Erik Øie (f. 1967) er dr.med., spesialist i indremedisin og i kardiologi og seksjonsoverlege i kardiologi ved Medisinsk avdeling, Diakonhjemmet Sykehus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjema og oppgir følgende interessekonflikter: Han var med på å rekruttere pasienter til After Eighty-studien.
Email: erik.oie@diakonsyk.no
Takk til Tidsskriftet for den hyggelige omtalen av After Eighty studien (1,2). Vi har imidlertid behov for å kommentere Erik Øies lederartikkel, hvor han stiller spørsmål vedrørende seleksjonen av pasientene (3). Som leder av et av de rekrutterende sentrene kunne det være av interesse å høre Øies begrunnelse for bekymringen. Inklusjonen av pasienter ble utført av de rekrutterende sentrenes (lokalsykehus) eget helsepersonell. Ressurssituasjonen, holdninger og praksis - eller manglende interesse for å inkludere pasienter - kan derfor ha påvirket inklusjonsprosessen. Om det har vært en felles systematikk i dette for alle inkluderende sentre, er vi svært tvilende til. Denne problemstillingen ble diskutert i en lederkommentar i Lancet, med en noe annen vinkling og forståelse enn Øie gir uttrykk for (4).
After Eighty studien har en eksplanatorisk og ikke en pragmatisk design, og det vil derfor alltid være en viss form for seleksjon i studier som dette (5,6). Vår intensjon var å randomisere den store gruppen av veldig gamle hjerteinfarktpasienter som allerede var stabilisert og symptomfrie med medisinsk behandling. Komorbiditeten i studien var likevel tilsvarende som i "real life"-registerstudier for pasienter i samme aldersgruppe som enten fikk invasiv eller konservativ behandling. Videre valgte vi å redegjøre for absolutt hele populasjonen av hjerteinfarktpasienter over 80 år i studieperioden, fordi vi mente dette ville være av epidemiologisk interesse. Vi beskrev således en populasjon som er langt mer omfattende enn en standard screeningpopulasjon. At inklusjonen kun var på 11%, som Øie hevder, er derfor feil (7). Pasientene som ikke ble inkludert av logistiske grunner skyldtes at vi ikke hadde studiepersonell tilgjengelig på de inkluderende sykehusene til enhver tid. Det kan også ha vært samtidighetskonflikter for personellet ved de inkluderende sentrene. Videre er det generelt svært utfordrende å gjennomføre kliniske studier av eldre pasienter, noe vi også fikk erfare, og som kompliserer bildet ytterligere (7,8).
Alle komponentene i det primære endepunktet - hjerteinfarkt, behov for revaskularisering, hjerneslag og død - var i favør av invasiv strategi, men bare hjerteinfarkt og behov for revaskularisering var statistisk signifikant. Imidlertid var det også ca 10% relativ forskjell i død og dobbelt så mange hjerneslag i disfavør av en konservativ strategi. Alt i alt gir dette derfor en signifikant forskjell i det primære endepunktet i favør av en invasiv strategi. Påstanden til Øie om at nytten av behandlingen bare gjelder pasienter under 90 år har man ikke grunnlag for å kunne uttale seg om, men man ser avtagende effekt ved økende alder.
Kostnadsanalyser er kompliserte og er under bearbeidelse, men kalkylene er mer komplekse enn det Øie gir uttrykk for i sin kommentar. Øie viser til Norsk hjerteinfarktregister der 26% av pasientene over 80 år og 46% mellom 80-84 år får invasiv utredning i Norge. Vi er ikke så sikre som Øie på at disse tallene tyder på en liberal invasiv praksis i Norge. Ved vår retrospektive gjennomgang av den nevnte populasjonen var det overraskende mange eldre som ikke ble vurdert for en invasiv strategi. Videre var den medisinske behandlingen av eldre ofte ikke i henhold til gjeldende retningslinjer eller medisinsk begrunnet.
Per i dag foreligger det god dokumentasjon på nytten av invasiv utredning hos yngre pasienter med gjennomgått akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon. "After Eighty"-studien viser at også pasienter over 80 år er tjent med en invasiv strategi selv om det, som for alle pasienter, alltid må gjøres individuelle vurderinger i hvert enkelt tilfelle.
Litteratur
1. Rashidi K. Hjerteinfarktpasienter over 80 år bør behandles på samme måte som yngre. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136: 1072.
2. Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L et al. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label randomised controlled trial. Lancet 2016; 387: 1057 – 65.
3. Øie E. Over 80 år og hjerteinfarkt. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136: 1058.
4. Psaltis PJ, Nicholls SJ. Management of acute coronary syndrome in the very elderly. Lancet 2016; 387: 1029-30.
5. Zwarenstein M, Treweek S. What kind of randomized trials do we need? J Clin Epidemiol 2009; 62: 461-3.
6. Bjerre E, Brasso K, Midtgaard J. Pragmatiske studier er vigtige for medicinsk forskning. Ugeskr Læger 2015; 177: V10140571.
7. Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L et al. Invasive strategy in acute coronary syndrome. Lancet 2016; 387: 2504.
8. Myhre PL, Laake K, Seljeflot I, Solheim S, Arnesen H. Klinisk forskning på eldre. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136: 208.
E. Øie svarer:
Nicolai Tegn og medarbeidere er uenige i mange av mine kommentarer (1) vedrørende deres studie After Eighty (2). For å gjenta det jeg skrev i lederartikkelen: After Eighty er en godt gjennomført studie som bedre enn noen annen tidligere studie har sett på nytten av tidlig invasiv koronarutredning av de eldste pasientene med akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon. Publisering i The Lancet er imponerende og et kvalitetsstempel. Men jeg tillot meg å kommentere at det var lav prosentandel av den totale pasientpopulasjonen som ble inkludert (11 %). Dette er ikke uvanlig i kliniske intervensjonsstudier og er således ingen kritikk av studiedesignen, men bare en konstatering av begrensningene som foreligger når en skal vurdere overførbarheten av studieresultatene til en klinisk hverdag.
Tegn og medarbeidere skriver at de er interesserte i å høre begrunnelsen for at jeg er bekymret når det gjelder seleksjonen av pasientene. Min bekymring gjelder generaliserbarheten fordi hele 56 % av dem som møtte inklusjonskriteriene ikke ble inkludert pga. såkalte logistiske eller andre uspesifiserte årsaker. Det er en svakhet ved gjennomføringen av studien som kan forklare hvorfor disse gruppene ble så store. Årsakene til at aktuelle pasienter ikke ble inkludert ble først forsøkt registrert ved journalgjennomgang ut i fra diagnosekode etter at oppfølgingsperioden var avsluttet, istedenfor at det ble gjort fortløpende. Det er vanskelig og ofte umulig ut ifra pasientjournal å finne ut hvorfor en pasient ikke ble inkludert i en pågående studie. Når det er en stor gruppe pasienter som har usikre årsaker til at de ikke ble inkludert, øker risikoen for uønsket skjevhet i seleksjonen av pasientene. Det vil være av betydning når vi skal vurdere om de fleste eldre med akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon bør utredes invasivt.
Tegn og medarbeidere er åpenbart mer tilfreds med vinklingen og forståelsen til lederskribentene i The Lancet vedrørende den lave prosentandelen inkluderte. Men disse lederskribentene er vel mer kategoriske enn meg når de skriver at den lave andelen aktuelle pasienter «… also suggest that the results might not be applicable to most octogenarians with NSTEMI and unstabile angina» (3).
Jeg har ikke betvilt at effekten på det primære endepunktet er i favør av invasiv strategi, men ser man på effekten på dødelighet alene var den langt fra signifikant (p-verdi på 0,534).
Kostnadsanalyser er kompliserte. Jeg ble imidlertid bedt av Tidsskriftet om å ha med en kommentar vedrørende helseøkonomi. Derfor gjorde jeg en grov estimering ut ifra de publiserte data, og resultatet ble jo til gunst for invasiv utredning, siden dette hindret omlag 100 liggedøgn i studieperioden, dog til ukjent kostnad.
Når det gjelder min kommentar om at vi har en ganske liberal praksis i Norge med rask koronarutredning av mange eldre pasienter, er dette sett i forhold til tilsvarende praksis for pasienter under 80 år.
Litteratur
1. Øie E. Over 80 år og hjerteinfarkt. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136: 1058.
2. Re: Over 80 år og hjerteinfarkt. Tegn N. et al. Tidsskr Nor Legeforen 2016;publisert først på nett
3. Psaltis PJ, Psaltis PJ, Nicholls SJ. Management of acute coronary syndrome in the very elderly. Lancet 2016; 387: 1029-30.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer