Komplekse problemstillinger i allmennpraksis – en prevalensstudie

Materiale og metode

Undersøkelsen er basert på et samarbeid mellom aktører innen klinisk praksis, faglig forening og akademia, inspirert av primærhelsetjenesteforsker Trisha Greenhalghs anbefaling av kunnskapsutvikling basert på nye samarbeidsallianser (13). En prosjektgruppe bestående av fastleger og vitenskapelig ansatte ved NTNU utarbeidet et web-basert spørreskjema i programmet Netigate. I spørreskjemaet, som bestod av to deler, ble deltakerne bedt om å registrere sin aktivitet på en selvvalgt, full praksisdag, samt hyppigheten av 22 forhåndsdefinerte problemstillinger (5, se også ramme 1). Andre del av undersøkelsen dekket legenes generelle opplevelse av arbeidssituasjonen. Resultatene fra denne delen, og den overordnede aktivitetsregistreringen, er tidligere offentliggjort (5). Spørreundersøkelsen ble forelagt Legeforskningsinstituttet og Legeforeningens juridiske avdeling og ble pilottestet på erfarne fastleger.

Legeforeningen sendte unike lenker til undersøkelsen til alle fastleger med registrerte e-postadresser. I tillegg ble leger via sosiale medier oppfordret til å ta kontakt dersom de ikke hadde mottatt e-post med invitasjon til undersøkelsen. Datainnsamlingen pågikk i perioden 28.2.–8.4.2018. Det ble purret én gang. Invitasjonen til deltakelse i studien inneholdt en kort forklaring av innhold, formål og personvern, instrukser om å velge en ordinær, full praksisdag utenom legevakt, unik lenke til selve undersøkelsen og en huskeliste for fortløpende registrering av aktiviteter og problemstillinger på den valgte studiedagen. Studien var anonym. Bakgrunnsvariabler som geografisk tilhørighet, kjønn, alder, spesialisering og driftsform ble etterspurt.

Dataene ble presentert deskriptivt med beregning av gjennomsnitt i programvaren SPSS, versjon 26. For å ta høyde for forskjeller i antall konsultasjoner ble forekomsten av problemstillinger også oppgitt som prosentvis andel av fastlegenes totale antall konsultasjoner på studiedagen. Forskjell mellom kvinnelige og mannlige leger ble analysert ved å se på konfidensintervall for gjennomsnittlig hyppighet av hver enkelt problemstilling.

Data som kunne peke mot identiteten til enkeltindivider eller små grupper av leger, ble ikke analysert. Undersøkelsen ble framlagt for Norsk senter for forskningsdata (NSD) og Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK Midt) og vurdert som ikke fremleggingspliktig (referanse 688223/22.08.19).

Resultater

Av 4 784 registrerte fastleger våren 2018 mottok vi komplette svar fra 1 032 (21,6 %). Deltakerne er nærmere beskrevet i tabell 1. Bakgrunnsvariablene er tidligere offentliggjort (5). Utvalgets representativitet omtales i diskusjonen.

Til sammen registrerte de 1 032 legene 20 768 konsultasjoner. I gjennomsnitt gjennomførte hver fastlege på den aktuelle praksisdagen 20,1 konsultasjoner med pasient til stede i tillegg til en rekke andre kontakter. Kvinnelige leger gjennomførte litt færre konsultasjoner (gjennomsnitt 19,3; 95 % KI 18,9–19,7) enn mannlige (gjennomsnitt 21,0; 95 % KI 20,6–21,5). Totalt dekket til stede-konsultasjonene 44 343 faglige problemstillinger, noe som tilsvarer 43 faglige problemstillinger i løpet av dagen og 2,1 problemstillinger per konsultasjon.

Tabell 2 (se tidsskriftet.no) beskriver de 22 forhåndsdefinerte problemstillingene som fastlegene registrerte den valgte praksisdagen. Figur 1 viser de 12 vanligste problemstillingene blant de 22, fordelt på kvinnelige og mannlige leger.

Figur 1 Forekomst av de 12 hyppigste av 22 forhåndsdefinerte problemstillinger, fordelt etter legenes kjønn. Forekomsten er vist som prosentvis andel av fastlegenes totale antall konsultasjoner på studiedagen, med 95 % konfidensintervall.

Kvinnelige leger møtte problemstillinger knyttet til gynekologi i gjennomsnitt 1,58 ganger hver dag (95 % KI 1,45–1,70), mot 0,99 for mannlige leger (95 % KI 0,91–1,07). Samme trend ble observert for svangerskapsrelaterte problemstillinger, hvor kvinnelige leger rapporterte gjennomsnittlig 1,23 problemstillinger hver dag (95 % KI 1,13–1,34), mot 0,92 for mannlige leger (95 % KI 0,84–1,01). Motsatt trend ble observert for problemstillinger knyttet til kreftsykdom, hvor mannlige leger i gjennomsnitt håndterte 2,5 problemstillinger hver dag (95 % KI 2,28–2,72), og kvinnelige leger rapporterte et gjennomsnitt på 1,76 (95 % KI 1,61–1,90).

