Takk til Tidsskriftet for den hyggelige omtalen av After Eighty studien (1,2). Vi har imidlertid behov for å kommentere Erik Øies lederartikkel, hvor han stiller spørsmål vedrørende seleksjonen av pasientene (3). Som leder av et av de rekrutterende sentrene kunne det være av interesse å høre Øies begrunnelse for bekymringen. Inklusjonen av pasienter ble utført av de rekrutterende sentrenes (lokalsykehus) eget helsepersonell. Ressurssituasjonen, holdninger og praksis - eller manglende interesse for å inkludere pasienter - kan derfor ha påvirket inklusjonsprosessen. Om det har vært en felles systematikk i dette for alle inkluderende sentre, er vi svært tvilende til. Denne problemstillingen ble diskutert i en lederkommentar i Lancet, med en noe annen vinkling og forståelse enn Øie gir uttrykk for (4).
After Eighty studien har en eksplanatorisk og ikke en pragmatisk design, og det vil derfor alltid være en viss form for seleksjon i studier som dette (5,6). Vår intensjon var å randomisere den store gruppen av veldig gamle hjerteinfarktpasienter som allerede var stabilisert og symptomfrie med medisinsk behandling. Komorbiditeten i studien var likevel tilsvarende som i "real life"-registerstudier for pasienter i samme aldersgruppe som enten fikk invasiv eller konservativ behandling. Videre valgte vi å redegjøre for absolutt hele populasjonen av hjerteinfarktpasienter over 80 år i studieperioden, fordi vi mente dette ville være av epidemiologisk interesse. Vi beskrev således en populasjon som er langt mer omfattende enn en standard screeningpopulasjon. At inklusjonen kun var på 11%, som Øie hevder, er derfor feil (7). Pasientene som ikke ble inkludert av logistiske grunner skyldtes at vi ikke hadde studiepersonell tilgjengelig på de inkluderende sykehusene til enhver tid. Det kan også ha vært samtidighetskonflikter for personellet ved de inkluderende sentrene. Videre er det generelt svært utfordrende å gjennomføre kliniske studier av eldre pasienter, noe vi også fikk erfare, og som kompliserer bildet ytterligere (7,8).
Alle komponentene i det primære endepunktet - hjerteinfarkt, behov for revaskularisering, hjerneslag og død - var i favør av invasiv strategi, men bare hjerteinfarkt og behov for revaskularisering var statistisk signifikant. Imidlertid var det også ca 10% relativ forskjell i død og dobbelt så mange hjerneslag i disfavør av en konservativ strategi. Alt i alt gir dette derfor en signifikant forskjell i det primære endepunktet i favør av en invasiv strategi. Påstanden til Øie om at nytten av behandlingen bare gjelder pasienter under 90 år har man ikke grunnlag for å kunne uttale seg om, men man ser avtagende effekt ved økende alder.
Kostnadsanalyser er kompliserte og er under bearbeidelse, men kalkylene er mer komplekse enn det Øie gir uttrykk for i sin kommentar. Øie viser til Norsk hjerteinfarktregister der 26% av pasientene over 80 år og 46% mellom 80-84 år får invasiv utredning i Norge. Vi er ikke så sikre som Øie på at disse tallene tyder på en liberal invasiv praksis i Norge. Ved vår retrospektive gjennomgang av den nevnte populasjonen var det overraskende mange eldre som ikke ble vurdert for en invasiv strategi. Videre var den medisinske behandlingen av eldre ofte ikke i henhold til gjeldende retningslinjer eller medisinsk begrunnet.
Per i dag foreligger det god dokumentasjon på nytten av invasiv utredning hos yngre pasienter med gjennomgått akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon. "After Eighty"-studien viser at også pasienter over 80 år er tjent med en invasiv strategi selv om det, som for alle pasienter, alltid må gjøres individuelle vurderinger i hvert enkelt tilfelle.
Litteratur
1. Rashidi K. Hjerteinfarktpasienter over 80 år bør behandles på samme måte som yngre. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136: 1072.
2. Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L et al. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label randomised controlled trial. Lancet 2016; 387: 1057 – 65.
3. Øie E. Over 80 år og hjerteinfarkt. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136: 1058.
4. Psaltis PJ, Nicholls SJ. Management of acute coronary syndrome in the very elderly. Lancet 2016; 387: 1029-30.
5. Zwarenstein M, Treweek S. What kind of randomized trials do we need? J Clin Epidemiol 2009; 62: 461-3.
6. Bjerre E, Brasso K, Midtgaard J. Pragmatiske studier er vigtige for medicinsk forskning. Ugeskr Læger 2015; 177: V10140571.
7. Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L et al. Invasive strategy in acute coronary syndrome. Lancet 2016; 387: 2504.
8. Myhre PL, Laake K, Seljeflot I, Solheim S, Arnesen H. Klinisk forskning på eldre. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136: 208.