Vektreduserende kirurgi har blitt et vanlig inngrep ved norske sykehus. Årlig utføres nå i underkant av 3 000 operasjoner, litt under 2 000 i offentlig helsetjeneste og 1 000 i privat helsetjeneste (1). De fleste pasienter oppnår god vektreduksjon og bedring av fedmerelaterte følgesykdommer etter inngrepet (2, 3), og forekomsten av perioperative komplikasjoner er lav (4). Risikoen for plagsomme langtidsbivirkninger og komplikasjoner er imidlertid fortsatt relativt høy (3).
Pasienter som mener de har blitt påført en skade etter behandling i helsetjenesten, kan søke om erstatning gjennom Norsk pasientskadeerstatning (NPE). Det skal foreligge svikt i helsehjelpen for at klager skal få medhold.
Formålet med denne rapporten var å kartlegge og identifisere vanlige og betydelige skader etter vektreduserende kirurgi som det ble søkt erstatning for. På bakgrunn av disse resultatene vil vi drøfte tiltak som kan redusere omfanget av slike skader.
Materiale og metode
Vi analyserte anonyme data fra alle ferdigbehandlede klagesaker hos Norsk pasientskadeerstatning vedrørende vektreduserende kirurgi i perioden 1.1.2012–31.12.2018. Hovedforfatter fikk tilgang til anonymiserte data fra NPE-pasientdatabasen. De har tillatelse til å oppbevare data i henhold til arkivloven (5) og etter samtykke som gis i forbindelse med erstatningssøknad. Basert på disse dataene kan Norsk pasientskadeerstatning ved søknad utlevere data til kvalitetsanalyser basert på pasientdatabasen. Databasen er anonym etter helseregisterloven § 2, det vil si at opplysningene ikke kan tilbakeføres til noen enkeltperson, og bruk av databasen krever ikke fritak fra taushetsplikten.
Samtlige resymeer av de sakkyndiges uttalelse i de ulike sakene ble gjennomgått og kategorisert etter årstall for vedtaket, klagers kjønn og alder, grunnlag for medhold eller avslag på erstatning samt hvorvidt behandlingen foregikk i offentlig eller privat regi.
Sakene ble i tillegg kategorisert med henblikk på symptomer og pre-, peri- og postoperative hendelser. Kategoriseringen gjengis ikke numerisk, dels på grunn av at symptom- og funnbeskrivelse ikke var uttømmende, og dels av personvernhensyn, tross anonyme data, knyttet til potensiell gjenkjennelse av pasient eller behandler når det er få saker innen en kategori. Av sistnevnte årsak er flere kategorier for medhold slått sammen, se tabell 1.
Tabell 1
Klagesaker der Norsk pasientskadeerstatning (NPE) har gitt medhold etter vektreduserende kirurgi 2012–18.
|
Medholdskategori i NPE
|
Årsak oppført i medholdsvedtaket
|
Antall (totalt)
|
Offentlig helsetjeneste
|
Privat helsetjeneste
|
|
810
|
Ikke indikasjon for operasjon
|
18
|
3
|
15
|
|
811
|
Burde vært operert (reoperert) tidligere
|
4
|
4
|
0
|
|
812
|
Feil behandlingsteknikk eller metode
|
7
|
7
|
0
|
|
816/817/818/819/844/828/845/ Unntaks-bestemmelse
|
Ulike årsaker1
|
15
|
11
|
4
|
|
Sum
|
Alle
|
44
|
25
|
19
|
Resultater
I undersøkelsesperioden (2012–18) ble det operert omtrent dobbelt så mange pasienter i offentlig helsetjeneste (n ≈ 14 000) som i privat helsetjeneste (n ≈ 7 000) (Jorun Sandvik, Norsk forening for fedmekirurgi, personlig meddelelse). Totalt 171 personer (72 % kvinner) med gjennomsnittsalder 40 år søkte om pasientskadeerstatning etter vektreduserende kirurgi. 134 av disse var operert innen offentlig helsetjeneste, og 37 pasienter var operert i regi av privat helsetjeneste. Det ble gitt medhold i 44 (26 %) saker, hvorav 25 saker fra offentlig helsetjeneste (19 % medhold) og 19 saker fra privat helsetjeneste (51 % medhold). Fire av sakene gjaldt dødsfall etter inngrepet, to i hver av de sistnevnte kategoriene.
De fleste erstatningssøknadene var basert på en eller flere av følgende symptomer og plager: kroniske smerter, ernæringsproblemer, diaré, kvalme, asteni, uønsket vektutvikling og hypoglykemi. Flere av de angitte symptomene og plagene var overlappende.
