E-post: hanneskjokken@gmail.com
Hanne Storhaug Jensen har en bachelorgrad i ernæring fra Bjørknes Høyskole og er tidligere medisinstudent ved Universitetet i Oslo. Hun har skrevet prosjektoppgave på medisinstudiet og bacheloroppgave i ernæring om fett og kostråd. Hun driver også Spirene på Nesodden.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Inge Andreas Lindseth er klinisk ernæringsfysiolog og jobber ved Balderklinikken samt i Økologisk Norge.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Jensen og Lindseth etterlyser strengere krav til rapporter som begrunner de norske kostholdsrådene om fett med referanse til tre publikasjoner fra Nasjonalt råd for ernæring mellom 2011 og 2021. De hevder at det er umulig for leseren – uavhengig av faglig kompetanse – å vurdere hvorfor de oppgitte konklusjonene ble trukket i alle de tre publikasjonene.
Den første rapporten, Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer (1), danner grunnlaget for de gjeldende norske kostrådene. Rapporten var basert på systematiske kunnskapsoppsummeringer fra store, uavhengige faglige organisasjoner valgt ut etter definerte kriterier (f.eks. WHO og World Cancer Research Fund). Ut fra dette ble tiltroen til de kausale sammenhengene mellom kostholdsfaktorer og endepunkter rangert som «overbevisende», «sannsynlig», «mulig» og «usannsynlig». Når samlet dokumentasjon kunne karakteriseres som «overbevisende» eller «sannsynlig» så kunne dokumentasjonen benyttes som grunnlag for spesifikke kostråd. Dette er en anerkjent metode som grunnlag for retningslinjer (benyttet av bl.a. WRCF og Nordic Nutrition Recommendations (2)). Selv om rapporten fra 2011 hadde et matvarefokus, kunne man basert på foreliggende dokumentasjon konkludere med at utbytting av mettet fett med flerumettet fett var overbevisende knyttet til redusert risiko for insidens og død av koronar hjertesykdom. En senere kunnskapsoppsummering som var grunnlag for de nordiske næringsstoffanbefalingene fra 2014 (3), kom til samme konklusjon.
Den andre rapporten, Kostråd om fett – en oppdatering og vurdering av kunnskapsgrunnlaget fra 2017, hadde et begrenset mandat, nemlig å vurdere om anbefalingene i den første rapporten om mettet fett holdt mål eller trengte revidering (4). Denne rapporten var ikke en systematisk kunnskapsoppsummering og ikke ment som en erstatning for hverken de norske kostrådene fra 2011 eller de nordiske næringsstoffanbefalingene fra 2014. Her ble det utført grundige litteratursøk på både systematiske kunnskapsoppsummeringer og faglige retningslinjer fra internasjonale organisasjoner samt nyere kostråd fra en rekke andre land. Vi søkte å belyse om det forelå ny informasjon som krevde at kostrådene om fett burde endres. Det gjorde det ikke.
Den tredje rapporten er en Ekspertuttalelse om fett (2021) som baserer seg hva en gruppe i Nasjonalt råd for ernæring har svart på innsendte spørsmål fra både befolkningen og fagmiljøene (5). Svarene baserer seg i stor grad på de to første rapportene.
I ettertid har andre kunnskapsoppsummeringer med metodisk sett mer rigide analyser enn våre kommet fram til tilsvarende konklusjoner som støtter kostrådene (referert til i ekspertuttalelsen (5)).
Jensen og Lindseth påpeker at vi i 2017-rapporten inkluderte én systematisk oversiktsartikkel fra 2010, men ikke to fra hhv. 2013 og 2016 utgitt av de samme forfatterne (Ramsden og medarbeidere). De to sistnevnte var imidlertid ikke systematiske kunnskapsoppsummeringer (selv om begge inkluderer en metaanalyse) og oppfylte altså ikke inklusjonskriteriene. Plassbegrensninger tillater ikke en nærmere diskusjon av disse, men de ville uansett ikke ha endret våre overordnete konklusjoner.
