Leishmaniasis forårsakes av protozoen Leishmania , som tilhører klassen Kinetoplastida, ordenen Trypanosomatida og familien Trypanosomatidae. Leishmania spres via bitt av sandfluer, og avhengig av art er hunder, gnagere og mennesker vanlige reservoarer (1 ).
Manifestasjonen avhenger av immunstatus og Leishmania -art og varierer fra dødelig forløp ved ubehandlet visceral leishmaniasis til store skader i ansikt og svelg ved mukokutan form og selvbegrensende sår ved kutan form (1 ).
Visceral leishmaniasis er endemisk i 78 land (2 ). Insidensen har vært fallende de siste årene, og i 2018 ble det rapportert rundt 17 000 nye tilfeller. 90 % av disse var i Brasil, Sudan, Sør-Sudan, Etiopia, Kenya, Somalia og India (2 ). Smitte forekommer imidlertid også i Sør-Europa. I en studie blant reisende i Europa i perioden 2000–12 fant man 10 tilfeller av visceral leishmaniasis og 30 tilfeller av kutan leishmaniasis med smittested Spania, Malta og Italia (3 ). Mukokutan form, som vanligvis forårsakes av subgenus Leishmania (Viannia), finnes hovedsakelig i Sør- og Mellom-Amerika, mens den kutane formen hyppigst forekommer i Sør- og Mellom-Amerika, Afrika og Asia. Insidensen av kutan leishmaniasis er økende (2 ).
Den amerikanske foreningen for infeksjonssykdommer (IDSA) publiserte retningslinjer for diagnostikk og behandling i 2016 (4 ), og en europeisk ekspertgruppe publiserte anbefalinger for kutan leishmaniasis i 2014 (5 ). Polymerasekjedereaksjonstest (PCR) og sekvensering er anbefalt for artspåvisning, som gir grunnlag for valg av behandling. Dette var ikke tilgjengelig i Norge som rutinediagnostikk før 2015.
Liposomalt amfotericin B anbefales ved visceral og mukokutan leishmaniasis, mens lokalbehandling anbefales ved kutan form i egnede tilfeller (4 , 5 ). Behandling for kutan leishmanisis må individualiseres, da det ikke finnes evidens som grunnlag for universelle anbefalinger. Medikamenter for lokalbehandling er ikke tilgjengelig i Norge uten registreringsfritak.
Ettersom denne sykdommen er sjelden her i landet og medikamenter er lite tilgjengelig eller beheftet med potensielle bivirkninger, er det risiko for mangelfull håndtering. Formålet med denne studien var å undersøke forekomst, diagnostikk og behandling av leishmaniasis ved fem universitetssykehus.
Materiale og metode
Pasienter med mistenkt leishmaniasis ved universitetssykehusene i Bergen, Oslo (Ullevål), Stavanger, Trondheim og Tromsø ble inkludert prospektivt i perioden 1.3.2014–30.9.2017. Det var i utgangspunktet planlagt inklusjon av 50 pasienter for å sammenlikne PCR-metoder. I 2015 ble PCR innført som rutinediagnostikk ved Ullevål sykehus, og behovet for metodeutvikling var dermed mindre. Metodeutviklingsdelen av studien ble derfor avsluttet, men man fortsatte å beskrive forekomst, diagnostikk og behandling av leishmaniasis i Norge over en treårsperiode. Opplysninger om manifestasjon, smittested, immunstatus, diagnostikk, behandling og utfall ble registrert.
Mikroskopi ble utført lokalt, og studiesykehusene bestemte selv hvor de skulle sende prøver for videre analyse og artsbestemmelse. Ved Oslo universitetssykehus, Ullevål ble sanntids-PCR med 18S rDNA som målgen brukt for påvisning, og sekvensering av hsp70 -genet ble brukt for artsidentifikasjon (6 ). Ved Folkhälsomyndigheten ble en ikke-artsspesifikk serologi utført med L. (L.) donovani som antigen, konvensjonell PCR ble utført med 18S rDNA som målgen, og artsidentifikasjon ble utført ved hjelp av restriksjonsfragmentlengdepolymorfisme (RFLP).
