Det er fint at en artikkel kan invitere til kritisk refleksjon, men Wyllers lederkommentar (1) bærer dessverre preg av at han har benyttet anledningen til å ytre seg langt utover temaet ‘sykdommens alvorlighetsgrad’ (2) og inn på et fagområde han synes å ha begrenset kompetanse på. Wyller knytter sine refleksjoner til det han anser å være «helseøkonomiens grunnutfordringer» rundt stikkordene validitet, politikk og rettferdighet.
Om validitet: Hans kritikk mot QALYs er basert på intuisjonen (hans egen?) om at livskvalitet ikke kan måles på en endimensjonal skala. Alle kan ha sine intuisjoner, men som forskere bør vi være mer opptatt av kunnskapsgrunnlaget som forskningen har gitt oss. Måleproblemene knyttet til helserelatert livskvalitet er velkjente og heftig diskutert i helseøkonomiske fagmiljøer, og ja, det finnes mye forskning av den type Wyller etterlyser. Videre, hans påpekning av at man ikke kan trekke slutninger om enkeltpersoner på bakgrunn av undersøkelser i en generell populasjon er triviell, og noe de fleste helseøkonomer og leger skjønner. Dette er derfor ikke en kritikk mot QALYs som sådan, men heller om hvilken beslutningskontekst man vil mene den skal brukes i. QALYs ble utviklet for å hjelpe beslutninger på programnivå, som et sammenliknbart effektmål for å kunne prioritere mellom ulike behandlinger overfor ulike pasientgrupper.
Om politikk: Prioriteringer er normative og handler (selvsagt) om verdivalg. Vi har ingen holdepunkter for at QALY-metoden har vært styrende for utformingen av vedtatte helsepolitiske målsettinger og prioriteringsretningslinjer i Norge, men dette kan sikkert undersøkes. Metoden representerer et forsøk på å operasjonalisere allerede vedtatte målsettinger, særlig knyttet til målsettingen om at begrensede ressurser bør allokeres slik at de gir ‘flere gode leveår for alle’ (3). Metoden vil også være til hjelp for å beslutte i henhold til prioriteringsretningslinjene: Hvilken behandling har størst effekt? Hvilken pasientgruppe er mest alvorlig syk? Hvor er effekten størst i forhold til kostnadene? Ja, dette dreier seg om regnestykker, som har den åpenbare fordel at de er transparente, og gir tall som kan sammenlignes og gjøres til gjenstand for debatt. Så er det selvsagt andre enn helseøkonomer som har myndighet til å sammenfatte all informasjonen og gjøre prioriteringsbeslutningene.
Om rettferdighet: I helseøkonomien dreier dette seg om fordelingsrettferdighet til forskjell fra prosedyrerettferdighet. Men, det er feil å hevde at denne del av helseøkonomien gjerne er assosiert til filosofen John Rawls (se 4 for en oversikt over hvordan rettferdighet er drøftet i helseøkonomisk litteratur). Hva gjelder relevansen av dydsetikk og nærhetsetikk mener vi dette er et spørsmål om beslutningskontekst, og ikke om ‘hvem som er snille og hvem som er slemme’, jfr. at Wyller viser til en ‘kraftig kritikk mot helseøkonomenes kynisme’ basert på hva én filosof hevder, og til en annen filosof som hevder at ‘helseøkonomiske modeller underminerer essensen i omsorgen’ noe som innebærer ‘brutalitet’.
Til slutt, helseøkonomi er et omfattende fagfelt med mange ulike skoleretninger. QALY-diskursen er viktig, men den utgjør en svært liten del av fagets mange ‘grunnutfordringer’. Om helseøkonomer er mer kyniske enn andre vet vi ikke, men vi har heldigvis ikke erfart brutalitet på vår vei.
Jan Abel Olsen, professor i helseøkonomi, UiT
Ivar Sønbø Kristiansen, professor i helseøkonomi, UiO
Jon Magnussen, professor i helseøkonomi, NTNU
Ole Frithjof Norheim, professor i medisinsk etikk, UiB
Bjarne Robberstad, professor i helseøkonomi, UiB
Litteratur
(1) Wyller VB. Helseøkonomiens grunnutfordringer. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 8.
(2) Olsen JA. Hva menes med ‘sykdommens alvorlighetsgrad’? Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 64-7.
(3) Norges Offentlige Utredninger 1991:10. Flere gode leveår for alle. Sosialdepartementet
(4) Olsen JA: Concepts of equity and fairness in health and health care, in Smith PC, Glied SA (eds), The Oxford Handbook of Health Economics, Oxford University Press, 2011