Bruk av perifere venekatetre ved to norske sykehus

Materiale og metode

One Million Global Catheters: PIVC worldwide, prevalence study (4, 12) var initiert av University of Western Sydney, Australia. Målet var å se på komplikasjoner og risikofaktorer ved bruk av perifere venekatetre på verdensbasis. De deltakende 419 sykehusene i 51 land fikk tilsendt et standardisert datainnsamlingsskjema utviklet ved Griffith University, Australia (se appendiks).

Studien ble godkjent av Griffith University Human Research Ethics Application (NRS/34/13/HREC). Prosjektet ble i tillegg vurdert og godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk, Region Midt-Norge (REK midt, saksnr. 2014/951). Ingen direkte personidentifiserbare data ble innhentet, og hver pasient ga muntlig samtykke ved inklusjonen.

Rekruttering av sykehus foregikk gjennom faglige nettverk, helseorganisasjoner, helsedepartement, leverandører av intravenøst utstyr samt sosiale medier (4). I Norge ble fagdirektører for alle regionale helseforetak og alle sykehus kontaktet via e-post. Kun St. Olavs hospital og Sykehuset Levanger responderte. Førstnevnte er et universitetssykehus med 800 senger og ansvar for 725 600 innbyggere i Midt-Norge. Sykehuset Levanger er et lokalsykehus i Trøndelag med 265 senger og ansvar for ca. 100 000 innbyggere. Data ble innsamlet som en prevalensstudie på en vilkårlig hverdag i november 2014 (sykehuset Levanger) og februar 2015 (St. Olavs hospital). Ved St. Olavs hospital deltok syv kirurgiske og medisinske sengeposter (156 senger). Ved sykehuset Levanger deltok samtlige medisinske (66 senger) og kirurgiske sengeposter (60 senger).

Studiepopulasjonen bestod av alle pasienter ≥ 18 år med perifere venekatetre som var tilgjengelig på aktuelle sengeposter på screeningdagen. Pasienter som var til diagnostiske undersøkelser på screeningtidspunktet, ble ekskludert.

Totalt 13 fagutviklingssykepleiere ved de to sykehusene utførte vurderingene. Før datainnsamlingen ble det engelskspråklige skjemaet (appendiks 1) gjennomgått av deltagende sykepleiere for å sikre enighet rundt forståelsen av variablene.

Skjemaet ble utfylt for hvert venekateter og inneholdt: a) bakgrunnsopplysninger (navn på sykehus og land, sengepost, prevalensdato, pasientens alder og kjønn), b) klokkeslett og dato for innleggelse av perifert venekateter, årsak til kateterinnleggelse, katetermerke og størrelse, miljø ved innleggelse og anatomisk plassering, c) kliniske observasjoner av venekateteret (innstikkssted, bandasjens tilstand og katetertilkoblinger), d) tilsyn av kateter siste 24 timer dokumentert i pasientkurve og e) intravenøs væske og medisiner gitt på prevalensdag. Data ble ført inn i et elektronisk skjema.

Pasientansvarlig sykepleier fikk i etterkant av registreringen beskjed om å tilse, fjerne eller skifte ut venekateteret dersom det ga alvorlige kliniske problemer i henhold til faglige retningslinjer.

Beskrivende statistikk er presentert med antall (n) og andeler (%) for kategoriske variabler og gjennomsnitt (standardavvik, SD) for kontinuerlige variabler.

En samlevariabel for flebitt (ja/nei) ble definert som at minst ett av følgende kliniske problemer var til stede: smerte, rødhet, hevelse, purulens, palpabel hard vene forbi innstikkssted, strek/rød linje langs venen eller hardt vev 1 cm rundt innstikksstedet (5). Perifere venekatetre i bruk ble generert som ja/nei ved å slå sammen variablene for intravenøs væske samme dag og intravenøse medikamenter samme dag basert på opplysninger i pasientens kurve/journal. Dersom kateteret hverken ble brukt til infusjoner eller medisiner, fikk variabelen verdien nei.

Antall kateterdager ble beregnet som antall dager mellom screeningdato og innsetting. Perifere venekatetre som var innsatt på screeningdag fikk dermed 0 kateterdager.

Vi brukte en tonivå, blandet logistisk regresjonsmodell med flebitt som avhengig variabel, hypotesevariablene (en av gangen) som uavhengig variabel og pasient som tilfeldig effekt. Modellen tok høyde for avhengighet mellom flere venekatetre hos samme pasient. Det ble gjort en sensitivitetsanalyse, og to pasienter med tre perifere venekatetre ble utelatt.

Analysene ble utført i Stata versjon 15.1 og SPSS versjon 25.

Resultater

Totalt 136 perifere venekatetre ble evaluert hos 121 pasienter fordelt på 17 sengeposter, medisinske og kirurgiske, hvorav 63 ved St. Olavs hospital og 73 ved Sykehuset Levanger (tabell 1). Alle venekatetrene var av typen BD Venflon. Det var én pasient ved St. Olavs hospital som takket nei til deltakelse i studien. 112 (92,6 %) av pasientene hadde ett kateter, mens ni (7,4 %) pasienter hadde to katetre. To (1,7 %) pasienter hadde tre perifere venekatetre (tabell 1), og katetrene satt hovedsaklig på hånd og underarm (tabell 1). Gjennomsnittlig antall kateterdager var 1,7 dager (SD 1,5, variasjonsbredde 0–7).