Ved Kompetansetjenesten for tropiske infeksjonssykdommer ble det i tillegg til rutinediagnostikk gjort PCR med 18S rDNA (7 ) og AAP3 (arginin permease 3) (8 ) som målgen. Prøvemateriale som benmarg, EDTA (etylendiamintetraacetat)-blod, miltbiopsi, stansebiopsi, finnålsbiopsi og absorberende filterpapir trykket i sårbunn (Whatman FTA, Sigma-Aldrich, St. Louis, USA) (se appendiks på tidsskriftet.no) ble samlet inn avhengig av klinisk presentasjon.
Etikk
Pasienter samtykket skriftlig til å delta i studien. Studien ble godkjent av Regional etisk komité (godkjenningsnummer: 2014/805).
Resultater
Forekomst, smittested og klinikk
13 pasienter ble registrert med leishmaniasis i perioden. To hadde visceral leishmaniasis forårsaket av Leishmania (L.) infantum . Begge var eldre mennesker (> 70 år) smittet i middelhavsområdet, hvorav én, som tidligere er omtalt i Tidsskriftet, var immunsupprimert med metotreksat grunnet revmatoid artritt (9 ). Begge hadde langvarig feber, vekttap, splenomegali, forhøyet senkning og CRP, pancytopeni, hypoalbuminemi og hypergammaglobulinemi.
Kutan leishmaniasis ble påvist hos elleve pasienter. To var smittet i Mellom-Amerika med de potensielt mukotrope artene L. (Viannia) braziliensis og L. (V.) naiffi, men ingen av disse utviklet mukokutan leishmaniasis. Fem var smittet i middelhavsland med L. (L.) tropica, L. (L.) infantum eller L. (L.) major , to med L. (L.) major i Midtøsten og to med L. (L.) mexicana i Mellom-Amerika. Fire pasienter hadde to eller færre sår, mens syv hadde flere enn to sår. Ti pasienter hadde sår i eksponerte områder for vektoren, som ansikt og ekstremiteter, mens én pasient hadde mer atypiske multiple sår.
Diagnostikk
Pasientene med visceral leishmaniasis hadde positiv serologi og fikk påvist parasitter ved PCR og/eller mikroskopi av miltbiopsi (figur 1) og benmarg. Begge fikk også påvist Leishmania ved PCR-analyse av fullblod.
Figur 1 Lysmikroskopi av miltbiopsi fra pasient med Leishmania -amastigoter, der en kan se cellekjerne (hvit pil) og den karakteristiske kinetoplasten (sort pil).
Ti pasienter med kutan leishmaniasis fikk påvist Leishmania -art med PCR i stansebiopsi (N = 9) eller såravskrap. Mikroskopi påviste parasitter hos fem av seks pasienter med positiv PCR-test. Én pasient hadde negativ PCR-test, men ble diagnostisert med L. (L.) major- infeksjon ut fra eksponering. Utredning ble gjort i tråd med retningslinjer (4 , 5 ).
Prøvemateriale fra 11 pasienter ble innsendt for sammenlikning av PCR-metoder. To ulike målgen ble brukt ved PCR-test: 18S rDNA og AAP3 . Det ble påvist Leishmania i flere tilfeller ved bruk av 18S rDNA enn ved bruk av AAP3 (appendiks).
Behandling
Pasientene med visceral leishmaniasis fikk behandling med liposomalt amfotericin B, som anbefalt i retningslinjene (4 ). Begge ble friske. Kumulativ dose liposomalt amfotericin B til pasienten med immunsvikt var 44 mg/kg (4 mg/kg dag 1–6, 11, 17, 24, 31 og 38).