Diskusjon

Undersøkelsen viser at norske fastleger gjennomfører omtrent 20 konsultasjoner i løpet av en klinisk arbeidsdag. I tillegg kommer mange andre kontakter og gjøremål. Mange av de 22 forhåndsdefinerte, kliniske problemstillingene forekom hyppig. Vi fant relativt små forskjeller mellom mannlige og kvinnelige leger.

Studien gir detaljert innsikt i hverdagen til 1 032 fastleger i Norge. Vi oppfatter deltakelsen som god, gitt undersøkelsens omfang. Samtidig utgjør deltakerne bare 21,6 % av den samlede fastlegepopulasjonen. Fordelingen av deltakere samsvarer godt med Helsedirektoratets fastlegestatistikk (5), med geografisk unntak av Trøndelag, hvor vårt utvalg hadde flere deltakere (5). Studien fikk god deltakelse blant begge kjønn og i ulike aldersgrupper, med en viss overrepresentasjon av yngre leger (30–39 år). Med bakgrunn i det totale antallet besvarelser og respondentenes fordeling mht. fylke, kommunestørrelse, kjønn, alder, spesialisering og erfaring mener vi utvalget er egnet til å belyse undersøkelsens problemstillinger.

Studien ble gjennomført i en tid med bekymring og høyt engasjement blant fastlegene i Norge. Det kan være slik at de mest overbelastede legene ikke prioriterte å delta og derfor er underrepresentert i vår studie. På den annen side kan leger som ikke opplevde arbeidssituasjonen som særlig utfordrende, ha manglet motivasjon for å delta. Engasjerte fastleger preger nok utvalget, og vi kan ikke utelukke at deltakerne gjennomgående ville bidra til å dokumentere høy arbeidsbelastning og mange og krevende arbeidsoppgaver. Vi antar samtidig at den faglige aktivismestemningen i større grad kan ha farget besvarelsene i den subjektive delen av spørreundersøkelsen (5) enn i den prospektive registreringen av konkrete problemstillinger og gjøremål. Legene i vår studie beskrev i gjennomsnitt 2,1 problemstillinger per konsultasjon. Dette er neppe et overestimat, idet en norsk studie fra 2015 fant 2,6 problemstillinger per konsultasjon (14). En styrke ved vår metode var for øvrig at spørreskjemaene ble distribuert med en unik lenke til hver respondent, hvilket forhindret flere besvarelser fra samme kilde.

De 22 forhåndsdefinerte problemstillingene i studien gir på ingen måte full oversikt over det faglige innholdet i fastlegenes arbeidsdag. Studien hadde for det første lite fokus på avgrensede, kliniske kontaktårsaker, som må antas å forekomme relativt hyppig. Dernest kan enkelte komplekse konsultasjoner ha blitt kategorisert mer enn én gang blant de 22 temaene (for eksempel både som multimorbiditet og uenighet om forskrivning). Flere vesentlige og komplekse arbeidsoppgaver ble ikke etterspurt, for eksempel veiledning av yngre kolleger parallelt med fastlegens egen kliniske aktivitet. Studien dokumenterte heller ikke konsultasjoner initiert av tredjepartsaktører som forsikringsselskap eller oppfølging av resultater fra undersøkelser utført privat på pasientens eget initiativ.

Legene i vår studie rapporterte at psykisk lidelse var et tema i 22 % av konsultasjonene. Basert på diagnosekoder beskriver evalueringen av fastlegeordningen i 2019 psykisk lidelse i 10 % av konsultasjonene (2). I diagnosekoding av sammensatte, kliniske problemstillinger kan imidlertid diagnoser på psykisk lidelse bli utelatt til fordel for andre relevante diagnoser i pasientens symptombilde. Dette kan forklare noe av diskrepansen mellom studiene. Den norske studien fra 2015 viste en forekomst av psykiske plager på 26 % (14), hvilket ligger nærmere vårt funn. Uavhengig av eksakt prevalens vil offentlige føringer vedrørende håndtering av psykisk lidelse ha stor innflytelse, både på fastlegenes hverdag og på helsetjenestens samlede effektivitet (15). Eksempler på slike føringer er kliniske retningslinjer, prioriteringsveiledere og innføring av pakkeforløp for psykisk sykdom (10, 16–18).