Litteratur:
1. Nasjonalt råd for ernæring. Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer: Metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag. Oslo, Helsedirektoratet, 2011.
2. Christensen JJ, Arnesen EK, Andersen R et al. The Nordic Nutrition Recommendations 2022 – principles and methodologies. Food Nutr Res. 2020;64.
3. Schwab U, Lauritzen L, Tholstrup T et al. Effect of the amount and type of dietary fat on cardiometabolic risk factors and risk of developing type 2 diabetes, cardiovascular diseases, and cancer: a systematic review. Food Nutr Res. 2014;58.
4. Arnesen EK, Retterstøl K, Hjelmesæth J. Kostråd om fett – en oppdatering og vurdering av kunnskapsgrunnlaget. Oslo, Nasjonalt råd for ernæring, 2017.
5. Nasjonalt råd for ernæring. Ekspertuttalelse om fett, februar 2021 (helsedirektoratet.no).
Gir redusert inntak av mettet fett på bekostning av flerumettet redusert forekomst av koronare hendelser og død? Dette er det overordnede spørsmålet i vår debattartikkel i Tidsskriftet (1). Kostrådene gir inntrykk av at evidensen er sterk, men i vårt innlegg pekte vi på at konklusjonene ikke stemmer overens med datagrunnlaget. Arnesen m.fl. adresserer ikke dette hovedpoenget.
For å gradere evidensen som overbevisende skulle dataene vise konsistente sammenhenger mellom sykdom og eksponering, med lite eller ingen dokumentasjon for det motsatte (2). Men evidensen fra prospektive kohortstudier, som Helsedirektoratet refererer til, inneholder betydelige funn som taler mot rådene. Eksempler er økt risiko for koronar hjertesykdom ved å erstatte mettet fett med karbohydrater (3) og sterk signifikant sammenheng mellom høyere inntak av flerumettet fett og koronar dødelighet (3). Metaanalyser av kliniske studier brukes for å støtte opp om rådene (4,5), men analysene har inkludert studier med store forskjeller mellom gruppene ut over inntaket av mettet og flerumettet fett. Eksempelvis har det vært forskjeller i transfett og i det kardiotoksiske legemiddelet tioridazin (6). Metaanalyser som inkluderer slike multifaktorielle studier er åpenbart ikke egnet til å svare på spørsmålet om utskifting av mettet fett med flerumettet kan redusere forekomsten av koronare hendelser og død. Videre, når de nyeste tallene fra Sydney Diet Heart Study og Minnesota Coronary Experiment tas hensyn til, faller støtten fra kliniske studier helt bort, uansett om man inkluderer de multifaktorielle studiene. At støtten for rådene om fett er svak er også påpekt i Helsedirektoratets hovedkilde (3): «The available evidence from cohort and randomized controlled trials is unsatisfactory and unreliable to make judgment about and substantiate the effects of dietary fat on risk of CHD.»
Vi mener det burde være strengere kvalitetskontroll av de endelige kostrådene. Med dagens system – der ekspertene både lager og godkjenner rapportene, og der det i liten grad beskrives hvordan studiene velges og vektes - er det umulig for utenforstående å forstå hva som eventuelt skal til for at rådene om fett skal tas bort.
Litteratur:
1. Jensen HS, Lindseth A. Manglende kvalitetssikring av kostholdsrådene. Tidsskr Nor Legeforen 2021;141. doi: 10.4045/tidsskr.21.0214
2. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. WHO technical report series, no 916. Genève: WHO, 2003.
3. Jakobsen MU, O’Reilly EJ, Heitmann BL et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1425 – 32.
4. Skeaff CM, Miller J. Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective cohort and randomised controlled trials. Ann Nutr Metab 2009; 55: 173 – 201.
5. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2010; 7(3):e1000252.
6. Ramsden CE, Hibbeln JR, Majchrzak SF et al. n-6 fatty acid-specific and mixed polyunsaturate dietary interventions have different effects on CHD risk: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr 2010; 104: 1586–600.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer