Tuberkulosereformen av 1947 fastslo et tydelig offentlig ansvar for tuberkulosebekjempelsen. Dette innebar sanksjoner rettet mot enkeltmennesker, som påbudt vaksinasjon. Allmenn vaksinasjon skulle oppnås gjennom et omfattende opplysningsarbeid som betonte individets plikt. Sykdommens tilbakegang, gryende rettighetstenkning og fagstyrets fall i forvaltningen bidrar til å forklare nedtoningen av vaksinasjonsplikten over tid.
Tuberkulose er i dag et stort globalt helseproblem, og Verdens helseorganisasjon regner med at det er rundt 8,6 millioner smittede og 1,3 millioner døde hvert år. I Norge er tuberkuloseforekomsten lav, det er rundt 300 – 400 registrerte tilfeller årlig. Dette er primært personer født i land med høy forekomst av sykdommen og enkelte eldre (1 ).
Tuberkulosedødeligheten var på sitt høyeste her i landet rundt år 1900. Da var det 31 døde per 10 000 innbyggere, omtrent 7 000 personer av en befolkning på litt over 2,2 millioner. Riktignok var det store regionale forskjeller (2 ). Siden sank dødeligheten, og i 1961 – 65 var den 0,45 per 10 000 innbyggere (3 ). Etter omfattende og bred innsats, både i frivillig og offentlig regi, var sykdommen altså under kontroll. Selv om den aldri ble utryddet i Norge, var den knapt to tiår etter den siste tuberkulosereformen av 1947 ikke lenger noen folkesykdom.
Reformen fastslo et tydelig offentlig ansvar for tuberkulosebekjempelsen. Det innebar omfattende frihetsinnskrenkende sanksjoner rettet mot enkeltmennesker, herunder obligatorisk vaksinasjon. Bruk av tvangsmidler var ikke nytt i det forebyggende helsearbeidet. Blant annet hadde tuberkuloseloven av 1900 og lepralovene av 1873 og1885 åpnet for tvangsinnleggelse, og koppevaksinasjon hadde vært påbudt siden 1810/11. Omfanget av slike tiltak var imidlertid nytt.
Hvordan vaksinasjonspåbudet skulle praktiseres, var imidlertid ikke selvsagt da loven trådte i kraft. Hvilke argumenter og organisering valgte sentrale helsemyndigheter for å oppnå allmenn BCG-vaksinasjon i perioden 1947 – 94? Innebar påbudt vaksine straffereaksjoner, eller var det først og fremst andre sanksjoner og virkemidler som ble valgt?
Med smittevernloven av 1994 ble all vaksinasjon formelt frivillig. Da hadde frivillig vaksinasjon allerede vært normen i flere tiår. På hvilken måte bidro endrede samfunnsforhold i tiden mellom lovreformene til at også praktiseringen av påbudet om vaksinering ble endret? Førte infeksjonssykdommenes nedgang, fremvoksende rettighetstenkning og det medisinske fagstyrets fall til at påbudet ble nedtonet før det juridiske grunnlaget ble endret?
Denne fremstillingen bygger på min masteroppgave i historie og er basert på kildekritisk analyse av materiale fra Helsedirektoratets arkiv i Riksarkivet samt informasjonsmateriell fra Folkehelseinstituttet og Universitetsbiblioteket i Bergen. Gjennom analyse av informasjonsbrosjyrer, retningslinjer og instrukser dannes et bilde av hvordan arbeidet for allmenn BCG-vaksinasjon ble organisert, og ikke minst hvordan organiseringen gradvis ble endret i perioden før smittevernloven erstattet vaksinasjonslovene.
Intensivert tuberkulosekamp etter 1945
De første etterkrigsårene var gjenreisningens tid, og tuberkulosebekjempelsen bør forstås i denne konteksten. I helsedirektør Karl Evangs (1902 – 81, embetsperiode 1938 – 72) visjoner for Etterkrigs-Norge skulle sykdommen bekjempes med midler av hittil uant omfang.
Masseundersøkelser med skjermbildefotografering (fig 1) og tuberkulinprøving (fig 2) kombinert med BCG-vaksinasjon var tiltenkt en sentral rolle, og for Evang var koblingen mellom slike tiltak og gjenreisningen klar da han i 1947 proklamerte: «et samfunns største verdi er dets levende, arbeidende mennesker» (4 ). Sykdommen ble fortsatt oppfattet som en alvorlig trussel mot helse og velstand, og de nye tiltakene skulle gi myndighetene et «mektig middel i kampen mot tuberkulosen» (5 ).
Figur 1 Eksemplets makt: Stortingsmann Konrad Knudsen blir skjermbildefotografert i 1949. Foto: NTB/scanpix
Figur 2 Stortinget var med – her tas det pirquetprøver av representanten W.A. Ingebrigtsen i 1949. Foto: NTB/scanpix
Selv om vaksinen hadde vært tilgjengelig også før krigen, var det først nå det offentlige tok sikte på å oppnå allmenn vaksinering. Blant annet hadde Lübeck-katastrofen i 1930, der 71 vaksinerte barn døde, bidratt til å gi vaksinen en lunken mottakelse (6 ). Likevel ble den gradvis tatt i bruk internasjonalt og i de andre nordiske landene omtrent samtidig som i Norge. Omfanget av påbudsbestemmelsene, særlig påbudt vaksinasjon, synes imidlertid å være spesielt for Norge sammenlignet med nabolandene.
Tre nye tuberkuloselover ble vedtatt i Stortinget 12. desember 1947, og samtlige trådte i kraft året etter. Gjennom lovfesting av det offentlige ansvaret ble tuberkulosearbeidet en del av en velferdsstatlig utvikling hvor sykdom i økende grad ble forstått som et sosialt problem. Hensynet til individet måtte vike.
Reformen innebar blant annet møteplikt til røntgenundersøkelse av lungene, tuberkulinprøving, vaksinasjon og ettersyn av vaksineanslag for hele befolkningen samt møteplikt til miljøundersøkelser rundt konstaterte smitte- og sykdomstilfeller. De lokale helserådene ble i stor grad gitt ansvar for å fatte nødvendige tiltak. Selv om tuberkulosearbeidet etter frigjøringen bygde på tiltak som ble påbegynt under okkupasjonen, ikke minst masseundersøkelsene, ble det nå del av det sosialdemokratiske folkehelseprosjektet, noe som innebar at smittekampen ble kombinert med sosiale tiltak og rehabilitering (7 ).
BCG-vaksinasjonen ble rettet mot to overordnede målgrupper – utsatte personer under 40 – 50 års alder og 14-åringer ved utgangen av folkeskolen. Todelingen kommer til uttrykk gjennom to strukturelle tiltak eller «arenaer» for vaksinasjon: skolehelsetjenesten og de landsomfattende masseundersøkelsene i regi av Statens skjermbildefotografering (fig 3).
Figur 3 Skjermbildefotograferingen startet i 1940. Hele befolkningen skulle undersøkes, og det ble blant annet benyttet spesialinnredede busser og båter for å nå frem til alle. Fra Riksarkivet, Sentralkontoret for statens skjermbildefotografering, Da 20
Tuberkulose var ikke den eneste sykdommen som nå ble søkt bekjempet med lovreformer. I 1954 ble lov om vaksinasjon vedtatt, primært for å påby koppevaksinasjon, men også andre sykdommer ble omfattet av loven.
Reformpolitikken etter 1945, slik den ble drevet frem av teknokrater som Karl Evang, tok i bruk jusen som «legitimeringsvitenskap» i den forstand at juridisk makt ble delegert til andre profesjonsgrupper i forvaltningen (8 ). De nye tuberkulose- og vaksinasjonslovene inneholdt dermed fullmakter som i stor grad delegerte beslutningsmyndigheten til den medisinske ekspertisen. Riktignok skulle de fleste avgjørelsene formelt tas av Sosialdepartementet, men beslutninger om påbud og andre tiltak hvilte i stor grad på medisinsk skjønn slik det ble utøvd av medisinerne i Helsedirektoratet.
Påbud og propaganda
Ved innføringen av de nye tuberkuloselovene ble det tidlig reist spørsmål om hvordan bestemmelsene skulle praktiseres. Først ut var plikten til å møte til skjermbildefotografering, som ble gjort gjeldende fra 1. januar 1948 (9 ). Helsedirektørens prinsipielle holdning til spørsmålet kom på trykk i Meddelelsesbladet for Helsedirektoratet i april, samme måned som de nye ordningene for påbudt tuberkulinprøving og BCG-vaksinasjon trådte i kraft (10 ). Her oppfordret Evang til å stole på befolkningens velvilje:
Straff, f.eks. pengebot, vil kunne skape uvilje og motstand, så framt en slik forholdsregel blir alminnelig anvendt overfor dem som unnlater å møte fram (11 ).
Som alternativ til trusler eller straff la Helsedirektoratet opp til opplysningsarbeid. Først etter gjentatte henvendelser skulle trusler om påtale bli aktuelt. Dette gjaldt imidlertid kun dem som på grunn av yrke, arbeidssted eller andre årsaker kunne utgjøre en smitterisiko samt mistenkte smittetilfeller. Slike saker skulle forelegges Helsedirektoratet. Dermed ble trusler om straff tiltenkt en underordnet rolle i det praktiske arbeidet.
Påbudet ble dermed i første rekke et ledd i myndighetenes overtalelse rettet mot potensielt gjenstridige individer, uten allmenn bruk av straff. Det skulle være et ris bak speilet, en implisitt trussel som skulle sørge for høyere vaksinasjonsdekning enn det som ville være mulig gjennom frivillig oppslutning (12 ).
Opplysningsarbeid ble dermed gitt en avgjørende rolle i iverksettelsen av den landsomfattende BCG-vaksinasjonen som tok til i 1948. Slike pedagogiske tiltak i folkehelsearbeidet innehar i praksis en dobbeltfunksjon – både saklig opplysning og overtalelse – og skillet er gjerne uklart (13 ).
Helsedirektoratet tok umiddelbart initiativ til nasjonale opplysningstiltak, som propagandafilmen Alle i fare . Filmen skulle vises fra høsten 1948, primært i distrikter hvor masseundersøkelser og vaksinasjon skulle gjennomføres (14 ). Videre ble det utarbeidet brosjyrer som skulle brukes i ulike situasjoner knyttet til tuberkulinprøving og vaksinasjon. Brosjyren De er tuberkulinnegativ (15 ) skulle distribueres til personer med negativ tuberkulinprøve som ikke ønsket å la seg vaksinere:
De har ikke ønsket å la dem vaksinere med BCG. De plikter derfor å møte til tuberkulinprøving så ofte som Helsedirektøren eller helserådets ordfører finner det nødvendig (15 ).
Brosjyren viste til møtepliktens lovhjemmel og at ny tuberkulinprøve skulle tas etter 2 – 3 måneder for å utelukke falskt negativ prøve og siden hvert år. For dem som ikke ønsket vaksinen var brosjyren mer enn informativ – ved å vise til den autoritet lovverket, helsedirektøren eller helserådet representerte innebar den samtidig en formaning om å gjøre sin plikt. At vaksinasjonsnekt potensielt kunne være straffbart, ble imidlertid ikke nevnt. Likevel inneholdt brosjyren en implisitt trussel ved at loven ga hjemmel for sanksjoner.
De som valgte å la seg BCG-vaksinere, fikk utdelt en egen brosjyre med oppfordring om å råde alle bekjente til å stille opp til undersøkelser og vaksinasjon. Slike appeller understreket tuberkulosearbeidets sosiale karakter – sykdomsbekjempelsen angikk alle, og den enkelte skulle ta personlig del i opplysningsarbeidet. Å godta vaksinasjon mot tuberkulose skulle begrunnes både ut fra egeninteresse og solidaritet. Betydningen av vaksinen og at alle gjorde sin plikt skulle være klar: «av 100 sykdomstilfelle kunde 80 – 90 vært forebygget ved vaksinasjon med BCG» (16 ).
I tilknytning til vaksinasjon av 14-åringer i folkeskolen ble det utarbeidet et foreldreskriv signert helsedirektøren. Her ble medisinske vurderinger forent med patosfylte appeller til befolkningens smittefrykt. Tuberkulose ble presentert som «den største fare» i ungdomsårene, og antallet smittekilder var «ennå så stort at ingen kan regne med å unngå smitten» (17 ). Ungdom ble ansett som særlig utsatt både for smitte og alvorlig sykdom. Heller ikke her ble det nevnt at unndragelse kunne være straffbart.
Opplysningsarbeidet ble samtidig tilrettelagt gjennom retningslinjer for vaksinatører. I Arbeidsinstruks for BCG-vaksinasjonssøster fra 1951 ble disse instruert til å holde seg rolige og saklige i møte med motforestillinger, og de skulle unngå lengre diskusjoner. De som motsatte seg vaksinasjon av medisinske grunner, skulle henvises til offentlig lege eller diagnosestasjon (18 ). Slik la instruksen opp til en mest mulig problemfri massevaksinasjon. Gjenstridige og motvillige individer skulle sendes videre til lege for nærmere undersøkelse.
Fra aktiv smittekamp til føre var
Nedgangen i tuberkuloseutbredelse fulgte en generell utvikling – infeksjonssykdommene ble sjeldnere eller forsvant og ble erstattet av livsstilssykdommer og kroniske lidelser i statistikkene. Bak denne «epidemiologiske transisjonen» lå en langsom endring i demografiske, økonomiske og sosiale forhold (19 ). Nedgangen førte tuberkulosearbeidet over i en ny fase der smitteoppsporing ble relativt sett mindre viktig, mens attføring og rehabilitering fikk en større rolle.
Omleggingen av arbeidet ga Helsedirektoratets tuberkulosekontor nye oppgaver, og i 1969 ble navnet endret til Kontoret for sosialmedisin (20 ). De landsdekkende masseundersøkelsene ble fra 1976 erstattet av mer selektive undersøkelser, og tuberkulinprøving og vaksinasjon i tilknytning til undersøkelsene ble avsluttet (21 ). Tuberkulinprøving og vaksinasjon ble imidlertid videreført, nå primært rettet mot 14-åringer.
