Forventet levealder i Norge er i dag 83 år. Medisinske fremskritt har mye av æren for økt levealder de siste 70 årene, og nye behandlingsmuligheter gjør at vi overlever sykdom som tidligere førte til død. Mange lever derfor med kronisk sykdom eller følgetilstander etter gjennomgått sykdom. Blant personer over 65 år har flertallet to eller flere kroniske sykdommer (1 ). Men vi eldes ulikt, og sykelighet og forventet levealder er ikke lik for personer med samme kronologiske alder.
Skrøpelighet (frailty ) kan identifiseres på ulike måter, men en geriatrisk vurdering som omfatter funksjonsnivå, kroniske sykdommer, legemiddelbruk, mobilitet, kognitiv funksjon, ernæringsstatus, emosjonell funksjon og sosialt nettverk anses som gullstandard (2 ). Grad av skrøpelighet gir prognostisk informasjon om forventet gjenstående levetid, risiko for komplikasjoner ved kirurgi, legemiddelbivirkninger, ytterligere funksjonstap, institusjonalisering og død (3 ). Multisykelighet og polyfarmasi er assosiert med grad av skrøpelighet, men skrøpelighet anses likevel som et selvstendig fenomen.
I 2018 mottok omtrent 140 000 nordmenn over 67 år offentlige helsetjenester i hjemmet (4 ), og politiske føringer tilsier en økt satsing på hjemmebasert fremfor institusjonsbasert omsorg (5 ). Vi har imidlertid begrenset kunnskap om sykelighet, funksjonsnivå og skrøpelighet hos eldre som mottar helsetjenester i hjemmet. Vi presenterer her grad av skrøpelighet, og hvorvidt skrøpelighet predikerer akutte sykehusinnleggelser og død over en toårsperiode, blant eldre bosatt i Sandefjord kommune som i prosjektperioden mottok hjemmesykepleie ukentlig eller oftere.
Materiale og metode
Dette er en prospektiv studie gjennomført fra mai 2015 til juni 2018 i Sandefjord kommune, som i 2015 hadde et innbyggertall på 45 300 (6 ).
Deltakere
Pasienter ≥ 65 år som mottok hjemmesykepleie ukentlig eller oftere, ble vurdert for inklusjon. Ansvarlig sykepleier i hjemmesykepleien gjennomgikk pasientlister og identifiserte pasienter som tilfredsstilte inklusjons- og eksklusjonskriteriene. I alfabetisk rekkefølge ble disse fortløpende forespurt om deltakelse. Inklusjonen ble avsluttet i juni 2016 grunnet tilgjengelige ressurser i prosjektet. Pasienter ble ikke inkludert hvis ansvarlig sykepleier i hjemmesykepleien vurderte gjenstående levetid til mindre enn to uker, personen hadde kjent demens med lewylegemer eller dersom bistand fra hjemmesykepleien skyldtes bruk av avhengighetsskapende stoffer eller alvorlig psykiatrisk sykdom utenom demens. Pasienter med kjent lewylegemedemens ble ikke inkludert, da det kan være ekstra krevende å identifisere delirium hos pasienter med denne demenssykdommen, noe som var et av forskningsprosjektets andre formål.
Datainnsamling
Inkluderte pasienter mottok hvert halvår i to år besøk fra prosjektlege (MK) eller prosjektsykepleier (TLF eller ES). Type bolig (enebolig, flermannsbolig/rekkehus, leilighet, omsorgsbolig), sivilstatus (gift, skilt, samboer, enke/enkemann), utdanning og antall år med arbeidserfaring ble registrert. Oversikt over faste legemidler, dosering og legemidler til bruk ved behov ble innhentet fra pasienten selv eller fra hjemmesykepleien hvis pasienten fikk bistand til medikamenthåndtering. Bruk av fem eller flere faste legemidler ble klassifisert som polyfarmasi. Oversikt over kroniske sykdommer ble innhentet fra både pasient og fra hjemmesykepleiens journalsystem, og Charlsons komorbiditetsindeks ble beregnet (7 ). Mengde hjemmesykepleie ble innhentet fra hjemmesykepleiens administrative journalsystem (CosDoc) i form av vedtak på antall ukentlige kontakter og klokketimer med hjemmesykepleie.
