble utført ved Bærum sykehus, Vestre Viken. Bærum sykehus er lokalsykehus for en befolkning på om lag 190 000 innbyggere i Viken fylke (8 ). Hensikten med studien var systematisk å kartlegge karakteristika som alder, komorbiditet og skrøpelighet, symptomer og undersøkelsesfunn samt sykdomsforløp hos pasienter innlagt med covid-19. Alle pasienter innlagt på sykehuset diagnostisert med covid-19-infeksjon før eller under sykehusinnleggelse ble fortløpende inkludert i studien. Covid-19 ble bekreftet ved kvalitativ påvisning av nukleinsyre fra sars-CoV-2 i prøve fra hals- og nesesekret ved bruk av sanntids polymerasekjedereaksjon (RT-PCR) (9 ).
Ved gjennomgang av pasientjournalene registrerte vi alder, kjønn, komorbiditet og skrøpelighet forut for aktuell sykdom, laboratoriefunn, resultater fra radiologiske undersøkelser, selvrapporterte symptomer, vitale målinger, behov for respirasjonsstøtte, intensivbehandling og død under sykehusoppholdet. Komorbiditet ble kartlagt med Charlson Comorbidity Index (CCI) (10 ). Verktøyet gir poeng for alder og kroniske sykdommer som for eksempel hjerte- og lungesykdom, diabetes mellitus, demens og maligne sykdommer. CCI-skår har vist seg å predikere dødelighet og er validert blant pasienter innlagt på sykehus (11 ). Skrøpelighet (frailty ) ble vurdert ved hjelp av Clinical Frailty Scale (CFS). Verktøyet kan brukes til å vurdere grad av sårbarhet og skrøpelighet hos eldre, basert på mobilitet, kognitiv funksjon og hjelpebehov i dagligdagse aktiviteter 14 dager før debut av akutt sykdom (12 ) og er blitt foreslått brukt som støtte i vurderinger av behandlingsnivå under covid-19-utbruddet (13 ). CCI- og CFS-skår ble satt av sisteforfatter basert på opplysninger i pasientens journal.
I tillegg ble NEWS2-, qSOFA-, CRB-65- og Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)-skårer ved innkomst beregnet basert på første kliniske undersøkelse etter innleggelse. NEWS2-skår og som regel qSOFA-skår var angitt i journalen. For de øvrige kliniske skåringsverktøyene og ved manglende totalskår beregnet sisteforfatter totalskår på bakgrunn av registrerte målinger i journal.
I NEWS2 skåres de fysiologiske parameterne respirasjonsfrekvens, perifer oksygenmetning, systolisk blodtrykk, pulsfrekvens, bevissthetsnivå/forvirring og temperatur med 1–3 poeng. I tillegg gis to poeng dersom pasienten får oksygenbehandling. En totalskår ≥ 5 indikerer alvorlig akutt sykdom (14 ). I qSOFA skåres ett poeng hver for respirasjonsfrekvens ≥ 22/min, systolisk blodtrykk ≤ 100 mm Hg og endret mental status (Glasgow Coma Scale (GCS)-skår ≤ 15) (15 ). qSOFA-skår ≥ 2 kan predikere dårlig prognose hos pasienter med infeksjon (15 ). CRB-65 brukes til å vurdere alvorlighetsgrad av sykdom og er validert hos personer innlagt på sykehus med pneumoni (16 ). Akutt forvirring, respirasjonsfrekvens ≥ 30/min, lavt blodtrykk (systolisk < 90 mm Hg eller diastolisk < 60 mm Hg) og alder ≥ 65 år skåres med ett poeng hver. Pasienter med skår ≥ 2 har oftest behov for sykehusinnleggelse (17 ). Vi definerte systemisk inflammatorisk respons-syndrom (SIRS) som at minst to av fire SIRS-kriterier skulle være oppfylt (temperatur > 38 °C eller < 36 °C, pulsfrekvens > 90/min, respirasjonsfrekvens > 20/min eller hypokapni med p CO2 < 4,3 kPa, leukocytter ≥ 12 · 109 /l eller < 4 · 109 /l) (15 ).
Alvorlig sykdom ble definert som behov for sykehusinnleggelse. Svært alvorlig sykdom ble definert som behandling i intensivavdeling eller død under sykehusoppholdet fram til 31. mars 2020.
Statistiske metoder
Vi registrerte alle data ved hjelp av EpiData versjon 4.4.3.1 (The EpiData Association, Odense, Danmark). Kontinuerlige variabler ble presentert som gjennomsnitt, median og spredning og kategoriske variabler som antall og prosent. Data ble bearbeidet i SPSS versjon 25.0 (IBM, Armonk, NY, USA).
Etikk
Dette er en observasjonell kvalitetsstudie uten intervensjon. Studien benyttet seg av data som rutinemessig registreres under en sykehusinnleggelse. Eneste mulige ulempe var knyttet til at gjennomgang av pasientjournaler utfordrer pasientens personvern. Vi innhentet ikke aktivt skriftlig samtykke, men pasientene ble gitt reservasjonsadgang ved at de mottok et informasjonsbrev om studien under eller etter utskrivning. Studiens hovedhensikt var å overvåke og evaluere sykehusets håndtering av pasientgruppen, men vi anser at erfaringer fra de første pasientene innlagt ved et norsk lokalsykehus vil kunne ha interesse utover eget sykehus under det pågående utbruddet. Studien og publisering av resultater fra studien ble godkjent av helseforetakets personvernombud (20/02772–1). Vi har bevisst valgt å ikke kommentere mortalitetsrater eller antall døde. Dette på grunn av nærheten til sanntid, hensyn til personvernet og etterlatte og usikkerheten som ligger i et lite tallmateriale.
Resultater
Første pasient med påvist covid-19 ble innlagt 9. mars 2020. Fram til 31. mars ble 43 pasienter med covid-19 innlagt på sykehuset, mens 23 pasienter ble utskrevet i live etter å ha ligget på sykehuset i gjennomsnittlig 7,5 dager (figur 1). Én asymptomatisk pasient med påvist covid-19 var testet utelukkende på grunn av eksponering og ble ekskludert fra analysen.
Figur 1 Pasienter med covid-19 innlagt på Bærum sykehus i perioden 9.3.2020–31.3.2020 (n = 42).
Pasientkarakteristika
Tabell 1 og figur 2 gir en oversikt over sentrale karakteristika hos pasientene. Median alder var 72,5 år, og 28 av pasientene var menn. Flertallet av pasientene var 70 år og eldre og hadde godt funksjonsnivå. Ni pasienter var skrøpelige (CFS- skår ≥ 5). Diabetes mellitus var den vanligste komorbide tilstanden (7 av 42 pasienter).
Tabell 1
Karakteristikk av pasienter med påvist covid-19-infeksjon innlagt ved Bærum sykehus i perioden 9.3.2020–31.3.2020 (n = 42). Antall (%) dersom annet ikke er angitt. CFS = Clinical Frailty Scale, CCI = Charlson Comorbidity Index
Variabel
Mål
Alder (år) gjennomsnitt (median, spredning)
67,8 (72,5, 30–95)
Menn
28 (67)
CFS-skår, gjennomsnitt (median, spredning)
2,9 (2, 1–7)
CCI-skår, gjennomsnitt (median, spredning)
3,2 (3, 0–9)
CFS-skår ≥ 5
9 (21)
CCI-skår
0–1
10 (24)
2–4
22 (52)
≥ 5
10 (24)
Diabetes mellitus
7 (17)
Malign sykdom
6 (14)
Nyresvikt
4 (10)
Kronisk obstruktiv lungesykdom
3 (7)
Annet1
7 (17)
Kroppsmasseindeks2
< 20
3 (9)
> 25
14 (44)
Røyking
Ja, nå
2 (5)
Ja, tidligere
9 (21)
Figur 2 Pasienter innlagt på Bærum sykehus med covid-19 (n = 42) i perioden 9.3.2020–31.3.2020. Antall pasienter per aldersgruppe.
Symptomer og kliniske funn
Median varighet av symptomer før innleggelse var syv dager. Feber (79 %), redusert allmenntilstand (79 %), dyspné (69 %) og hoste (67 %) var de vanligste symptomene som ble rapportert av pasientene. Av 14 pasienter innlagt med akutt funksjonssvikt, fall eller spørsmål om hjerneslag hadde tre verken feber, hoste eller dyspné.
I alt 17 pasienter hadde systemisk inflammatorisk respons-syndrom ved innkomstundersøkelsen, og 18 pasienter hadde respirasjonsfrekvens ≥ 22/min. Kun to pasienter hadde qSOFA-skår ≥ 2 ved innkomst, syv hadde CRB-65-skår ≥ 2, 19 hadde NEWS2-skår ≥ 5.
