Intensivering av antitrombotisk behandling kan redusere morbiditet og mortalitet hos pasienter med etablert aterosklerotisk sykdom. Behandlingsstrategien bør inkorporeres i norske retningslinjer.
Aterosklerose forårsaker svekkelse eller forsnevring av arterievegger og er patofysiologisk årsak til mange kardiovaskulære sykdommer. Erosjon eller ruptur av aterosklerotiske lesjoner, med koagulasjonsfaktor- og blodplateaktivering, kan gi videre fortetning med trombedannelse og perifer embolisering (1).
I 2016 brukte mer enn én av fem i Norge medikamenter for å behandle eller forebygge kardiovaskulær sykdom (2). Selv om insidensen av hjerte- og karsykdommer er i nedgang, forventes en økning i befolkningsandelen som lever med tilstandene. Dette er en følge av bedret overlevelse og en aldrende befolkning (3).
Forhøyet kardiovaskulær risiko
Etablerte, forebyggende tiltak mot kardiovaskulær sykdom er livsstilintervensjoner, antidiabetika, blodtrykksregulerende og kolesterolsenkende medikamenter samt eventuelt revaskulariseringsbehandling (4, 5). Sekundærprofylakse inkluderer antitrombotisk medikasjon ved koronar arteriesykdom, karotisstenose eller symptomatisk perifer arteriesykdom.
Pasienter med etablert hjerte- og karsykdom er betydelig utsatt for alvorlige kardiovaskulære hendelser (kardiovaskulær død, myokardinfarkt og slag), selv ved effektiv behandling og god etterlevelse (1). Risikoen har blitt estimert til hele 20 % etter 3–4 år (1, 6).
Hos pasienter med koronar arteriesykdom er perifer arteriesykdom en kjent risikomarkør for alvorlig utfall, og pasienter med slik sykdom har forhøyet risiko for alvorlige kardiovaskulære hendelser (7). Pasienter med perifer arteriesykdom er også betydelig utsatt for alvorlige ekstremitetshendelser (akutt iskemi, amputasjon og kirurgisk revaskularisering) (5).
Nye studier av antitrombotiske regimer
Flere studier med ulike antitrombotiske regimer for pasienter med kardiovaskulær sykdom er publisert, men total nytte sett mot risiko har ofte vært ugunstig, blant annet grunnet økning i intrakraniale og/eller fatale blødninger (4, 6). Dette var annerledes i to nylig publiserte studier.
PEGASUS-TIMI 54-studien (Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin–Thrombolysis In Myocardial Infarction) (8, 9) inkluderte 21 162 pasienter med gjennomgått myokardinfarkt. Dobbel platehemming med 60 mg tikagrelor to ganger daglig pluss acetylsalisylsyre 75 mg daglig gav signifikant reduksjon av alvorlige kardiovaskulære hendelser (HR 0,84, p = 0,004) sammenliknet med acetylsalisylsyre i monoterapi. I tikagrelorgruppen ble antallet store blødninger doblet, men det var ingen signifikant økning i fatale eller intrakraniale blødninger. Pasienter med perifer arteriesykdom fikk signifikant nedgang i mortalitet i gruppen som mottok 60 mg tikagrelor (HR 0,52, p = 0,007).
Intensivert antitrombotisk behandling gav betydelig reduksjon av systemiske, iskemiske komplikasjoner hos pasienter med kardiovaskulær sykdom
COMPASS-studien (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) (10, 11) inkluderte 27 395 pasienter med stabil aterosklerotisk sykdom, koronar og/eller perifer. Acetylsalisylsyre pluss 2,5 mg rivaroksaban gav signifikant færre alvorlige kardiovaskulære hendelser (HR 0,76, p < 0,001) og signifikant reduksjon i mortalitet (HR 0,82, p = 0,01) sammenliknet med acetylsalisylsyre i monoterapi. Store blødninger økte signifikant (3,1 % vs. 1,9 %, p < 0,001), men ikke intrakraniale eller fatale blødninger. Alvorlige ekstremitetshendelser ble halvert i subgruppen med perifer arteriesykdom (HR 0,54, p = 0,005). En uavhengig sikkerhetskomité avsluttet COMPASS-studien før planlagt tid grunnet tydelig intervensjonseffekt.
Vurdering
I de nevnte studiene gav intensivert antitrombotisk behandling betydelig reduksjon av systemiske, iskemiske komplikasjoner hos pasienter med kardiovaskulær sykdom, og sågar bedret overlevelse. Behandlingsregimene kan følgelig bedre prognosen til en spesielt risikoutsatt pasientpopulasjon. Gevinsten utmerket seg spesielt hos pasienter med perifer arteriesykdom. Intensivert antitrombotisk medikasjon øker alltid blødningsrisikoen og må inngå i nytte–risiko-vurderingen.
Statens legemiddelverk har med bakgrunn i studiene utvidet indikasjonene for behandling med legemidlene. Langtidsbehandlingene er kommet inn i blåreseptordningen.
Europeiske retningslinjer ved koronar arteriesykdom, publisert i januar 2020, sier at man ved høy/moderat risiko for iskemisk hendelse bør/kan vurdere å legge til et antitrombotisk legemiddel til acetylsalisylsyrebehandlingen (4).
I lys av det ovennevnte mener vi at studiefunnene bør inkorporeres i norske retningslinjer. Pasienter med etablert koronar eller symptomatisk perifer arteriesykdom og høy risiko for iskemisk hendelse, uten høy blødningsrisiko, bør vurderes for tilleggsbehandling med rivaroksaban eller tikagrelor (etter myokardinfarkt). Pasientene bør involveres i nytte–risiko-drøftingen og i avgjørelsen av behandlingsstrategi.