Den hyppigste selvstendige enkeltårsaken til at Norsk pasientskadeerstatning gav medhold (n = 18), var at det vektreduserende inngrepet var foretatt på sviktende grunnlag (kategori 810: Ikke indikasjon for operasjon), 3 av disse innen offentlig og 15 innen privat helsetjeneste (tabell 1). I vedtaket om medhold var det lagt til grunn at pasienten a) ikke hadde forsøkt konservativ behandling i tilstrekkelig grad før kirurgi, b) ikke var skikket til denne type kirurgi pga. psykisk (n = 6) eller fysisk helsesvikt, c) ikke var tilstrekkelig informert om inngrepet og rekkevidden av dette, d) ikke fikk tilstrekkelig oppfølging, og/ eller e) ikke fylte kroppsmasseindeks (BMI)-kriteriet for inngrepet i henhold til god medisinsk praksis (n = 10). Ingen av pasientene hadde anført noen av disse forholdene som klagegrunnlag i sin søknad.
Andre saker hvor pasientene fikk medhold, tilskrives kirurgtekniske feil som anastomoselekkasje, rotasjon av anastomose, rifter og perforasjoner i tarm eller tilstøtende organer. Disse forholdene var hyppigste årsak til medhold i offentlig helsetjeneste.
Andre årsaker som ga grunnlag for erstatning, var for rask utskrivning, bruk av smertestillende medikamenter som bidro til maskering av symptomer, manglende oppfølging av prøvesvar samt mangelfull forståelse av symptomers alvorlighetsgrad og dermed forsinket erkjennelse av kirurgisk komplikasjon.
I flere av resymeene var eksakte opplysninger om kirurgisk metode utelatt. Dette ble derfor ikke gjenstand for analyse.
Diskusjon
En lav andel pasienter, færre enn 1 % av de som ble operert med vektreduserende kirurgi, søkte om erstatning. De foreliggende data tyder på at det var en relativt større andel av pasienter som ble operert innen offentlig helsetjeneste, som søkte om erstatning, mens andelen som fikk medhold, var høyere innen private helsetjeneste. Årsaken til denne diskrepansen er ukjent. En mulig forklaring til at relativt færre privatopererte pasienter søkte erstatning, kan være at Norsk pasientskadeerstatning ikke dekket private helsetjenester før 2009. Kjennskapen til at denne ordningen er utvidet, kan fortsatt være mangelfull.
Erstatningssøknadene var i stor grad fremmet på bakgrunn av symptomer eller plager som er velkjente bivirkninger etter vektreduserende kirurgi, eventuelt ledsaget av kjente, men sjeldne kirurgiske komplikasjoner. Medhold forutsatte imidlertid at det hadde skjedd en svikt i behandlingen eller oppfølgingen av pasienten.
Den vanligste årsaken til medhold var «ikke indikasjon for inngrepet» (41 % av sakene), de fleste av disse innen privat helsetjeneste. I henhold til nasjonale retningslinjer er vurdering av operasjonsindikasjon en spesialistoppgave (6). Aktuelle kandidater er personer med BMI ≥ 40 kg/m2 eller BMI 35–39,9 kg/m2 og samtidig vektrelatert følgesykdom. Pasienten skal først i minst seks måneder ha forsøkt vektreduksjon ved hjelp av andre metoder i samarbeid med helsepersonell eller seriøs kommersiell aktør. Alvorlig psykisk sykdom og rusmisbruk er relative kontraindikasjoner. Preoperativ omlegging av livsstil anses som nødvendig for et godt resultat. Det synes for enkelte pasienter å være for kort vei fra et ønske om lavere vekt til gjennomføring av vektreduserende kirurgi, og enkelte tilbydere reklamerer med kort eller ingen ventetid (7).
Det påhviler behandler et stort ansvar for å sørge for at inklusjons- og eksklusjonskriterier er grundig vurdert og dokumentert. Pasienten må informeres om både fordeler og ulemper som følge av vektreduserende elektiv kirurgi, slik at lege og pasient sammen kan velge den best egnede behandlingsmetoden (3, 4).
Den offentlige spesialisthelsetjenesten plikter å utdanne kirurger og anestesileger. Det kan dermed tenkes at personell med mindre operasjonserfaring enn kolleger i det private, utfører disse prosedyrene på offentlige sykehus og at kirurgtekniske feil dermed lettere kan oppstå. Alle slike inngrep bør ledes og overvåkes av erfarne spesialister. Videre er betydningen av adekvate volumer en kjent forutsetning for gode kirurgiske forløp. Det er ikke sikkert at dette er like godt ivaretatt på alle offentlige sykehus.
Korte og fragmenterte behandlingsløp kan øke risikoen for feil pasientutvelgelse (kategori 810) og manglende erkjennelse av postoperative komplikasjoner (kategoriene 811 og 812). Trolig vil behandling i tverrfaglige team, hvor det samarbeides om pasientopplæring, forundersøkelser og postoperativ oppfølging over tid, bidra til å redusere risikoen for at slike feil oppstår.