Gjennomsnittlig CRP i første blodprøve tatt etter innkomst var 64 mg/l. I alt 32 pasienter (76 %) hadde avvikende funn på røntgen thorax. Hyppigste funn var løst mettede fortetninger i flere lungeavsnitt og i begge lunger (21 pasienter).
Sykdomsforløp
Ni pasienter (21 %) hadde svært alvorlig sykdomsforløp. Tabell 2 viser karakteristika, symptomer og undersøkelsesfunn ved innkomst hos pasienter med alvorlig og svært alvorlig sykdom. De mest iøynefallende forskjellene var at pasienter med svært alvorlig sykdom hadde høyere NEWS2-skår, høyere CRP og lavere lymfocyttall enn mindre alvorlig syke, og flere hadde respirasjonsfrekvens ≥ 22.
Tabell 2
Karakteristika, symptomer og funn ved innleggelsestidspunkt etter sykdomsforløp hos pasienter med covid-19 innlagt ved Bærum sykehus i perioden 9.3.2020–31.3.2020 (n = 42). Antall (%) dersom annet ikke er angitt. qSOFA = quick Sepsis-related Organ Failure Assessment, NEWS2 = National Early Warning Score 2
Alvorlig sykdom (n = 33)
Svært alvorlig sykdom (n = 9)
Alder (år)
66,8 (71, 30–95)
71,8 (77,0, 43–90)
Clinical Frailty Scale-skår1 , gjennomsnitt (median, spredning)
3,1 (3, 1–7)
2,1 (1, 1–5)
Charlson Comorbidity Index-skår, gjennomsnitt (median, spredning)
3,3 (3, 0–9)
3,1 (3, 0–5)
Antall dager med symptomer, gjennomsnitt (median, spredning)
7,4 (7, 0–18)
7,2 (7, 3–14)
Symptomer
Hoste
22 (67)
6 (67)
Dyspné
20 (61)
9 (100)
Feber
25 (76)
8 (89)
Redusert allmenntilstand
25 (76)
8 (89)
Akutt forvirring
6 (18)
2 (22)
Gastrointestinale plager
4 (12)
2 (22)
Kliniske funn ved innleggelse
Kroppstemperatur < 36 °C eller >38,0 °C
18 (55)
7 (78)
Kroppstemperatur (°C), gjennomsnitt (median, spredning)
37,8 (38,2, 36,4–39,1)
38,0 (38,2, 35,8–39,3)
Respirasjonsfrekvens
≥ 22/min
11 (33)
7 (78)
≥ 30/min
1 (3)
3 (33)
Systolisk blodtrykk < 100 mm Hg
1 (3)
0 (0)
Hjertefrekvens > 90 slag/min
5 (15)
3 (33)
SpO2 (%), gjennomsnitt (median, spredning)
95 (95, 88–100)
91 (90, 87–96)
Glasgow Coma Scale-skår ≤ 14
2 (6)
1 (11)
CRB-65-skår
1
14 (42)
8 (89)
≥ 2
6 (18)
1 (11)
qSOFA-skår
1
12 (36)
6 (67)
≥ 2
1 (3)
1 (11)
Systemisk inflammatorisk respons-syndrom (SIRS)
11 (33)
6 (67)
NEWS2-skår ≥ 5
11 (33)
8 (89)
NEWS2-skår, gjennomsnitt (median, spredning)
3,3 (3, 0–9)
7,6 (8, 4–10)
Laboratorieverdier gjennomsnitt (median, spredning)
C-reaktivt protein (mg/l)
52 (45, 3–168)
106 (127, 16–257)
Leukocytter (· 109 /l)
5,9 (5,5, 2,8–10.7)
7,4 (6,7, 4,2–11,1)
Lymfocytter (· 109 /l)
1,3 (1,1, 0,2–4,9)
0,8 (0,7, 0,3–2.1)
Trombocytter (· 109 /l)
195 (193, 60–340)
182 (177, 76–261)
Kreatinin (μmol/l)
92 (83, 46–191)
82 (82, 59–109)
D-dimer (mg/l FEU)
1,6 (1,0, 0,2–5,0)
2,0 (0,9, 0,3–8.0)
Diskusjon
I tråd med tidligere studier fant vi at feber og symptomer fra luftveiene var de vanligste symptomene hos innlagte pasienter med covid-19 (5 , 6 ). Mange pasienter hadde symptomer i 1–2 uker før innleggelse på sykehus. Noen pasienter syntes å oppleve alvorlig forverring av sykdommen sent i forløpet, noe som skiller covid-19 fra andre vanlige infeksjonssykdommer. Én av fem hadde et svært alvorlig sykdomsforløp. Andelen med svært alvorlig sykdom var relativt høy sammenlignet med europeiske innrapporterte tall, som har ligget på omkring 15 % (4 ). Dette kan skyldes høyere gjennomsnittsalder i vår studie eller ulik innleggelsespraksis. Fortsatt overvåkning av innleggelsespraksis og sykdomsforløp vil kunne gi kunnskap som kan brukes til å gi råd til befolkningen og helsepersonell om hvilke pasienter som bør undersøkes på sykehus.
