Underliggende tilstander hos voksne med covid-19

Materiale og metode

I denne studien har vi benyttet data fra Norsk pasientregister (NPR), Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) (5), Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) ved Folkehelseinstituttet og Personregisteret (Norsk Helsenetts versjon av Folkeregisteret).

Norsk pasientregister er en administrativ database som inneholder aktivitetsdata fra alle offentlig finansierte sykehus og poliklinikker fra 2008. Rapportering til registeret er obligatorisk og danner grunnlaget for refusjoner i spesialisthelsetjenesten. Registeret inneholder identitet og ICD-10-koder (International Classification of Diseases, 10th revision). Kommunalt pasient- og brukerregister, opprettet i 2016, omfatter blant annet refusjonskrav fra behandlere i primærhelsetjenesten som rettes til den statlige forvaltningen. For refusjonskrav benyttes kodesystemet ICPC-2 (International Classification for Primary Care, 2nd edition). Meldingssystem for smittsomme sykdommer mottar fortløpende melding fra mikrobiologiske laboratorier om påvist infeksjon med SARS-CoV-2. Personregisteret ble brukt til å avgrense utvalget til personer som var i live og ikke hadde emigrert per 1.3.2020.

Helsedirektoratet fikk utlevert MSIS-data om alle individer som hadde testet positivt for SARS-CoV-2 ved polymerasekjedereaksjonstest (PCR) i perioden 1.3.2020–13.5.2020. MSIS-dataene ble sammenstilt med data fra Norsk pasientregister og Kommunalt pasient- og brukerregister ved hjelp av et felles prosjektspesifikt løpenummer for de tre registrene. Uttrekk og koblinger av data og tilrettelegginger av statistikk er gjennomført ved hjelp av databaseverktøyet SQL Server Management Studio (SSMS, Microsoft) og statistikkverktøyet R (6).

Befolkningsdata ble hentet fra nettsidene til Statistisk sentralbyrå (befolkningsstatistikk per 1.1.2020 fra fylte 20 år).

Resultater

Befolkningen i alderen 20 år og eldre omfattet 4 118 831 personer, hvorav 65 % var 40 år og eldre. Videre var 8 125 personer registrert som covid-19-testpositive i perioden 1.3.2020–13.5.2020 ifølge MSIS-registeret. 7 632 (94 %) av disse var i alderen 20 år og eldre, og 5 046 (66 %) var 40 år og eldre. I perioden fra januar til og med april 2020 hadde 1 025 (13,4 %) av alle registrerte covid-19-testpositive i alderen 20 år og eldre vært innlagt på sykehus med covid-19, hvorav 905 (88 %) var 40 år og eldre. Gjennomsnittlig liggetid var åtte dager, median liggetid seks dager, mens høyeste liggetid var 50 dager.

Blant alle innlagte var 333 (18,3 %) registrert med hjerte- og karsykdom, 127 (6,9 %) med kreft, 150 (8,6 %) med type 2-diabetes og 67 (3,8 %) med kols (andelene er kjønns- og aldersjustert). Dette var høyere enn i befolkningen (tabell 2).

Da vi så nærmere på de største sykdomsgruppene fordelt på kjønn og aldersgrupper fra fylte 40 år, så vi at andelen innlagte registrert med hjerte- og karsykdom, kreft, type 2-diabetes og kols steg med økende alder (figur 1). Samme tendens så vi i befolkningen (figur 1) og i gruppen covid-19-testpositive (data ikke vist). Blant covid-19-innlagte var det i flere aldersgrupper en høyere andel med de fire sykdomsgruppene enn i befolkningen både blant kvinner og menn (figur 1). Tallene er imidlertid små og har brede konfidensintervaller. Andelen innlagte registrert med én av disse sykdommene i aldersgruppen fra fylte 40 år, var 31,3 %, mens andelen med to var 16,9 %, tre var 2,8 % og andelen med fire sykdommer var 0,4 % (ikke aldersjustert). Det var små forskjeller mellom kvinner og menn, og andelen innlagte med flere sykdommer økte med alderen (data ikke vist).

Figur 1 Andelen med hjerte- og karsykdom, kreft, diabetes type 2 og kronisk obstruktiv lungesykdom fra fylte 40 år i den totale befolkningen (N = 2 676 532) og blant covid-19-innlagte (N = 905), delt ut ifra kjønn og i 20-årsaldersgrupper. Kryss = andelen blant covid-19-innlagte vist med 95 % konfidensintervall. Runde punkter = andelen i befolkningen.

Andelen med andre underliggende sykdommer og tilstander for begge kjønn samlet i alderen 20 år og eldre viser at gruppen covid-19-innlagte og testpositive fordeler seg over flere sykdomstilstander (tabell 2). Blant de innlagte er det flere personer registrert med behandlingsopphold for kreft de siste seks månedene og også de siste tre månedene, og flere personer med astma, annen kronisk lungesykdom, hjerte- og karsykdommer, hjertesvikt, komplikasjoner til hypertensjon, fedme, overvekt, nyresvikt og nevrologiske lidelser enn i befolkningen (tabell 2).

Hvordan dette fordeler seg over aldersgrupper blant covid-19-innlagte er vist i figur 2–5. Blant de eldste er det flere innlagte med kreft under behandling de siste tre månedene enn i befolkningen (figur 2). I denne aldersgruppen er andelen covid-19-testpositive med demens høyere enn i befolkningen (data ikke vist), men ikke blant innlagte (figur 2). Videre ser vi at andelen med type 1-diabetes, astma, annen lungesykdom, kreft, hjertesvikt, fedme og nyresvikt er høyere enn i befolkningen i aldersgruppen 60–79 år (figur 3). I aldersgruppen 40–59 år er andelen med type 2-diabetes, astma, atrieflimmer, hjerte- og nyresvikt, komplikasjoner til hypertensjon, overvekt, magesår og gallelidelser høyere enn i befolkningen (figur 4), mens andelen med astma, hjerte- og karsykdommer, hjerneslag og nevrologiske lidelser er høyere enn i befolkningen i aldersgruppen 20–39 år (figur 5). Vi vil bemerke at tallene er små, noe som reflekteres i konfidensintervallene.

Figur 2 Andelen med de ulike sykdommene/tilstandene i aldersgruppen 80 år og eldre i befolkningen (N = 230 710) og blant covid-19-innlagte (N = 172). Tilstander med andel ≥ 0,5 % i befolkningen eller > 1 % blant innlagte i den aktuelle aldersgruppen er vist. Kryss = andelen blant covid-19-innlagte vist med 95 % konfidensintervall. Runde punkter = andelen i befolkningen. Det er logaritmisk skala på x-aksen.

Figur 3 Andelen med de ulike sykdommene/tilstandene i aldersgruppen 60–79 år i befolkningen (N=1 018 329) og blant covid-19-innlagte (N = 379). Tilstander med andel ≥ 0,5 % i befolkningen eller > 1 % blant innlagte i den aktuelle aldersgruppen er vist. Kryss = andelen blant covid-19-innlagte vist med 95 % konfidensintervall. Runde punkter = andelen i befolkningen. Det er logaritmisk skala på x-aksen.

Figur 4 Andelen med de ulike sykdommene/tilstandene i aldersgruppen 40–59 år i befolkningen (N = 1 427 493) og blant covid-19-innlagte (N = 354). Tilstander med andel ≥ 0,5 % i befolkningen eller > 1 % blant innlagte i den aktuelle aldersgruppen er vist. Kryss = andelen blant covid-19-innlagte vist med 95 % konfidensintervall. Runde punkter = andelen i befolkningen. Det er logaritmisk skala på x-aksen.

Figur 5 Andelen med de ulike sykdommene/tilstandene i aldersgruppen 20–39 år i befolkningen (N = 1 442 299) og blant covid-19-innlagte (N = 120). Tilstander med andel ≥ 0,5 % i befolkningen eller > 1 % blant innlagte i den aktuelle aldersgruppen er vist. Kryss = andelen blant covid-19-innlagte vist med 95 % konfidensintervall. Runde punkter = andelen i befolkningen. Det er logaritmisk skala på x-aksen.

Diskusjon

Blant innlagte voksne registrert med covid-19 var det flere med ulike underliggende sykdomstilstander enn i befolkningen. Sykdomsbildet endret seg med alder. Vi fant en tendens til en høyere andel registrert med ikke-smittsomme sykdommer som hjerte- og karsykdommer, kreft, type 2-diabetes og kols enn i befolkningen i flere aldersgrupper både blant kvinner og menn. Det var liten forskjell i forekomst av registrerte tilstander mellom personer med en positiv test for covid-19 og befolkningen.

Det er foreløpig lite forskning som kan si noe sikkert om personer med spesifikke underliggende sykdommer og tilstander har økt risiko for et alvorlig forløp ved covid-19 (7). I de fleste studiene er analysene basert på grupper av befolkningen der det vil være en seleksjon både for å bli testet for SARS-CoV-2 og for å bli innlagt med covid-19 (8, 9). Det har stor betydning for resultatene (7, 10).

Høy alder alene, eller tilstedeværelse av flere sykdommer, er forbundet med alvorlig forløp av covid-19 (7). Det er imidlertid vanskelig å avklare om økning i risiko for alvorlig forløp av covid-19 skyldes tilstedeværelse av ulike sykdommer eller om det reflekterer at personer med disse sykdommene og høy alder oftere blir innlagt for å være føre var.

Det er vanskelig å skille mellom disse forholdene også i vårt prosjekt. Det å bli innlagt på sykehus for covid-19 kan i seg selv være et uttrykk for alvorlighetsgrad. Vi ser imidlertid at selv om lengden på oppholdet kan si noe om alvorligheten av covid-19-infeksjonen, er det noen med svært kort opphold som døde under eller rett etter oppholdet. Det vil derfor være vanskelig å gradere alvorlighetsgrad blant innlagte ut fra lengden på oppholdet eller bruk av intensivbehandling alene.

Analyser av enkeltsykdommer har pekt på at hjerte- og karsykdom, kreft, diabetes og kols er overrepresentert blant personer som får alvorlig forløp av covid-19, selv om funnene ikke er helt entydige på tvers av studier (4). I en studie fra Petrilli og medarbeidere er for eksempel ikke kroniske lungesykdommer overrepresentert blant innlagte (11). For andre sykdommer, som for eksempel diabetes, samsvarer funnene noe mer på tvers av studier og med det vi finner. En dansk ikke-fagfellevurdert studie av Reilev og medarbeidere viser at andelen med diabetes er høyere blant voksne med et alvorlig forløp av covid-19 (10). Det er lite kunnskap om hvordan sykdomstilstandene fordeler seg på alder og kjønn blant innlagte sammenlignet med befolkningen. Våre data er derfor av verdi, selv om datamaterialet er lite og selektert og må tolkes med forsiktighet.

Andelen innlagte med flere ikke-smittsomme sykdommer som hjerte- karsykdom, kreft, type 2-diabetes og kols øker med alderen og kan forklare noe av aldersforskjellene. Det er interessant at vi blant de eldste, 80 år og eldre, finner at flere covid-19-testpositive enn i befolkningen er registrert med demens, mens andelen innlagte med demens ikke er høyere enn i befolkningen. Dette kan delvis skyldes de norske testrutinene, hvor personer med økt risiko, inkludert eldre med demens på sykehjem, hyppigere kan ha blitt testet, men kanskje ikke i like stor grad blitt innlagt.

Styrken med denne registerstudien er at den inkluderer hele den norske befolkningen fra fylte 20 år. Det betyr at vi har vist hvordan andelen av befolkningen med de store sykdomsgruppene hjerte- og karsykdommer, kreft, type 2-diabetes og kols fordeler seg på kjønn og alder blant covid-19-innlagte og covid-19-testpositive. Dette er viktig når vi skal vurdere mulige effekter av pandemier som kan ramme personer i disse store sykdomsgruppene. Vi inkluderte separate analyser for kreftpasienter som var i aktiv behandling, da man kan anta at de vil være mer sårbare enn andre kreftpasienter. Andelen med kreft under behandling blant covid-19 innlagte var også høyere enn i befolkningen.

En registerstudie vil inkludere data som ikke er validerte. Her gjelder ikke det for definisjonen av pasientgruppen, fordi en av styrkene i vår studie er at det er godt samsvar mellom MSIS-registeret og koding i Norsk pasientregister for innlagte pasienter. Når det gjelder alle de nevnte sykdomstilstandene, derimot, vil ikke-validerte data være inkludert. Validering av data fra Norsk pasientregister kan for eksempel vise at «mistanke om en sykdom» er kodet som «sykdommen». I tillegg vet vi ikke nok om datakvaliteten i Kommunalt pasient- og brukerregister, i og med at dette er et relativt nytt register. Overestimering av sykdomsforekomst er generelt sannsynlig i registerstudier uten validering, og det er en svakhet. Prosjektet har dessverre ikke data på multimorbiditet for alle sykdomstilstandene. Det betyr at en person kan være påvirket av mer enn én sykdom, på samme måte som i befolkningen de innlagte sammenlignes med.

Oppfølgingstiden for de ulike registrene varierer. Norsk pasientregister har informasjon om avsluttede opphold, og vi har dermed ikke data om dem som var inneliggende over månedsskiftet april/mai. Det ville ha styrket studien om vi også hadde tilgang til data om inneliggende pasienter. Det er sannsynlig at det blant disse var en andel som hadde lang liggetid og mer alvorlig forløp. Det er imidlertid grunn til å anta at denne svakheten i studien ikke påvirker resultatene i særlig grad, siden gruppen er liten. Koden for covid-19-infeksjon skal etter regelverket ikke benyttes som hoveddiagnose. Det er i sykehusdataene derfor ikke mulig å skille mellom pasienter innlagt for covid-19 og pasienter som har fått påvist covid-19 under innleggelse for andre tilstander.

På grunn av de norske teststrategiene våren 2020 er sannsynligheten for å bli testet for covid-19 større for en person med en underliggende sykdomstilstand enn for en ellers frisk person med samme symptomer. Dersom mange har hatt covid-19 uten å bli testet, kan det svekke funnene i vår studie. Da vil de fleste av disse trolig være i gruppen «ellers friske», og man ville ha forventet en overrepresentasjon av kronisk syke blant de testpositive. Det ser imidlertid ikke ut som dette er tilfelle.

Dersom vi hadde hatt data om dem som testet negativt for covid-19, kunne vi anslått graden av seleksjon forårsaket av teststrategiene. At mange av dem som først fikk påvist covid-19 var spreke skiturister, kan også ha bidratt til å redusere andelen kronisk syke blant de testpositive. Trolig kan også en person med en underliggende sykdomstilstand legges inn med mildere symptomer enn en ellers frisk person. Vi vet at sannsynligheten for å bli lagt inn på sykehus under influensapandemien forårsaket av A(H1 N1)-viruset i 2009–2010 var høyere blant personer med type 2-diabetes enn i den generelle befolkningen, mens alvorlighetsgraden og graden av komplikasjoner ikke var høyere (12). Svakheter ved observasjonsstudier som benytter selektert datamateriale som i deler av denne studien, og hvordan det påvirker resultatene, er blant annet belyst i flere nylig publiserte artikler (8, 9,13).

Hensikten med denne studien var å beskrive hvordan ulike sykdomstilstander fordelte seg blant personer med påvist covid-19 og blant innlagte med covid-19 sammenlignet med tilsvarende tall for befolkningen. Hovedformålet har vært overvåking og beredskap. Slik oversikt er viktig for å følge utviklingen i Norge videre. En registerkobling med persondata som også inkluderer alle som er testet for covid-19, og der gruppen covid-19-testpositive ikke er selektert, kunne ha bidratt til å besvare problemstillinger om risikoen for å bli smittet av eller innlagt for covid-19 og gitt mer kunnskap om underliggende årsaker til alvorlig sykdomsforløp.