Samhandlingsreformen i 2012 (17) rettet et søkelys mot allmennlegers rolle i forebyggende medisin. Fastlegene i vår studie registrerte at de drøftet forebyggende tiltak relativt grundig i 13 % av konsultasjonene. Til sammenligning fant den norske studien fra 2015 forebyggende aktivitet i 38 % av konsultasjonene (14). Forskjellen kan delvis skyldes spesifiseringen av grundighet i vårt spørsmål. Elementer av forebygging kan dernest ligge implisitt i mange kliniske møter, uten at fastlegene aktivt framhever det. I en ny, norsk rapport (19) påpekes et gap mellom det sentrale myndigheter gjennom regelverk og utredninger har uttrykt av forventninger til helsefremmende og forebyggende arbeid i allmennpraksis, og det fastlegene selv forteller om virksomheten. Det påpekes videre at fastleger mangler tilstrekkelig kompetanse innen forebygging og helsefremming. Samlet ser vi behov for nærmere kartlegging av fastlegers rolle som forebyggende helseaktør, også i et vidt perspektiv der den helsemessige betydningen av menneskelige relasjoner, og fastlegens unike innsikt i disse, vies oppmerksomhet (20).

I tråd med studier fra sammenlignbare land fant vi at norske fastleger daglig utreder mulig kreftsykdom og følger opp pasienter etter en kreftdiagnose, en oppgave som i stadig større omfang delegeres fra sykehusene (21, 22). Studien viser også hvordan sensitive og potensielt konfliktfylte situasjoner jevnlig dukker opp i fastlegenes praksis, inkludert problemstillinger knyttet til rus og alkohol (23, 24), forskrivning av A- eller B- preparater, vurdering av indikasjon for utredning eller sykmelding i tvilstilfeller og truende kommentarer eller framtoning fra en pasient eller pårørende.

Høy forekomst av både multimorbiditet og andre utfordrende, kliniske problemstillinger i primærhelsetjenesten tilsier at en sentral oppgave for fastlegen er å gjøre gode helhetsvurderinger og riktige prioriteringer (3, 4, 25–27). Kjennskap til pasienten er avgjørende for å gjøre gode vurderinger (28). Dette gjelder tidligere diagnoser og plager, sosiale forhold, medisinbruk og eventuelle rusmidler, bekymringer, preferanser og iboende ressurser. Dertil kommer eventuelle belastende livserfaringer med vesentlig betydning for helsa i et livsløpsperspektiv (20). Gjennom flere kliniske møter, gjerne også konsultasjoner med enkle problemstillinger, kan personkunnskapen gradvis etableres og lege–pasient-forholdet styrkes. God klinisk kontinuitet er, som tidligere nevnt, assosiert med lavere dødelighet (6, 7).

Det ble nylig dokumentert at gjennomsnittlig arbeidstid for norske fastleger er 55,6 timer per uke (29). Kombinert med den hyppigheten vi her har beskrevet av utfordrende, komplekse problemstillinger, dannes et bilde av en arbeidssituasjon som på sikt kan bli uholdbar (10). I den offentlige evalueringen rapporterte nærmere 70 % av fastlegene at arbeidsrelatert stress, i stor til svært stor grad, går ut over deres livskvalitet (2). Stress hos fastlegen kan også gå ut over kvaliteten på den kliniske dialogen, spesielt i emosjonelt ladede situasjoner der sinnsro og tilstrekkelig tid er avgjørende for å oppnå tillit, felles forståelse og god egenomsorg fra pasientens side (27, 30, 31). 10 % av fastlegene har meldt til kommunen at de ønsker å slutte som fastlege, med høy arbeidsbelastning som hyppigste hovedbegrunnelse (2). Det haster med andre ord å finne viktige tiltak som kan gjøre fastlegenes arbeidshverdag mer håndterlig og bærekraftig. En fersk europeisk multisenterstudie viser at fleksibilitet i arbeidshverdagen, rammer som stimulerer til faglig oppdatering, og stabile lege–pasient-relasjoner er viktige faktorer for allmennlegers trivsel (32). Det er også naturlig å undersøke nærmere i hvilken grad dagens grunn- og videreutdanning forbereder kommende leger på utfordringene i primærhelsetjenesten. Spesielt etterlyser vi oppdatert kunnskap om hvordan arbeidshverdagen oppleves for uerfarne fastleger.

Konklusjon

I gjennomsnitt har norske fastleger på en full, klinisk hverdag 20 konsultasjoner og dobbelt så mange problemstillinger. Studien gir et oppdatert bilde av totalbelastningen, kompleksiteten og travelheten i en norsk fastlegepraksis. Vi observerer at fastlegen møter en høy forekomst av komplekse problemstillinger og psykisk uhelse, der legen ofte fungerer som pasientens livsveileder.