I tidligere studier har komorbiditet vært assosiert med alvorlig sykdomsforløp og død (18 –20 ). Vi fant ingen tydelig forskjell mellom alvorlig og svært alvorlig syke pasienter. Bare ni pasienter var 80 år eller eldre. Dette kan skyldes lite utbredt smitte i denne aldersgruppen under første del av utbruddet. Smittespredningen blant de eldste pasientene kan være mindre eller forsinket i Norge sammenlignet med for eksempel Italia. Der bor færre gamle i institusjon, og flere bor i generasjonsboliger eller pleies av yngre familiemedlemmer. Vi forventer at andelen eldre og skrøpelige som innlegges på sykehus med alvorlig sykdom, vil øke med økende smittespredning i befolkningen.
Det er behov for å identifisere kliniske karakteristika og funn som kan predikere sykdomsforløpet og behov for intensivbehandling. CRB-65- og qSOFA- skår ≥ 2 brukes hyppig til å predikere alvorlig forløp hos infeksjonspasienter. Disse skåringsverktøyene så i vår studie ut til å være lite egnet til dette formålet hos covid-19-pasienter, blant annet fordi få pasienter hadde sirkulatorisk påvirkning. Åtte av ni pasienter med svært alvorlig forløp hadde CRB-65-skår 1, men dette skyldtes først og fremst alder.
Åtte av ni pasienter med svært alvorlig forløp hadde NEWS2-skår ≥ 5 ved innkomst. Hypoksemi er et hyppig og alvorlig funn hos pasienter med covid-19. Til forskjell fra NEWS, inkluderer NEWS2 både oksygenmetning, behov for oksygenbehandling og en egen skala for pasienter med hyperkapni. Temperatur < 36 °C eller > 38,0 °C og respirasjonsfrekvens ≥ 22/min var de hyppigst forekommende enkeltfunnene hos dem som utviklet svært alvorlig sykdom. Hvorvidt NEWS2-skår, enkeltelementer i NEWS2 målt ved innkomst eller laboratorieverdier kan brukes til å predikere alvorlig sykdomsforløp, bør undersøkes videre i større studier.
Én av fem pasienter ble lagt inn med akutt forvirring i den aktuelle sykehistorien, men dette ble i liten grad fanget opp av skåringsverktøyene. Dette kan skyldes at symptomer på delirium ofte er fluktuerende, eller at de undersøkte skåringsverktøyene er lite egnet til å diagnostisere delirium (21 ).
Begrensninger
Det lave antallet gjør at resultatene må tolkes med varsomhet. Datainnsamlingen er basert på journalgjennomgang, og upresis eller manglende dokumentasjon kan ha påvirket resultatene for enkelte av variablene. Studien ble gjennomført kun ved ett sykehus og under første del av covid-19-utbruddet i Norge. Flere av pasientene var yngre og spreke uten komorbiditet, noe vi tror skyldes at den første fasen av covid-19-utbruddet i Norge var preget av importerte tilfeller. Andelen eldre og skrøpelige pasienter kan komme til å øke i løpet av utbruddet i takt med en pågående smittespredning i Norge. Resultatene kan derfor ikke uten videre generaliseres til andre norske sykehus eller senere faser av utbruddet. Indikasjon for testing har blitt innsnevret i den generelle befolkningen siden utbruddet startet. Endrede testkriterier underveis i studieperioden kan ha påvirket innleggelsespraksisen.
Konklusjon
Feber, redusert allmenntilstand, hoste og dyspné var de vanligste symptomene hos de første pasientene innlagt på Bærum sykehus med covid-19. Mange pasienter hadde symptomer i 1–2 uker før innleggelse. Én av fem innlagte pasienter hadde svært alvorlig forløp. Få pasienter skåret ≥ 2 på hyppig brukte kliniske verktøy som CRB-65 og qSOFA, mens dataene kan tyde på at NEWS2-skår ved innkomst kan være et nyttig verktøy for å identifisere pasienter med risiko for svært alvorlig forløp.
