Helseøkonomiske analyser reiser problemstillinger knyttet til målemetodenes gyldighet, politisk maktoverføring og forståelsen av begrepet rettferdighet
Helsearbeidere, pasienter, politikere og folk flest er enige om følgende: Alvorlige sykdommer skal prioriteres foran mindre alvorlige sykdommer. Men hva betyr det at en sykdom er «alvorlig»? Adjektivet har et uklart meningsinnhold, slik Jan Abel Olsen redegjør for i dette nummer av Tidsskriftet (1). Sett med helseøkonomens briller kan en sykdoms alvorlighetsgrad operasjonaliseres på ulike måter, noe som i sin tur har praktiske konsekvenser: Hvis alvorlighet for eksempel knyttes til «helsejustert forventet levetid», innebærer det at unge pasienter systematisk vil ha forrang fremfor eldre dersom andre forhold er like.
Olsens artikkel bidrar derfor ikke bare til en begrepsavklaring, men synliggjør også generelle prinsipper i helseøkonomiske resonnementer rundt spørsmål om prioritering. Dette inviterer til kritisk refleksjon over helseøkonomiens grunnutfordringer, med utgangspunkt i stikkordene validitet, politikk og rettferdighet.
I helseøkonomien er prioriteringsdilemmaet tett knyttet til livskvalitet og beslektede størrelser som QALY (kvalitetsjusterte leveår). Men hvordan vet man at QALY er gyldig eller valid – at denne indeksen faktisk måler det man fortusetter? Intuisjonen tilsier det motsatte – at kvaliteten på livet ikke er målbart, i alle fall ikke på en endimensjonal skala fra 0 til 1, og at man ikke kan trekke slutninger om enkeltpasienter på bakgrunn av undersøkelser i en generell populasjon (QALY forutsetter begge deler) (2 – 4). Sagt på en annen måte: QALY har lav «face validity». Man skulle tro at de helseøkonomiske fagmiljøene ville svare på denne utfordringen ved å initiere vitenskapelige studier av indeksens innholdsvaliditet. Det finnes imidlertid bare et fåtall slike undersøkelser, og de som faktisk har vært gjennomført, indikerer at innholdsvaliditeten er dårlig: Det er for eksempel svak overenstemmelse mellom QALY og kvalitiative funn (5), og beregningen av slike indekser er sterkt påvirkelig av kulturelle preferanser (6).
Til tross for dette: QALY (og liknende begreper) florerer i helseøkonomisk litteratur, og danner dermed et sentralt utgangspunkt for beslutninger om prioriteringer. Slike beslutninger er i sitt vesen normative. Hvorvidt unge blodtrykkspasienter skal behandles fremfor gamle kreftpasienter handler om verdivalg, og dermed om politikk. Mange helseøkonomer fastholder at deres analyser er deskriptive – de gir bare premissene, mens det er politikerne som må ta beslutningene. Man må likevel spørre: Skaper QALY et skinn av objektivitet slik at den normative dimensjonen forsvinner fra horisonten? Blir verdivalgene kamuflert som regnestykker? Og bidrar dette til en maktforskyvning fra politisk nivå til ekspertnivå, slik Makt- og demokratiutredningen beskrev (7)? I så fall foreligger også et demokratisk problem. For ekspertene er ikke på valg (8).
Enkelte helseøkonomer vedstår seg en politisk rolle, men argumenterer for at denne rollen er nødvendig for at prioriteringsbeslutningene skal bli rettferdige (9). Dette aktualiserer enda en utfordring – for hva er egentlig rettferdighet? I helseøkonomien handler det gjerne om fordeling av goder, noe som samsvarer med en bestemt filosofisk oppfatning av rettferdighet, i vår tid ofte knyttet til den amerikanske filosofen John Rawls (10). Denne oppfatningen innebærer, enkelt sagt, at rettferdighet baserer seg på rent rasjonelle, kontekstuavhengige overveielser; spissformulert blir rettferdighet noe man kan regne seg frem til dersom man kjenner alle delene av regnestykket. Men det finnes alternative filosofiske modeller. I dydsetikken er rettferdighet ikke et abstrakt prinsipp, men en egenskap ved personligheten – en dyd. Et illustrerende eksempel: Ved en masseulykke vil legen med de mest velutviklede dydene også oppnå det beste og mest rettferdige resultatet. Men dette skjer gjennom handlinger i den konkrete og unike situasjonen, ikke ved utregning av nytteindikatorer.
Med utgangspunkt i dydsetikken retter filosofen Michael Loughlin kraftig kritikk mot helseøkonomenes kynisme. Det de bekymrer seg for, hevder Loughlin, er fordelingen av smerte og lidelse; det moralske spørsmålet blir hvorvidt fordelingen er usystematisk eller ikke (11). Lidelsen og smerten til enkeltpasienter blir dermed irrelevant; det er selvsagt beklagelig at noen ikke blir prioritert, men dette identifiseres ikke som det sentrale moralske problement. Tilhengere av nærhetsetikken, et tredje filosofisk system, hevder på liknende måte at helseøkonomiske modeller underminerer essensen i omsorgen: «Den andre blir redusert til et nummer, og etikk blir til økonomi. Da er moral ikke lenger begrunnet utfra vår sårbare sensitivitet for den andre, men utfra en «flink», rasjonell rettferdighetstenkning. […] dette er brutalitet» (12).
Disse kritiske refleksjonene betyr ikke at helseøkonomiske analyser er verdiløse. Men de må fortolkes i lys av målemetodenes utilstrekkelighet, de skal ikke tilsløre politiske valg, og de bør ikke monopolisere rettferdighetsbegrepet.
