Vi vil takke Russwurm & Finsen (1) for interessen for vår artikkel om nevrografi ved karpaltunnelsyndrom (2). Den kliniske delen av diagnosen er selvfølgelig svært viktig, men vi er også enig med den amerikanske ortopediforeningen som i sine retningslinjer anbefaler nevrografi før en operasjon (3). Vi tror at pasienten er tjent med at diagnosen er så sikker som mulig før et operativt inngrep blir gjennomført. Det er kombinasjonen av typisk klinikk og typisk nevrografi som gir optimal informasjon om diagnosen karpaltunnelsyndrom (4).

Mange studier viser en høy korrelasjon mellom klinikk (anamnese og funn) og nevrografi ved karpaltunnelsyndrom, men klinikk og nevrografi gir gjensidig tilleggsinformasjon og supplerer hverandre. Dersom man velger «typisk klinikk» som gullstandard vil derfor sensitiviteten av nevrografi beregnes til mer enn 85 % (5). Russwurm & Finsen (1) spør om 15 % da vil risikere ikke å få behandling? Nei, slik bør det ikke være, men mange pasienter med normal nevrografi bør få et ikke-operativt behandlingstilbud. Noen vil nok allikevel velge operasjon.

I leserbrevet nevner Russwurm & Finsen (1) et annet viktig poeng som vi også omtalte i vår artikkel (2); at mange norske pasienter dessverre får komplikasjoner eller skader i forbindelse med operasjon. I følge Russwurm & Finsen var det «23 tilfeller av overskjæringer av nerve» meldt til NPE perioden 2005-10 (1). Etter vår mening bør en derfor være tilbakeholden med å utsette pasienter uten sikkert karpaltunnelsyndrom for en peroperativ risiko. Av 2137 pasienter henvist til vår seksjon med mistenkt karpaltunnelsyndrom fra januar 2008-oktober 2011 hadde 835 (39 %) normal nevrografi. Dersom både standard og utvidet nevrografi er helt normal vil det som oftest være riktig å fortsette diagnostikken eller tilby konservativ behandling og klinisk oppfølging.

Som omtalt i vår artikkel kan det være andre grunner til at det postoperative resultatet ikke alltid er som forventet. Både placeboeffekten og spontan symptomremisjon hos pasienter med andre sykdommer eller uspesifiserte brakialgier kan bidra til et klinisk vellykket postoperativt resultat. På den annen side vil pasienter med en uttalt aksonal trykknevropati i karpaltunnelen noen ganger oppleve svært langsom eller usikker symptomlindring, også etter en optimal og komplikasjonsfri kirurgisk frilegging.

Hvorfor er det fortsatt en tilsynelatende uenighet om betydningen av nevrografi? En grunn er som nevnt i vår artikkel, for dårlig kvalitet på mange vitenskapelige studier. En fersk studie som Russwurm & Finsen (1) henviser til sammenligner tilsynelatende effekten av utført standard-nevrografi på et postoperativt resultat (6). Ved å lese artikkelen framgår det imidlertid at nevrografiresultatet verken ble brukt i diagnostikken eller i analysen av resultatene.

Nevrografi har en spesifisitet som er høyere enn 95 % og gir informasjon om patofysiologiske endringer i medianusnervens funksjon (5). Nevrografi bør derfor som en hovedregel benyttes i diagnostikken av karpaltunnelsyndromet. Det er også fornuftig å satse mer på opplæring i klinisk diagnostikk og operativ teknikk (1). Et godt samarbeid mellom behandlende kirurg og klinisk nevrofysiolog bør derfor etableres.

Trond Sand
trond.sand@ntnu.no
Kari Todnem
Minibiografier
Trond Sand (f.1952) er spesialist i klinisk nevrofysiologi og nevrologi. Han er seksjonsoverlege ved Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi ved St.Olavs Hospital og professor i klinisk nevrofysiologi ved Institutt for nevromedisin, NTNU
Kari Todnem (f 1944) er dr. med og spesialist i klinisk nevrofysiologi og nevrologi. Hun er overlege ved Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi ved St.Olavs Hospital

Litteratur
1. Russwurm H, Finsen V. Nevrografi ikke alltid nødvendig. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:611
2. Todnem K, Sand T. Nevrografi ved karpaltunnelsyndrom Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 170-3
3. Keith MW, Masear V, Chung KC et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am 2009;91:2478-9
4. Rempel D, Evanoff B, Amadio PC et al. Consensus criteria for the classification of carpal tunnel syndrome in epidemiologic studies. Am J Public Health 1998;88:1447-51
5. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK et al. Practice parameter: Electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2002;58:1589-92
6. Zyluk A, Szlosser Z. The results of carpal tunnel release for carpal tunnel syndrome diagnosed on clinical grounds, with and without electrophysiological investigations: a randomized study. J Hand Surg Eur Vol 2013;38E:44-9

Spesialist i klinisk nevrofysiologi og nevrologi Trond Sand

Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi ved St.Olav

Medforfattere:
Kari Todnem