Totalt 50 (36,8 %) perifere venekatetre hadde ikke vært i bruk den aktuelle dagen. Dokumentasjon på at perifere venekatetre var tilsett de siste 24 timene, var fraværende i pasientkurven i 93 av 131 tilfeller (71,0 %). Kurven var ikke tilgjengelig for de resterende fem katetrene (tabell 2). 44 (32,4 %) katetre var forbundet med problemer som tegn til flebitt, dislokasjon, lekkasje eller blod i infusjonssettet. Totalt 30 (22,1 %) venekatetre hadde gitt ett eller flere tegn til flebitt og ni (6,6 %) to eller flere. Antall og andeler med flebitt ved utvalgte kliniske problemer er vist i tabell 3.

Av 30 venekatetre som hadde gitt flebitt, var 30,1 % ikke dokumentert tilsett siste døgn, mens 5,3 % var dokumentert tilsett. I tillegg var det flebitt ved 60,7 % av katetrene med tilsølt bandasje, mot 25,9 % av dem med ren bandasje. Disse sammenhengene var imidlertid ikke statistisk signifikant (tabell 3).

Det var ingen statistisk signifikant sammenheng mellom antall kateterdager for perifere venekatetre og utvikling av ett eller flere flebittegn (p = 0,65). Ingen av venekatetrene med lengst liggetid (5–7 dager) hadde gitt tegn til flebitt.

Diskusjon

På en vilkårlig og uanmeldt dag ved to norske sykehus fant vi problemer som pasientrapportert smerte og synlige kliniske tegn som rødhet, hevelse, lekkasje eller blod i infusjonssett ved 32,4 % av alle perifere venekatetre, og 31,7 % hadde tilsølte eller løse bandasjer. Manglende dokumentasjon på at venekateteret var tilsett i løpet av de siste 24 timene, var utbredt (71,0 %).

Anbefalt lokalisasjon for perifere venekatetre er underarm (13). For de to norske sykehusene var hånden det dominerende innstikksstedet (52,2 %), mens resten av Europa følger en anbefalt plassering der underarm står for en høyere andel (34 %) enn hånd (29 %) (4). I vår studie var 18,4 % av de perifere venekatetrene innlagt i håndledd eller albue. Dette er uønskede lokalisasjoner, da bevegelse av ledd gir mer irritasjon i åreveggen (13).

I studien fant vi en relativt høy prevalens av flebitt (22,1 %). Til sammenligning rapporterer OMG-studien en prevalens på 10 %, der Asia har den høyeste prevalensen på 16 % (4). Vår studie viste at det var en tendens til høyere forekomst av flebitt der det perifere venekateteret ikke var dokumentert tilsett de siste 24 timene eller der bandasjen var tilsølt. Selv om dette ikke nådde statistisk signifikans i en tonivåanalyse, mener vi at disse faktorene utgjør en fare for pasientsikkerheten og at større studier er nødvendig. Ettersom flebitt er den sterkeste prediktoren for kolonisering av et perifert venekateter (14) med påfølgende økt risiko for blodstrømsinfeksjon (5), er det urovekkende at det er minst ett tegn til flebitt ved så mange venekatetre. Inspeksjon av innstikkssted, med rens og skifting av tilsølt bandasje, er sterkt anbefalt ved sentrale venekatetre (11). Dette bør være naturlig også ved bruk av perifere venekatetre.

De norske sykehusene hadde en svært høy andel perifere venekatetre som ikke var i bruk, 36,8 % mot 14 % i OMG-studien (4). Selv om det ikke er i aktiv bruk, kan det likevel være behov for kateteret. Flere prosedyrer eller observasjoner i en spesialisert helsetjeneste nødvendiggjør en intravenøs tilgang (epidural smertebehandling, hvis pasienten blir ustabil etc.), men vi har ikke data på om pasienten hadde reelt behov for venekateteret på måletidspunktet. Når så mange katetre som ikke var i bruk medførte kliniske problemer, synes imidlertid terskelen for å fjerne overflødige katetre å være for høy. Det synes å mangle retningslinjer for hva som er tydelig indikasjon for et venekateter, og en daglig vurdering av behov gjort av behandlende lege og sykepleier i fellesskap er svært viktig for forebygging av komplikasjoner som blodstrømsinfeksjoner (15).

Antall kateterdager var 0–7 dager. Det eksisterer uenighet om hvorvidt et perifert venekateter skal skiftes rutinemessig hver 72.–96. time (11) eller om det skal legges nytt kun når det er klinisk indikasjon (16). Lang liggetid i seg selv utgjør ikke en fare for flebitt så lenge kateteret tilsees og vurderes daglig (17) og fjernes eller erstattes ved problemer (16, 18). Andelen venekatetre med manglende dokumentert tilsyn er bekymringsfullt.

Konklusjon

Prevalensstudien av perifere venekatetre ved to norske sykehus viste at stell og oppfølging kan forbedres betraktelig. Forekomsten av ubrukte perifere venekatetre var betydelig, og manglende dokumentasjon var regelen mer enn unntaket. Beste praksis ble ikke fulgt, og både leger og sykepleiere bør gjøres ansvarlige for oppfølging av perifere venekatetre.