Alle som fikk medikamentell behandling for kutan leishmaniasis (N = 8/11) ble behandlet med liposomalt amfotericin B som førstevalg. Syv fikk kumulativ dose 18 mg/kg (3 mg/kg dag 1–5 og 10). Standard anbefaling for dosering av liposomalt amfotericin B ved kutan leishmaniasis er ikke etablert, men den gitte doseringen samsvarte med forslag fra internasjonale retningslinjer (4 ). Én pasient med L. (L.) infantum -infeksjon responderte ikke på liposomalt amfotericin B, men ble frisk etter lokalbehandling med natriumstiboglukonat (4 mL à 100 mg/mL) i kombinasjon med kryoterapi (figur 2) gitt i tråd med behandlingsanbefalinger (4 , 5 ). Hos tre pasienter med L. (L.) major eller L. (L). infantum- infeksjon tilhelte sårene spontant uten behandling.
Figur 2 Kutan leishmaniasis på overarm forårsaket av L. (L.) infantum . a) før liposomalt amfotericin B, b) syv måneder etter liposomalt amfotericin B, c) lokalbehandling med natriumstiboglukonat ett år etter liposomalt amfotericin B, d) to uker etter første lokalbehandling og før andre lokalbehandling, e) én måned etter lokalbehandling.
Diskusjon
Forekomst, smittested og funn
Pasientene med visceral leishmaniasis hadde klassiske symptomer i form av langvarig feber, vekttap, forstørret milt, pancytopeni og hypergammaglobulinemi (1 ), men det tok tid før de fikk riktig diagnose og behandling. De ble smittet i middelhavsområdet, hvor L. (L.) infantum er endemisk (10 ), men såpass sjelden hos reisende at diagnosen ofte ikke blir vurdert før sent i forløpet. I Madrid-regionen har det imidlertid de senere årene vært relativ høy forekomst av infeksjon med L. (L.) infantum (11 ). Visceral leishmaniasis i Norge hos pasienter smittet i Spania har også vært rapportert tidligere (12 , 13 ). Én av pasientene fra denne studien er også tidligere beskrevet i en kasuistikk i Tidsskriftet (9 ). Med økende reisevirksomhet og flere flyktninger fra endemiske områder er det sannsynlig at forekomsten av leishmaniasis vil øke i Norge (1 , 14 , 15 ).
Pasientene med visceral leishmaniasis i denne studien var eldre mennesker, og en av dem brukte immundempende medisiner. Immunsvikt er en kjent risikofaktor for visceral leishmaniasis, og det er økende forekomst av denne formen hos reisende med immunsvekkelse (15 , 16 ).
Diagnostikk
Pasientene med visceral leishmaniasis hadde positiv serologi og fikk påvist parasitter ved PCR og/eller mikroskopi i blod og vev. Generelt anbefales utredning med serologi og PCR, mikroskopi og eventuelt dyrkning fra benmarg, milt, lymfeknute, lever eller blod, der PCR er mest sensitiv (4 ). Miltaspirat er gullstandard, men har en viss risiko for blødningskomplikasjon (1 av 5 000), og benmargsundersøkelse foretrekkes ofte (4 , 17 ). PCR fra blod er nyttig, og våre funn er i samsvar med studier der det er rapportert at denne testen har høy sensitivitet (18 ). Ved immunsuppresjon er det risiko for falskt negativ serologi, og i disse tilfellene er PCR spesielt nyttig (4 ).
Pasientene med kutan leishmaniasis fikk påvist art ved sekvensering (4 ). Ved kutan og mukokutan leishmaniasis anbefales PCR, mikroskopi og eventuelt dyrkning fra sår eller slimhinne (4 , 19 ). Molekylærdiagnostiske metoder er mest sensitive og er nødvendige for artsbestemmelse. Ved smitte i Sør- og Mellom-Amerika er artsbestemmelse spesielt viktig, da subgenus Leishmania (Viannia) kan føre til mukokutan leishmaniasis (4 ). Kun én pasient hadde negativ PCR-test i denne studien, sannsynligvis grunnet lavt antall parasitter fordi sårene var i spontan bedring.
Stansebiopsi fra sårkant, finnålsbiopsi fra sårkant eller såravskrap anbefales som prøvemateriale (4 , 19 ). I denne studien ble stansebiopsi gjort som rutinediagnostikk, i tråd med anbefalingene. Ved tilleggsundersøkelser var PCR fra stansebiopsi positiv i flest tilfeller sammenliknet med annet prøvemateriale med mindre volum vev (appendiks). Filterpapir trykket direkte i sårbunnen er praktisk for prøvetaking og forsendelse, men PCR-test var negativ for to av fem slike prøver i denne studien (appendiks).
Behandling
Anbefalt behandling for immunkompetente pasienter med visceral leishmaniasis er liposomalt amfotericin B 3 mg/kg intravenøst dag 1–5, 14 og 21 (4 ). Ved immunsvikt anbefales en kumulativ dose på 40 mg/kg. Pasientene med visceral leishmaniasis responderte effektivt på liposomalt amfotericin B uten å få alvorlige bivirkninger.
I endemiske områder er liposomalt amfotericin B ofte utilgjengelig på grunn av høy pris og behov for kjølig oppbevaring, og miltefosin, natriumstiboglukonat (Pentostam) og paromomycin er andre alternativer (1 ). I flere land i Asia og Afrika har monoterapi med miltefosin og natriumstiboglukonat blitt erstattet med kortere kurer og kombinasjonskurer med andre preparater grunnet økende resistens og behandlingssvikt, men effekten av de nye kurene varierer mellom regionene (20 ).
Ved kutan leishmaniasis hos immunkompetente personer infisert med en Leishmania -art som ikke er assosiert med mukokutan leishmaniasis, og der sårene er få og små, anbefaler man å avvente behandling i påvente av spontan tilheling (4 , 5 ). Spontan tilheling kan ta 2–15 måneder (21 ). Skal sårene behandles, har man valget mellom lokalbehandling med natriumstiboglukonat (figur 2), kryoterapi, varmebehandling eller systemisk behandling (4 , 5 ). Ved multiple eller store sår, sår i ansikt og ved smitte med art med potensial for mukokutan leishmaniasis, anbefales systemisk behandling (4 , 5 ).
Alle pasientene som fikk behandling (N = 8/11) i denne studien, fikk liposomalt amfotericin B som førstevalg også i tilfeller der retningslinjene anbefaler lokalbehandling (4 , 5 ). Systemisk behandling er dyrt og har potensielt alvorlige bivirkninger, men midler for lokalbehandling er mindre tilgjengelige, injeksjoner er smertefulle og metodikken lite kjent blant klinikere, noe som sannsynligvis forklarer at denne metoden er mindre brukt. Liposomalt amfotericin B har mindre effekt ved den kutane formen enn den viscerale, sannsynligvis på grunn av lavere konsentrasjon av medikamentet i hud. Etablerte anbefalinger for liposomalt amfotericin B ved kutan leishmaniasis basert på kontrollerte studier finnes foreløpig ikke (1 ). I en fransk studie av kutan og mukokutan leishmaniasis var liposomalt amfotericin B effektivt hos kun 46 % (19/41) (22 ). I tråd med dette fant vi manglende effekt av liposomalt amfotericin B hos én pasient med L. (L.) infantum -infeksjon (figur 2). Denne pasienten responderte på to behandlingsrunder med to ukers intervall med intrakutan injeksjon av natriumstiboglukonat i kombinasjon med kryoterapi.
Oppfølging med tanke på manglende respons etter tre måneder eller senere residiv anbefales i minst ett år for kutan leishmaniasis og i ti år for potensiell mukokutan leishmaniasis (1 , 4 ). Etter behandlet visceral leishmaniasis forblir parasittene latent i kroppen resten av livet, med risiko for residiv ved immunsuppresjon. Det finnes ikke biokjemiske parametre som kan monitorere for residiv. Vi anbefaler at pasienter som er kurert, er oppmerksom på symptomer på oppbluss av sykdommen. De bør ikke være blodgivere (4 ).
Konklusjon
Pasientene med visceral leishmaniasis ble effektivt behandlet, men diagnostisert sent i forløpet. Kutan leishmaniasis ble utredet i tråd med anbefalinger, men liposomalt amfotericin B fremfor lokalbehandling ble gitt i større grad enn anbefalt i retningslinjer.
