Legers behandling av familie og venner

Profesjonell objektivitet

I det man trer inn i rollen som medisinsk behandler og rådgiver for personer man har en nær personlig relasjon til, vil det være utfordrende å opprettholde den grad av klinisk objektivitet som er nødvendig for å yte optimal behandling. Optimal behandling må i denne sammenheng forstås som «ikke for mye, og ikke for lite» – altså behandling i tråd med gjeldende retningslinjer og det som ved faglig konsensus vil vurderes som lege artis.

Legens personlige følelser for pasienten vil lett kunne påvirke hennes eller hans profesjonelle vurderingsevne og føre til enten over- eller underbehandling. Frykt for sykdom og ønske om å gi ekstra god behandling kan få legen til å henvise til behandling eller diagnostikk som ikke er berettiget. På den annen side kan sterk oppmerksomhet på å ikke gi egen familie og venner fordeler føre til at man unnlater å utføre tjenester som en annen lege ville anse som faglig korrekt. Jo mer legen er emosjonelt involvert i pasienten, dess vanskeligere kan det være å gjøre kloke valg.

Personvern og intimitet

I en konsultasjon mellom lege og pasient som har et nært personlig forhold, kan det være vanskelig for begge parter å komme inn på ømfintlige temaer som for eksempel seksualitet og psykisk sykdom. Dette kan holdes tilbake av pasienten, og legen kan unnlate å spørre om slike ting. Det samme vil gjelde for undersøkelser som oppleves som intime – noe som særlig kan være problematisk dersom pasienten er mindreårig. Dermed risikerer man en ufullstendig undersøkelse, med påfølgende mulighet for feildiagnostikk og -behandling.

Når informasjon om personlige, private og helsemessige forhold deles i både konsultasjoner og i privat omgang, skaper dette betydelige utfordringer med hensyn til taushetsplikten. I praksis vil ofte formalitetsgraden av en konsultasjon med familie og venner variere.

I enkelte tilfeller blir legen forespurt om bistand til helsemessige problemer i en uformell setting. Legen kan da bli fristet eller føle seg presset til å gi råd, enkel diagnostikk eller behandling utenfor en formell legekonsultasjon. I slike situasjoner er det spesielt lett for legen å utføre venstrehåndsarbeid og gjøre feil, og risikoen for brudd på taushetsplikten øker betydelig. «Pasienten» vil også kunne tolke dette som en legekonsultasjon, mens legen opplever at hun eller han gir uformelle råd.

I denne sammenhengen er det verdt å minne om helsepersonellovens definisjon av helsehjelp: «Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell» (5). I kommentaren til lovteksten presiseres også følgende: «Dersom det først ytes helsehjelp, er det et krav at tjenestene som ytes er forsvarlige, og at helsepersonellovens plikter vedrørende informasjon, journalføring mv. overholdes av helsepersonellet» (6).

Dersom helsehjelp gis på en slik uformell måte, og det i etterkant medfører et negativt utfall for pasienten, vil det dermed være høyst problematisk at ingenting er journalført.

Autonomi og informert samtykke

Ifølge lov om pasient- og brukerrettigheter § 4–1 kan helsehjelp bare gis med pasientens samtykke (7). En nær relasjon kan gjøre det vanskelig for pasienten å avslå forslag om behandling fra legen. Det kan også føles problematisk å søke en annen leges vurdering. Barns pasientautonomi vil være spesielt utsatt i en slik relasjon, især dersom legen er barnets egen mor eller far.

Legen vil i mange tilfeller ha en forventning om at pasienten, i kraft av relasjonen dem imellom, har tillit til vurderingene som blir gjort. Denne forventningen kan være et hinder for at hun eller han gir pasienten tilstrekkelig informasjon til å fatte selvstendige valg på et velinformert grunnlag. Ikke bare pasientens, men også legens autonomi kan kompromitteres i slike situasjoner. Flere undersøkelser har vist at mange leger som blir forespurt om eller utfører behandling av familie og venner, kan oppleve dette som ukomfortabelt og etisk utfordrende (1, 2). Flere har i disse situasjonene også følt seg presset til å utføre helsehjelp utenfor eget kompetanseområde og følt manglende objektivitet og inadekvat undersøkelse som et problem (2).

Forholdet til offentlige instanser

Dersom legen skal være advokat for pasienten overfor offentlige instanser som Nav, vil et familiært forhold i praksis gjøre legen inhabil. Det samme vil være tilfelle dersom legens undersøkelser eller behandling skal benyttes av annet helsepersonell som grunnlag for slik kontakt. Slike forhold vil kunne få konsekvenser for oppfyllelse av pasientens rettigheter, men også for legens faglige integritet. Det kan for eksempel være vanskelig å hevde at sykmelding av et nært familiemedlem er helt uhildet av emosjonelle bindinger.

Dersom legens behandling eller annen inngripen får negative konsekvenser for en nærstående, er det noe begge parter må leve med videre. Potensielt kan det gjøre ubotelig skade på deres personlige forhold. Ved alvorlige konsekvenser kan det være aktuelt å søke Norsk pasientskadeerstatning om erstatning. I så tilfelle er alle parter tjent med at all kontakt mellom lege og pasient er godt dokumentert og at forholdet mellom disse er så ryddig som mulig, uten for mange uformelle eller halvformelle interaksjoner. I ytterste konsekvens kan slike forhold få følger for utfallet av en erstatningssak.

Asymmetrisk lege–pasient-forhold

Et lege–pasient-forhold er per definisjon asymmetrisk, og denne asymmetrien forsterkes av at legen får inngående kjennskap til pasientens fysiske og psykiske helse. Slike asymmetrier kan dermed oppstå i den private relasjonen mellom en lege og dennes nærmeste dersom legen påtar seg behandlerrollen. Avhengig av hvor sensitiv informasjonen er, vil dette kunne påvirke relasjonen mellom partene i overskuelig fremtid. Mange leger har ikke tenkt over denne konsekvensen i forkant, og den har også ført til anger i ettertid (8).

Portvokterrollen og forskjellsbehandling

En viktig del av legerollen er oppgaven som «portvokter». Dette dreier seg om å sørge for at pasientene får adekvat behandling for sin sykdomstilstand til rett tid, samtidig som man unngår overbehandling og overdiagnostikk. Både helsepersonell og pasienter kan ønske å gjøre undersøkelser og behandling «for sikkerhets skyld», og følelsesmessige bindinger vil i mange tilfeller føre til at leger øker bruken av «unødvendige» tiltak. Slik overdiagnostikk og behandling vil øke risikoen for bivirkninger og uheldige hendelser, samtidig som det kan føre til økte kostnader for et allerede finansielt presset helsevesen (9, 10).

Etiske regler for leger kap. I, § 12 fastslår:

«En lege skal i sin virksomhet ta tilbørlig hensyn til samfunnets økonomi. Unødige eller overflødig kostbare metoder må ikke anvendes (…). Legen må bidra til at medisinske ressurser fordeles i henhold til allmenne etiske normer. En lege må ikke på noen måte søke å skaffe enkeltpasienter eller grupper en uberettiget økonomisk, prioriteringsmessig eller annen fordel» (11).

Selv om behandling av familie og venner kan være beleilig og i enkelte tilfeller også potensielt kostnadsbesparende, kan det være en særdeles utfordrende balansegang for legen å unngå at egen involvering innebærer unødvendige kostnader eller forskjellsbehandling. Problematikken rundt legers private henvisningspraksis er også tidligere belyst av Rådet for legeetikk i en artikkel i Tidsskriftet (12).

Før man behandler

Når en lege involverer seg i diagnostikk eller behandling av familie eller gode venner, oppstår det et dynamisk spenningsforhold mellom den personlige og den profesjonelle rollen. I profesjonsetiske retningslinjer frarådes i hovedsak behandling av personer med nær personlig relasjon til legen, men det er gjort unntak for nødstilfeller, når annen legehjelp ikke er tilgjengelig og ved små og bagatellmessige tilstander (3, 4). Dersom legen likevel vurderer å gi helsehjelp på forespørsel fra en nærstående person, anbefales det at momentene som er drøftet i denne artikkelen vurderes grundig før man bestemmer seg for dette. La Puma og medarbeidere har foreslått syv spørsmål som helsearbeidere bør stille seg selv når de vurderer å gi helsehjelp til sine nære (ramme 1) (13).

Rådet for legeetikk stiller seg bak anbefalingene fra andre profesjonsetiske foreninger og vil sterkt anbefale at enhver lege som vurderer å tre inn i en behandlerrolle for nære relasjoner og familie, gjør seg opp noen klare tanker om ovennevnte problemstillinger før beslutningen tas.