Infeksjonssykdommenes tilbakegang aktualiserte en ny begrunnelse for vaksinasjon – fra å være et middel i en pågående smittekamp skulle det nå opprettholde en gunstig helsetilstand i befolkningen. Dette falt sammen med argumentasjonen som lenge hadde vært knyttet til koppevaksinasjon – nemlig å hindre import av smitte fra andre verdensdeler (22 ).
Infeksjonssykdommenes endrede betydning kom tydelig til uttrykk i Veiledning om vaksinasjon for leger, sykepleiere m.fl. fra 1979 (23 ), hvor den «gunstige epidemiologiske situasjon» ble forklart av bedrede sosiale og økonomiske forhold, hygieniske tiltak og vaksinasjon:
Dersom dette samspillet endres ved at man slutter å vaksinere eller ved endrede samfunnsforhold som følge av ufred eller katastrofe, er det alvorlig fare for tilbakeslag (23 ).
Også BCG-vaksinen ble viet plass i veiledningen fra 1979, og det ble vist til påbudt vaksinasjon for elever, skolepersonale og helsearbeidere. I motsetning til tidligere ble det ikke gitt retningslinjer om hva som skulle gjøres med dem som mente å ha grunner til å avstå. Også i foreldrebrosjyrer ble BCG-vaksinasjon omtalt spesielt. Her ble det oppgitt at vaksinen var «påbudt å gi» til pirquetnegative, uten noen utdypning av hvilken betydning dette kunne ha for personer som ikke ønsket vaksinen (24 ).
Fagstyrets fall og fremvoksende rettighetstenkning
I sosialpolitikken var det en gradvis endring frem mot midten av 1970-årene som blant annet bunnet i en ny rettighetstenkning og med den en forskyvning fra kollektivisme til individualisme (25 ). Denne politiske og mentale endringen fikk konsekvenser også for vaksinasjonsprogrammene. Ved innføring av nye vaksiner ble påbudslinjen valgt vekk.
Som statens overlege for hygiene i perioden 1950 – 72 hadde Fredrik Mellbye (1917 – 99) et overordnet ansvar for programmene. Da en vaksine mot kusma var under utvikling i 1969, mente han at det offentlige «ikke kunne nekte å vaksinere barn hvis foreldre ønsker å få dem beskyttet» (26 ). Vaksinasjon mot kusma skulle forstås som en rettighet for den enkelte.
Rettighetstenkningen fikk samtidig innpass i BCG-programmet. I Helsedirektoratets Veiledning i BCG-vaksinasjon fra 1969 ble det argumentert for at 1947-loven ikke bare omfattet vaksinasjonsplikt, men også individets rett til beskyttelse mot sykdom. Dette ble bekreftet av flere tilfeller der tuberkulosepasienter hadde gått til søksmål fordi påbudt vaksinasjon ikke var blitt gjennomført. De som nektet å la seg vaksinere, kunne imidlertid fortsatt utestenges fra bestemte yrker, skoler, utdanningsinstitusjoner og tilsvarende (27 ). Slike sanksjoner var nedtonet eller fraværende i materialet fra 1979 og senere, og manglende retningslinjer viser at påbudet hadde mistet noe av sin opprinnelig tiltenkte funksjon. En ny strategi for BCG-vaksinasjon hadde nå gjort seg gjeldende, lenge før frivillighetslinjen ble formalisert med smittevernloven fra 1995. Kursendringen kan forklares dels av nedgang i antall smittede og den fremvoksende rettighetstenkningen, men bør også forstås på bakgrunn av det medisinske fagstyrets fall.
Under vaksinasjonslovene fra 1947 og 1954 hadde medisinere i Helsedirektoratet sentralt og helserådene lokalt hatt vide fullmakter til å ta avgjørelser ut fra medisinsk skjønn, på bekostning av den enkelte. Det medisinske fagstyret bygde på ideen om at fagekspertene, det vil si medisinerne, var best skikket til å ta avgjørelser om organiseringen av helsetjenestene. I Evangs embetsperiode som helsedirektør hadde fagstyret fått fullt gjennomslag i den sentrale helseforvaltning, som ble preget av legenes fremskutte plass og overlappingen mellom politikk og administrasjon. «Systemet Evang» kom etter hvert under press og ble gradvis nedbygd, før det omsider ble oppløst i 1970-årene gjennom overføring av makt til folkevalgte organer (28 ).
Med denne strukturelle endringen i retning demokratisering ble muligheten for skjønnsmessig bruk av tvangsmidler redusert. Både infeksjonssykdommenes tilbakegang, en fremvoksende rettighetstenkning og reorganiseringen av den offentlige helseforvaltningen bidrar til å forklare endringene i vaksinasjonsprogrammet mot tuberkulose før det juridiske grunnlaget formelt ble endret i 1995.
