Vi takker for kloke refleksjoner rundt vår oppsummering av havarikommisjonens to første år (1). Vi deler Holmstrøms betraktninger. Medisinen er ingen eksakt vitenskap, og kliniske beslutninger forgår i et svært komplekst og til dels uforutsigbart landskap. Kommisjonens oppgave er å løfte fram risikofaktorer for uønskede hendelser og suboptimal organisering av helsetjenester som undergraver kvalitet og sikkerhet. Undersøkelseskommisjonen er helt avhengig av god kommunikasjon med klinikere og ledere dersom arbeidet kan gi positive effekter for pasienter, pårørende og helsepersonell. Skal kommisjonen bidra til læring økt pasientsikkerhet, må den ses på som en medhjelper, ikke en trussel.

Litteratur.

1. Førde R, Iden P. To år med en havarikommisjon i helsetjenesten. Tidsskr Nor Legeforen 2021 doi: 10.4045/tidsskr.21.0233