Ved hvert hjemmebesøk ble pasienten testet med Montreals kognitive evalueringsskala (Montreal Cognitive Assessment Scale, MoCA), en validert kognitiv screeningtest bestående av 12 oppgaver som omfatter eksekutiv funksjon, oppmerksomhet, språk, utsatt gjenkalling, orientering og evne til abstrakt tenkning (8 ). Beste skår er 30 og laveste skår er 0. I våre analyser ble MoCA-skår kategorisert med følgende grenseverdier: 22–30 = ikke kognitiv svikt, 17–21 = mild kognitiv svikt, 13–16 = moderat kognitiv svikt, ≤ 12 = alvorlig kognitiv svikt. Funksjonsevne i aktiviteter i dagliglivet (ADL) ble registrert med Barthel ADL-indeks, et validert instrument med skår 0–20. Jo høyere skår, jo høyere grad av selvstendighet (9 ). Hvorvidt pasienten kjørte bil, gjorde innkjøp og styrte egen økonomi, ble registrert. Vekt ble målt med elektronisk vekt. For pasienter i seng eller rullestol brukte man stolvekt registrert innenfor to uker av hjemmebesøket. Høyde ble målt stående, hos pasienter i rullestol ble høyde kalkulert ut ifra knehøyde (10 ).
Ganghastighet ble kartlagt med 4-meters gangtest i pasientens hjem. Pasientene fikk to forsøk, og beste ganghastighet målt i meter per sekund (m/s) ble benyttet i analysene. Pasienter som ikke kunne gjennomføre testen, fikk en ganghastighet på 0. I analysene ble ganghastigheten kategorisert med følgende grenseverdier: ≥ 1,00 m/s = ikke redusert, 0,80–0,99 m/s = noe redusert, 0,60–0,79 m/s = moderat redusert, < 0,60 m/s = betydelig redusert.
Gripestyrke ble undersøkt ved hjelp av elektronisk dynamometer. Pasientene fikk tre forsøk per hånd. Høyeste måling av dominant hånd ble brukt i analysene. Følgende grenseverdier for gripestyrke målt i kg ble benyttet: ≥ 32 (menn)/ ≥ 20 (kvinner) = ikke redusert, 26,0–31,9 (menn)/16,0–19,9 (kvinner) = moderat redusert, < 26,0 (menn)/< 16,0 (kvinner) = betydelig redusert.
Kognitiv utvikling siste ti år ble kartlagt gjennom intervju av pårørende og bruk av det validerte spørreskjemaet Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly, short form (IQCODE-SF) (11 ). Kartlegging av depresjon ble gjort ved bruk av Cornells indeks ved intervju av pasient, nærmeste pårørende (angitt av pasienten) og til slutt en samlet klinisk vurdering (12 ). På bakgrunn av all innsamlet informasjon ble det vurdert hvorvidt pasientene tilfredsstilte ICD-10- kriteriene for demens (13 ). Denne gjennomgangen ble gjort av to leger uavhengig av hverandre (MK og GS), og ved uoverensstemmelse ble pasienter diskutert inntil konsensus forelå.
En vurdering av pasientens skrøpelighet ble gjort med en validert skrøpelighetsindeks (Frailty Index , FI) som er basert på en geriatrisk vurdering (14 ). I sin originale form består skrøpelighetsindeksen av 48 punkter knyttet til kroniske sykdommer, helseproblemer og funksjonstap. Grad av skrøpelighet beregnes som antall domener der pasienten har et problem dividert på antall kartlagte domener. Indeksen får en verdi mellom 0 og 1, der høyere verdi indikerer mer uttalt skrøpelighet. Indeksen er vist å være valid dersom minst 30 av 48 punkter er vurdert (15 ). I vårt materiale ble 34 av 48 variabler innhentet. Grenseverdier for grad av skrøpelighet er gjengitt i tabell 1.
Tabell 1
Kjennetegn ved inkluderte pasienter ≥ 65 år med hjemmesykepleie i Sandefjord kommune, n = 210. Antall (%) dersom ikke annet er angitt.
Variabel
Verdi
Alder i år, gjennomsnitt (SD)
84,5 (8,3)
Kjønn
Kvinner
138 (65,7)
Type bolig
Enebolig
54 (25,7)
Flermannsbolig/rekkehus
25 (11,9)
Leilighet
78 (37,1)
Omsorgsbolig1
53 (25,2)
Sivilstatus
Bor alene
151 (71,9)
Bor sammen med noen
59 (28,1)
Antall år med skolegang, gjennomsnitt (SD)
9,8 (3,4)
Antall år med arbeidserfaring2 , gjennomsnitt (SD)
30,4 (16,8)
Komorbiditet ved Charlsons komorbiditetsindeks, gjennomsnitt (SD)
2,6 (2,0)
Antall faste legemidler, gjennomsnitt (SD)
7,3 (4,0)
Demens3
Ikke demens
38 (18,1)
Mild kognitiv svikt
60 (28,6)
Demens
112 (53,3)
Kroppsmasseindeks (kg/m2 )
< 19
11 (5,2)
19–21
27 (12,9)
21–23
32 (15,2)
≥ 23
140 (66,7)
Grad av skrøpelighet (grenseverdier for Skrøpelighetsindeks i parentes)
Ingen (≤ 0,19)
9 (4,3)
Mild (0,20–0,29)
41 (19,5)
Moderat (0,30–0,39)
70 (33,3)
Alvorlig (≥ 0,40)
90 (42,9)
Innleggelser i sykehus i prosjektperioden ble registrert fortløpende ved hjelp av elektronisk melding sendt fra sykehus til kommune for pasienter som mottar kommunale tjenester, og opplysningene ble samstemt med sykehusets administrative system. Man registrerte tidspunkt for innleggelse og hvorvidt innleggelsen var planlagt eller akutt. Dødsfall ble fortløpende registrert via kommunens journalsystem samstemt med Folkeregisterets opplysninger.
Etikk
Prosjektet ble godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (nr. 2014/1972). Ved inklusjon fikk hjemmesykepleien muntlig samtykke, mens skriftlig samtykke ble innhentet under første hjemmebesøk. Ved begrenset samtykkekompetanse ble skriftlig samtykke innhentet både fra nærmeste pårørende og pasienten selv.
Statistikk
Pasientkarakteristika presenteres som gjennomsnitt og standardavvik (SD) for kontinuerlige variabler samt frekvens og prosent for kategoriske variabler. Utfallsmål i analysene var sykehusinnleggelser og død. Cox-regresjon ble benyttet for å teste hvilke predefinerte pasientkarakteristika (innhentet ved inklusjon) som var assosiert med risiko for innleggelse og død. Valg av pasientkarakteristika var primært basert på tidligere litteratur og klinisk skjønn. Noen antatt mindre viktige karakteristika lot seg ikke inkludere i modellen grunnet relativt lavt antall hendelser (reinnleggelser og dødsfall). Antagelsen om proporsjonale hasarder ble testet ved inklusjon av interaksjonsledd mellom hver forklaringsvariabel og logaritmen av tiden. Modellen for innleggelsesrisiko ble justert for avhengighet i dataene som oppstår grunnet repeterte hendelser (innleggelser) hos samme pasient gjennom tilfeldige effekter.
I de statistiske analysene benyttet man statistikkprogrammene SAS versjon 9.4 og STATA versjon 15.
Resultater
Pasientflyt er presentert i figur 1, og pasientkarakteristika er gjengitt i tabell 1. Blant 210 inkluderte pasienter var 138 (66 %) kvinner, og gjennomsnittsalderen var 84,5 år (spredning 65–102 år). Pasientene mottok i gjennomsnitt 4,7 timer (SD 4,9) ukentlig hjemmesykepleie, og median antall ukentlige besøk var 14 (første–tredje kvartil 7–21).
Figur 1 Pasientflyt.
Skrøpelighetsindeks er presentert i figur 2. Gjennomsnittlig skrøpelighetsindeks var 0,39 (SD 0,13), som indikerer moderat til alvorlig skrøpelighet. 160 pasienter (76 %) ble klassifisert som moderat eller alvorlig skrøpelige (tabell 1).
Figur 2 Antall pasienter ≥ 65 år med hjemmesykepleie i Sandefjord kommune som ved inklusjon hadde et problem på de 34 domenene som var inkludert i studiens skrøpelighetsindeks (14 ), N = 210.
I løpet av to års observasjonstid ble 140 pasienter akuttinnlagt minst én gang. Disse 140 pasientene stod for 307 akuttinnleggelser og 1 235 akutte liggedøgn i sykehus, med en gjennomsnittlig varighet på 4,0 døgn (SD 3,8). Sammenhengen mellom pasientkarakteristika ved inklusjon og risiko for sykehusinnleggelse er vist i tabell 2. I den justerte modellen var pasienter med mild skrøpelighet sammenliknet med alvorlig skrøpelighet, og pasienter med demens sammenliknet med dem uten demens, signifikant sjeldnere akuttinnlagt på sykehus.
Tabell 2
Risikofaktorer for sykehusinnleggelse i løpet av to år blant inkluderte pasienter ≥ 65 år med hjemmesykepleie i Sandefjord kommune, n = 210.
Ujusterte modeller
Justert modell1
Skrøpelighetsindeks (referanse: alvorlig skrøpelighet)
Moderat skrøpelig
0,64 (0,45–0,92)
0,70 (0,47–1,03)
Mild skrøpelig
0,30 (0,18–0,49)
0,33 (0,19–0,60)
Ikke skrøpelig
0,50 (0,22–1,18)
0,56 (0,23–1,40)
Alder (år)
1,00 (0,98–1,02)
1,01 (0,99–1,03)
Kjønn, (referanse: mann)
0,90 (0,64–1,27)
0,86 (0,59–1,25)
Charlsons komorbiditetsindeks
1,18 (1,10–1,27)
1,09 (0,98–1,22)
Kreft siste fem år
1,60 (1,02–2,50)
1,20 (0,70–2,04)
Demens (referanse)
Mild kognitiv svikt
1,23 (0,80–1,90)
1,15 (0,78–1,69)
Ikke demens
0,93 (0,63–1,36)
1,63 (1,02–2,60)
Antall faste legemidler
1,07 (1,03–1,11)
1,02 (0,97–1,07)
Bor sammen med noen
0,94 (0,65–1,37)
0,91 (0,61–1,35)
Figur 3 illustrerer sammenhengen mellom grad av skrøpelighet og pasientenes bosted, bruk av korttidsplass og innvilget langtidsopphold i institusjon under prosjektperioden. Ved inklusjon bodde 43 % av pasienter med alvorlig skrøpelighet i private hjem og var uten korttidsopphold siste seks måneder. Etter 24 måneder var denne andelen falt til 14 %. 63 pasienter (30 %) døde i løpet av to års observasjonstid. 42 (67 %) av disse var klassifisert med alvorlig skrøpelighet ved inklusjon (figur 4). 36 pasienter (57 %) døde i sykehjem (korttids- eller langtidsplass), 20 (32 %) døde i sykehus, og syv (11 %) døde i eget hjem. Risikofaktorer for død er vist i tabell 3. Alvorlig skrøpelighet (sammenliknet med pasienter med mild eller moderat skrøpelighet), høyere alder, mer komorbiditet samt det å ha kreft, var uavhengige og statistisk signifikante risikofaktorer for høyere dødelighet. Sammenhengen mellom død og skrøpelighetsgrad er presentert i figur 4.
Figur 3 Antall pasienter, inndelt etter grad av skrøpelighet, som bodde i omsorgsbolig, korttidsplass siste seks måneder eller langtidsplass i institusjon ved ulike tidspunkt i studieperioden. Det er ikke tatt hensyn til antall døde i figuren. Antall døde etter 24 måneder: uten skrøpelighet: 2, mild skrøpelighet: 4, moderat skrøpelighet: 15 og alvorlig skrøpelighet: 42.
Figur 4 Overlevelse som funksjon av grad av skrøpelighet blant eldre med hjemmesykepleie, N = 210.
Tabell 3
Risikofaktorer for død i løpet av to år blant inkluderte pasienter ≥ 65 år med hjemmesykepleie i Sandefjord kommune, n = 210.
Ujusterte modeller
Justert modell1
Skrøpelighetsindeks (referanse: alvorlig skrøpelig)
Moderat skrøpelighet
0,37 (0,20–0,66)
0,38 (0,20–0,73)
Mild skrøpelighet
0,17 (0,06–0,47)
0,18 (0,06–0,55)
Ikke skrøpelig
0,40 (0,10–1,64)
0,39 (0,09–1,81)
Alder (år)
1,04 (1,01–1,07)
1,06 (1,02–1,10)
Kjønn, (referanse: mann)
0,85 (0,51–1,42)
0,82 (0,46–1,48)
Charlsons komorbiditetsindeks
1,26 (1,13–1,40)
1,19 (1,02–1,38)
Kreft siste fem år
2,72 (1,54–4,81)
2,06 (1,02–4,15)
Demens (referanse)
Mild kognitiv svikt
0,80 (0,45–1,42)
1,26 (0,68–2,33)
Ikke demens
0,54 (0,24–1,20)
1,17 (0,47–2,90)
Antall faste legemidler
1,01 (0,95–1,08)
0,96 (0,88–1,04)
Bor sammen med noen
1,40 (0,83–2,36)
1,24 (0,68–2,27)
Diskusjon
Blant 210 eldre pasienter med ukentlig hjemmesykepleie ble tre av fire klassifisert som moderat eller alvorlig skrøpelige. Skrøpelighet, men ikke kronologisk alder, var sammen med fravær av demens risikofaktorer for sykehusinnleggelse. Både alder, skrøpelighet, komorbiditet og kreftsykdom var risikofaktorer for død.
I 2014 mottok 9 % av personer i aldersgruppen 67–79 år og 41 % av personer 80 år og eldre hjemmesykepleie i Norge (16 ). Få norske studier har kartlagt grad av skrøpelighet hos pasienter som mottar helsetjenester i hjemmet, og sammenhengen mellom grad av skrøpelighet og risiko for akutte sykehusinnleggelser og død er ikke tidligere studert. En kartlegging av 83 eldre mottakere av daglig hjemmesykepleie i Oslo kommune avdekket høy grad av skrøpelighet i form av multisykelighet og funksjonssvekkelse (17 ), og pasientgruppens behov for kvalifiserte observasjoner og koordinerte tjenester ble påpekt.
Det er velkjent at forekomst av akutte innleggelser stiger med kronologisk alder (18 ). Vår studie viser at grad av skrøpelighet er en sterk risikofaktor for akutte sykehusinnleggelser og død, mens alder ikke er assosiert med akutte innleggelser. Dette sammenfaller med funn fra andre land (19 ). Inkluderte pasienter med alvorlig skrøpelighet hadde høyest risiko for både sykehusinnleggelser og død. Alvorlighet av kroniske sykdommer og det å ha kreft var assosiert med økt risiko for død, men ikke med sykehusinnleggelser. Fravær av demens var signifikant assosiert med sykehusinnleggelser i justert modell. Dette kan skyldes at pasienter med demens har gjennomgått behandlingsavklaring med høyere terskel for innleggelse enn pasienter uten demens.
De fleste skrøpelige pasienter er multisyke, men majoriteten av pasienter med multisykelighet er ikke skrøpelige (20 ). Vurdering av funksjonsnivå er et viktig element i en skrøpelighetsvurdering og illustrerer viktigheten av å ikke bare vurdere pasientenes kroniske sykdommer, men også vurdere hvordan deres funksjonsevne er påvirket. Skrøpelighet er multifaktoriell og dynamisk, og det er vesentlig å identifisere reversible faktorer som påvirker pasienters helsetilstand og funksjonsnivå. Ved å identifisere og intervenere mot reversible faktorer kan man redusere grad av skrøpelighet (21 ). Eksempler på mulige reversible faktorer er underernæring, depresjon, smertefulle tilstander som kan behandles eller lindres, redusert mobilitet og inaktivitet der tilrettelegging og trening kan gi bedret mobilitet og økt aktivitet, optimalisert behandling av kroniske tilstander samt kritisk legemiddelgjennomgang og seponering av legemidler som ikke lenger er indisert.
Vår studie viser at hjemmeboende eldre med hjemmesykepleie har høy forekomst av alvorlig skrøpelighet og stor risiko for innleggelse i sykehus og død. Det er lite som tyder på at dette dreier seg om såkalte «unødvendige innleggelser», da gjennomsnittlig liggetid var fire dager. Tvert imot understreker våre funn at disse pasientene har behov for koordinerte tjenester og en helhetlig tilnærming. Pasienter med alvorlig grad av skrøpelighet har redusert forventet levetid, og fastlegen i samarbeid med pasienten, pårørende og hjemmesykepleien bør tenke fremover og ha samtaler om hvordan akutt sykdomsforverring skal håndteres i tråd med pasientens målsetninger og prioriteringer (22 ). En vurdering av skrøpelighet er sentral både for å unngå overbehandling av pasienter med høy grad av skrøpelighet og for å unngå underbehandling av spreke pasienter med høy kronologisk alder (23 ). Pasienter med alvorlig skrøpelighet og få reversible faktorer har høy risiko for komplikasjoner og potensielt begrenset nytte av behandling som først gir effekt på sikt. Dette bør man ta hensyn til i diskusjon med pasienten om egne preferanser og mål.
Studiens styrke er vide inklusjons- og eksklusjonskriterier, slik at studiepopulasjonen er representativ for eldre hjemmeboende pasienter med ukentlig hjemmesykepleie. Pasientene gjennomgikk en grundig kartlegging ved bruk av validerte kartleggingsverktøy, pårørendeinformasjon ble innhentet på en standardisert måte, og opplysninger om helsetilstand baserer seg på informasjon fra både pasient, pårørende og registrerte journalopplysninger. Kun én pasient trakk samtykke til bruk av innhentede data.
Studiens svakheter er at alle inkluderte pasienter er fra én kommune. Sammenliknet med andre kommuner har Sandefjord en høyere andel hjemmeboende eldre med hjemmetjenester og færre på institusjon (24 ). Gjennomsnittlig antall timer hjemmesykepleie blant inkluderte pasienter var på 4,7, mot et landsgjennomsnitt for personer over 67 år på 4,5 timer (25 ). Antall innleggelser fra kommunal omsorg til spesialisthelsetjenesten er høyere enn landsgjennomsnittet. Dette kan begrense overførbarheten til andre kommuner. Videre kan pasienters sykelighet være større enn registrert, da vi ikke foretok selvstendig diagnostikk, men baserte oss på registrerte diagnoser og opplysninger fra pasient og pårørende. Det er også en svakhet at registrering av mengde hjemmesykepleie baserte seg på tid anført i administrativt system, da Sandefjord kommune ikke bruker sanntidsregistrering.
Konklusjon
Eldre pasienter med hjemmesykepleie har høy forekomst av moderat og alvorlig skrøpelighet, de er hyppig innlagt i sykehus og dødeligheten er høy. Grad av skrøpelighet er assosiert med negative hendelser som akutte sykehusinnleggelser og død.
