Nevrografi ved carpal tunnel syndrom
Vi har med interesse lest Todnem og Sands artikkel i Tidsskriftet nr.2/2013 (1).
Vi er ikke i tvil om at nevrografi er nyttig når det kliniske bildet er ukart. Vår erfaring er at dette dreier seg om omkring en fjerdedel av pasienter som henvises med spørsmål om karpaltunnelsyndrom (CTS) (2).
Det er ellers en del påstander i artikkelen vi ikke kan si oss enige i sett ut fra et kirurgisk ståsted. Diagnosen av CTS er først og fremst klinisk. Dette fremheves blant andre av nevrofysiolog Bland i artikkelen som Todnem og Sand viser til (3). Bland rapporterte at bare 75% av operasjoner er vellykkede, som artikkelforfatterne skriver, men også at resultatene ikke har blitt bedre i årene fra 1988 til 2006. En må formode at andelen med preoperativ nevrofysiologi har økt i denne perioden. I vår egen studie var 63 av 68 pasienter med typisk CTS fornøyde med resultatet av inngrepet, på tros av at det ikke forelå preoperativ nevrofysiologi. Flere andre kirurger har også funnet at det kliniske resultatet ikke bedres ved rutinemessig preoperativ nevrofysiologi (4).
Forfatterne hevder at vår studie og andre har en uklar definisjon av et vellykket resultat. Vår definisjon var at symptomer var borte få dager etter operasjon. Formodentlig ønsker forfatterne seg et mer objektivt mål, for eksempel normalisering i nevrofysiologi postoperativt sammenlignet med preoperativ. En kan vel undres på om pasienter ville synes det er nødvendig. Hvis symptomene er borte tror vi er de fornøyde, uavhengig av hva laboratorieundersøkelser måtte vise.
Det vanlige er at pasienter som kommer til operasjon har hatt symptomene lenge. Det tar tid før lege oppsøkes, undersøkelse på poliklinikk har ventetid på minst 3 måneder, deretter kommer ventetid på operasjon som ofte igjen dreier seg om ca. 3 måneder. Et konservativt behandlingsopplegg med håndleddsskinne, cortisoninjeksjon og evt. forandring av mulig utløsende virksomhet kan klart forsøkes i ventetiden. Vi er innforstått med at plagene kan gå bort spontant eller ved konservativ behandling, og vurderer derfor pasientens symptomer på nytt på operasjonsdagen. Om symptomer har vært til stede i mange måneder og forsvinner rett etter operasjon, må en kunne tro at kirurgien har vært av betydning for utfallet.
Et av våre viktigste ankepunkt mot rutinemessig å utføre nevrografi før operasjon er imidlertid at sensitiviteten til undersøkelsen er 85%, som forfatterne skriver i sin artikkel. Dette medfører at 15 % av dem med CTS ikke vil få diagnosen bekreftet ved nevrografi. Hva skjer med disse pasientene? Vil de bli operert likevel? Hva var i så fall hensikten med den nevrofysiologiske undersøkelsen? I vårt eget materiale ble 63 pasienter kvitt sine symptomer (2). Av disse hadde 14 normal nevrografi. Hvor mange pasienter med CTS blir ikke henvist til speisalist når evrofysiologi rekvirert av primærlege rapporteres som normal?
Det anføres at preoperativ nevrografi er nødvendig for å vurdere en eventuell ny nevrografi postoperativt. Hvor ofte skjer dette i praksis? Av 391 pasienter vi operert for CTS med preoperativ nevrografi i perioden 1/1.210 til 30/6 2011 ble det rekvirert senere nevrografi hos 4. Det er vanskelig å se at dette berettiger rutinemessig preoperativ nevrofysiologi.
I vårt land er det ofte langt til nevrofysiolog, og det er ventetid. Rutinemessig nevrofysiologi bety lange reiser og betydelig delay for mange pasienter. Det er ikke klart at dette er god prioritering av Helsevesenets eller pasientens resurser.
Selvfølgelig, som ved all kirurgi kan ting gå galt også ved operativ behandling av CTS. Fra 2005 til 2010 ble det sendt 92 klager til Norsk Pasientskadeerstatning (NPS) etter operativ behandlig av CTS ( Personlig meddelselse, Mette Willumstad Thomsen, NPS). Til sammen 44 fikk medhold. Årsaken var nerveskader hos 23 og mangelfullt spaltet ligament hos 11. Bare hos 2 var manglende preoperativ nevrofysiologi et moment. I denne perioden ble det operert 1358 pasienter bare ved vår avdeling, og totalantallet operasjoner for hele landet må være høyt.
Hvis det er slik at årelang klinisk og akademisk bestrebelse på å oppnå et godt resultat hos alle som opereres for CTS ikke har ført oss fremover, må vi heller satse på opplæring i klinisk undersøkelse og operativ teknikk, og ikke på overflødige nevrofysiologiske rutineundersøkelser.

Referanser:
1: Todnem K, Sand T. Nevrografi ved karpaltunnelsyndrom. Tidsskr Nor laegeforen 2013; 133: 170-3.
2: Finsen V, Russwurm H. Neurophysiology not required before surgery for typical carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 2001; 26B: 61-4.
3: Bland JDP. Treatment of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2007; 36: 167-71.
4: Zyluk A, Szlosser Z. The results of carpal tunnel release for carpal tunnel syndrome diagnosed on clinical grounds, with or without electrophysiological investigations: a randomized study. J Hand Surg 2013; DOI: 10.1177/1753193412445162

Trondheim den 11.2.2013

Harald Russwurm
Vilh. Finsen
.